Послеоперационный макулярный отек (ПМО), известный как синдром Ирвина—Гасса, является одной из возможных причин снижения остроты зрения в факохирургии [1, 2]. Развитие ПМО возможно и после других хирургических вмешательств, таких как лазерная капсулотомия, кератопластика, склеропластика и панретинальная лазеркоагуляция сетчатки [3]. Впервые клинические проявления ПМО были описаны в 1953 г. A. Irvine у пациентов с «необъяснимым» снижением остроты зрения, возникшим после неосложненной интракапсулярной экстракции катаракты [4]. Впоследствии J. Gass и A. Norton установили, что причиной снижения остроты зрения после экстракции катаракты являлся характерный макулярный отек с классическим симптомом «цветка» в сочетании с гиперфлюоресценцией и поздним экстравазальным выходом флюоресцеина из сосудов диска зрительного нерва (ДЗН) при флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД) [1].
В дальнейшем существенные изменения претерпели как технические подходы к удалению катаракты, так и методы оценки состояния макулярной зоны сетчатки. В первом случае, во многом из-за необходимости сохранения топографических взаимоотношений стекловидного тела и сетчатки, а также возможности капсулярной фиксации интраокулярных линз, интракапсулярный метод экстракции катаракты был постепенно вытеснен экстракапсулярным. Внедрение же микроинвазивной факохирургии потребовало разработки различных методов энергетического дробления ядра хрусталика (в том числе с помощью фемтосекундного лазера) с последующей аспирацией его вещества (факоэмульсификации). Во втором случае внедрение в клиническую практику оптической когерентной томографии (ОКТ) существенно упростило диагностику и обеспечило возможность выявления «субклинических» проявлений ПМО.
По данным А. Grzybowski и соавт. [5], частота ПМО достаточно вариабельна. Этот факт, возможно, объясняется различиями в методических подходах к решению данной проблемы (техника операции, принципы и сроки диагностических исследований и т. д.). В таблице 
Результаты представленных в таблице исследований позволяют сделать два основных вывода:
1. Внедрение прогрессивных технологий факохирургии (т.е. переход от интракапсулярного к экстракапсулярному методу, а затем к микроинвазивной технике) способствовало снижению ПМО.
2. Выявляемость ПМО повышается при применении специальных методов исследования макулярной зоны сетчатки (ФАГД и ОКТ).
В то же время в других работах [17, 18] не было выявлено разницы в частоте возникновения ПМО после экстракапсулярной экстракции катаракты и стандартной факоэмульсификации. Что же касается гибридной факоэмульсификации (или ультразвуковой факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением), то сравнительно небольшой опыт применения этой методики не позволяет сделать достоверных выводов о ее преимуществах или, наоборот, недостатках в плане возникновения ПМО. При этом необходимость тщательного анализа состояния макулярной зоны сетчатки после гибридной факоэмульсификации диктуется рядом обстоятельств:
1) потенциальной возможностью повышенного выброса простагландинов из радужной оболочки после выполнения фемтолазерного этапа вмешательства;
2) коаксиальной направленностью фемтолазерного излучения в процессе выполнения как капсулорексиса, так и фрагментации ядра;
3) тенденцией к расширению показаний к факохирургии при незрелых и даже начальных катарактах (т.е. при достаточной сохранности прозрачности хрусталика), что в свою очередь может повышать вероятность отрицательного воздействия лазерного излучения на макулярную область.
Результаты исследований влияния гибридной факоэмульсификации на состояние макулярной зоны сетчатки обобщены в опубликованном ранее обзоре литературы [19]. Приведенные в обзоре достаточно неоднородные по принципу исследования данные пока не позволяют сделать четкого вывода о возможной потенциальной опасности или, напротив, безопасности фемтолазерной факохирургии в плане возникновения ПМО. В перспективе основой доказательной базы будущих когортных исследований должна стать их стандартизация с четким обозначением критериев исключения и включения в группы обследования.
Необходимо отметить, что на декларируюмую в различных исследованиях частоту ПМО существенное влияние оказало широкое внедрение в клиническую практику новых методов диагностики, в частности ФАГД и ОКТ. Именно с применением этих методов связано появление термина «субклинический послеоперационный макулярный отек». По данным исследований конца прошлого столетия, он развивался приблизительно в 20% случаев неосложненной факоэмульсификаци или экстракапсулярной экстракции катаракты [13, 20, 21]. В исследовании 2007 г. изменения сетчатки, которые можно трактовать как ПМО после экстракции катаракты, несмотря на превентивную терапию, были выявлены в 30 и 11—41% случаев по данным ФАГД и ОКТ соответственно [22].
К факторам риска развития ПМО относят пожилой возраст, интраоперационные осложнения (разрыв задней капсулы хрусталика с или без потери стекловидного тела), наличие увеита в анамнезе, выявленный ранее эпиретинальный фиброз, окклюзию вен сетчатки, отслойку сетчатки в анамнезе. В случаях осложнения экстракции катаракты разрывом задней капсулы и витрэктомией, тяжелой травмой радужки или витреоретинальной тракцией вероятность клинически значимого отека макулы существенно возрастает [23—25].
К другим факторам, потенциально влияющим на развитие ПМО, относят сопутствующие соматические заболевания, в частности сахарный диабет и гипертоническую болезнь [26, 27].
Основным клиническим проявлением ПМО является снижение остроты зрения в послеоперационном периоде, несмотря на отсутствие других возможных характерных для факохирургии причин (снижение прозрачности сред, рефракционные нарушения). Реже могут иметь место центральная скотома, метаморфопсии, фотофобия. Формирование клинически значимого отека обычно приходится на 2—12-ю неделю после операции, а его пик — на 4—6-ю неделю, хотя в некоторых случаях появление симптомов может быть отсрочено на несколько месяцев или даже лет после операции. Спонтанная резорбция ПМО с последующим улучшением зрения происходит обычно в течение 3—12 мес в 80% случаев [6].
Основными биомикроофтальмоскопическими признаками клинически значимого ПМО является исчезновение (сглаживание) фовеолярной ямки, реже можно увидеть и интраретинальные кистозные полости.
ФАГД является высокоинформативным методом диагностики ПМО, особенно при подозрении на наличие «субклинической» формы отека. На ранней фазе ФАГД наблюдается расширение капилляров и экстравазальный выход флюоресцеина из малых перифовеолярных капилляров. В поздних фазах скопление красителя в наружном плексиформном слое приводит к классическому симптому «цветка». Другим характерным признаком ПМО является поздний экстравазальный выход флюоресцеина и позднее прокрашивание ДЗН [28]. Уменьшение макулярного отека коррелирует с уменьшением прокрашивания ДЗН. В случаях хронического ПМО мелкие кистозные полости сливаются в более крупные фовеолярные кисты, что, с одной стороны, сопровождается дальнейшим снижением остроты зрения, а с другой — существенно ухудшает прогноз заболевания. При этом клинико-ангиографические взаимоотношения отличаются полиморфизмом и не всегда четко коррелируют между собой [29].
В отличие от ФАГД, ОКТ не требует внутривенного введения контрастного вещества и как следствие является более доступным и безопасным методом в плане мониторинга состояния сетчатки. Основным диагностическим критерием наличия ПМО при использовании ОКТ является толщина (а точнее увеличение толщины) сетчатки в центральной и парацентральной зонах макулы. Технические возможности современных приборов для ОКТ позволяют измерять толщину сетчатки с высоким разрешением (до 10 мкм), регистрировать минимальные изменения в толщине сетчатки, которые практически невозможно обнаружить клинически [30]. По данным ряда исследований, снижение остроты зрения в большей степени связано именно с томографически выявляемым увеличением толщины сетчатки, чем с ангиографически определяемым экстравазальным выходом флюоресцеина [31—33]. H-Y. Ching и соавторы оценили возможности ОКТ в качестве метода скрининга ПМО и сделали вывод, что метод незаменим для выявления клинических форм ПМО. Однако возможности ОКТ в выявлении субклинических форм могут быть ограничены естественной вариабельностью толщины сетчатки и возможными погрешностями ее измерения [34]. Повышение точности измерения толщины сетчатки связано с применением так называемой спектральной ОКТ, которая обеспечивает получение изображения с большим разрешением и дает возможность точного картирования толщины сетчатки за счет существенного увеличения частоты сканирования по сравнению с первыми приборами для ОКТ (с 400 до 40 000 А-сканов в 1 с). Другим важным преимуществом спектральной ОКТ является метод регистрации данных, который менее зависим от фиксации взора пациента, что в свою очередь минимизирует артефакты при получении изображения [29].
В целом ФАГД и ОКТ следует рассматривать как дополняющие друг друга методы диагностики ПМО: если ангиография позволяет в какой-то степени выявить патофизиологические процессы формирования отека (что особенно важно в дифференциальной диагностике отечных макулопатий), то томография — иллюстрировать близкий к морфологическому результат этих процессов [30, 31].
На сегодняшний день единой и общепринятой классификации ПМО не существует. В достаточно условной с точки зрения разделения различных форм ПМО классификации A. Loevenshtein [29] предлагается учитывать сроки возникновения отека и особенности течения процесса:
1) острый ПМО — развивается в первые 4 мес после операции;
2) ПМО — развивается спустя 4 мес после операции;
3) хронический ПМО — клинические признаки процесса сохраняются в течение 6 мес и более;
4) рецидивирующий ПМО — клинические признаки процесса появляются вновь после полной резорбции отека.
Как известно, в норме объем и состав экстраклеточного вещества нейросенсорной сетчатки (включая субретинальное пространство) регулируются плотными контактами клеток эндотелия (внутренний гематоретинальный барьер) и контактами клеток пигментного эпителия (наружный гематоретинальный барьер). Исходя из этого, интраретинальная жидкость может накапливаться только там, где существует либо дефект этих барьеров, либо снижение насосной функции ретинального пигментного эпителия [35]. В большинстве случаев макулярный отек является следствием патологически повышенной проницаемости сосудов сетчатки, в частности ложа ретинальных капилляров. Повышение проницаемости сосудов сетчатки и как следствие возниновение макулярного отека могут индуцировать различные биологически активные субстанции: простагландины, лейкотриены, протеинкиназу С, оксид азота и различные цитокины, такие как VEGF, фактор некроза опухоли альфа, инсулиноподобный фактор роста 1 и интерлейкины [36—38].
Фактором, способствующим выходу жидкости из сосудов, является повреждение эндотелия вследствие лейкостаза (адгезии лейкоцитов к стенкам сосудов), катализируемого оксидом азота и другими медиаторами воспаления [38, 39]. Экстравазальный выход жидкости усиливается под воздействием факторов, увеличивающих ток крови по ретинальным сосудам, таких как вазодилатация, повышенное внутрисосудистое давление и увеличение объема кровяного русла [40, 41]. Дисфункция барьера ретинального пигментного эпителия и/или насосного механизма может привести к хронической серозной отслойке нейроэпителия в макуле и вторичному кистозному макулярному отеку.
Определенное значение в формировании ПМО может иметь так называемый тракционный эффект, обусловленный задней гиалоидной отслойкой или эпиретинальной мембраной и приводящий к деформации и утолщению сетчатки в макулярной зоне с формированием кистозных полостей. При этом экстравазальный выход жидкости из капилляров макулы может отсутствовать. Наконец, различные состояния, способствующие экстравазальному выходу жидкости из капилляров ДЗН, также могут привести к накоплению интраретинальной жидкости и макулярному отеку.
Патоморфологическими признаками ПМО являются расширение капилляров сетчатки, скопление серозной жидкости в наружном плексиформном и внутреннем ядерном слоях и появление воспалительных клеток в иридоцилиарном периваскулярном комплексе [42]. Интраретинальное накопление жидкости служит причиной формирования перифовеолярных кист, которые могут сливаться, формируя большие кисты и ламеллярные отверстия. В тяжелых случаях в отек вовлекается большинство слоев сетчатки.
В 1985 г. К. Hruby изложил основные 5 причин развития ПМО [43]:
1. Витреоретинальная тракция.
2. Дислокация стекловидного тела (выпадение, ущемление).
3. Витреоувеальная тракция.
4. Воспаление.
5. Фотоповреждение (световое воздействие от операционного микроскопа).
На сегодняшний день в литературе существуют два принципиальных подхода к пониманию патогенеза послеоперационного отека: теория механического повреждения и теория воспаления.
Теория механического повреждения связывает развитие ПМО с послеоперационными изменениями внутриглазных структур, степень которых существенно возрастает в случае каких-либо интраоперационных осложнений. К таким факторам относят изменения топографии и грыжи стекловидного тела, прямую макулярную тракцию, травмы и ущемления радужки, контакты интраокулярной линзы со структурами иридоцилиарного комплекса [44, 45].
В качестве доказательств теории механического повреждения приводят различные клинические наблюдения [26, 46, 47]:
— даже «неосложненные» интраокулярные хирургические вмешательства могут способствовать возникновению ПМО;
— интраоперационный разрыв задней капсулы повышает риск развития ПМО;
— после вторичной капсулотомии (в том числе с помощью YAG-лазера) по данным ФАГД в ряде случаев выявляются признаки ПМО;
— грыжа стекловидного тела повышает вероятность развития ПМО на 10—20%, а ущемление стекловидного тела в ране пролонгирует существование ПМО и ассоциируется с неудовлетворительным прогнозом;
— ущемление радужки является дополнительным фактором развития ПМО;
— частота возникновения ПМО возрастает после имплантации переднекамерных, предполагающих контакт с радужкой интраокулярных линз.
Сторонники теории воспаления считают, что интра- и послеоперационные механические повреждения имеют не прямое, а опосредованное значение в развитии ПМО, так как инициируют высвобождение арахидоновой кислоты из увеальной ткани с продукцией либо лейкотриенов (липоксигеназный путь), либо простагландинов, простоциклинов, тромбоксанов (циклооксигеназный путь). В ответ на различные стимулы липиды клеточных мембран превращаются в арахидоновую кислоту посредством фермента фосфолипазы А2. Арахидоновая кислота — природная жирная кислота — конвертируется ферментом циклооксигеназой в простаноиды, которые выполняют множество биологических функций. В эксперименте на животных было показано, что активность простаноидов в перицитах капилляров приводит к выраженному ответу со стороны сосудов. Лейкотриены, образующиеся в процессе липооксигеназного пути, в свою очередь вызывают освобождение ферментов лизосом, хемотаксис и активацию лейкоцитов, сокращение гладких мышц (спазм сосудов, с последующей ишемией и выбросом VEGF) [48]. В послеоперационном периоде медиаторы воспаления (простагландины, цитокины и остальные факторы, влияющие на проницаемость сосудов) проникают через гематоретинальный барьер, увеличивают проницаемость перифовеолярных капилляров и приводят к накоплению жидкости в перифовеолярной сетчатке [49]. Такое накопление субретинальной жидкости указывает на повреждение плотных контактов наружного гематоретинального барьера и срыв насосной функции клеток ретинального пигментного эпителия. Нарушение барьеров может быть тесно связано с диабетом, глаукомой и предшествующим увеитом [50].
С точки зрения возможного «участия» в патогенезе ПМО как интра-, так и послеоперационных (связанных, например, с расположением интраокулярной линзы) изменений иридоцилиарного комплекса и передних отделов стекловидного тела целесообразно дополнить комплекс специальных методов (ФАГД, ОКТ) ультразвуковой биомикроскопией, позволяющей не только качественно, но и количественно оценить топографические взаимоотношения структур переднего отрезка глаза [51—55].
Таким образом, при анализе литературы становится очевидным наличие некоторых противоречий в понимании этиопатогенеза ПМО, а также отсутствие систематизированного подхода к диагностике и лечению данной нозологической формы отечной макулопатии, что делает необходимым проведение дальнейших исследований, в том числе с учетом внедрения в клиническую практику новых методов факохирургии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Сакалова Екатерина Денисовна — аспирант
е-mail: katya.sakalova@gmail.com
orcid.org/0000-0002-6194-2777