Инволюционный блефарит: современные подходы к диагностике и лечению

Ожидаемая продолжительность жизни в большинстве развитых стран мира увеличивается. Известно, что с возрастом развиваются инволюционные изменения органа зрения и его придаточного аппарата, в частности век (дерматохалазис, птоз, эктро- и энтропион, хронический блефарит). У пожилых людей снижение количества андрогенов, особенно на 6—7-й декаде жизни, обусловливает возникновение дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) и ассоциированного с ней синдрома сухого глаза (ССГ). Обструктивная форма ДМЖ является одной из ведущих причин ССГ и определяет его развитие в 2/3 случаев [1, 2]. Некоторые исследователи считают причиной развития ДМЖ употребление пожилыми антивозрастной косметики, содержащей ретиноиды. Дополнительным условием для поражения век являются многочисленные соматические заболевания у лиц пожилого возраста и прием соответствующих лекарственных средств, оказывающих негативное воздействие на качественные и количественные характеристики секрета мейбомиевых желез и стабильность слезной пленки. Гиперкератинизация эпителия протоков, дисфункция ацинарного эпителия, уменьшение количества и/или изменение качества секрета мейбомиевых желез являются характерными признаками инволюционной ДМЖ. Следует отметить, что в ряде случаев изменения структуры края век и мейбомиевых желез у пожилых людей могут протекать бессимптомно и выявляются офтальмологом при обследовании пациентов на глаукому или катаракту. Установлено, что в процессе старения в веках происходит уменьшение содержания эластичных волокон с ультраструктурными аномалиями в них, сверхэкспрессия эластинразрушающих ферментов (матриксных металлопротеиназ-2,7,9 (ММР-2, ММР-7, ММР-9). Расширение лимфатических сосудов приводит к развитию вторичного лимфостаза [3—5], что может быть следствием локальной ишемии, воспаления и/или хронической механической травмы. Прогрессирующая потеря тонуса век влияет на состояние глазной поверхности, обусловливая клинические симптомы хронического поражения век. Например, при инволюционном эктро- и энтропионе в 43—49% случаев выявляют хронический блефарит и в 52—72% — ССГ. Одними из предрасполагающих факторов инволюционного хронического блефарита являются атеросклероз краевой артерии века и наличие Demodex speciei (spp.). Выявление демодекоза у пациентов на 6-й декаде жизни отмечено в 84% случаев, на 7-й и старше — в 100% [6].

Нельзя не учитывать при инволюционных изменениях век состояние слезопродукции. Атрофия паренхимы слезных желез ведет к физиологическому уменьшению объема слезопродукции с возрастом. Этот фактор также может стать предпосылкой для развития воспалительного процесса на веках [7]. Высокой степенью информативности обладают методы инфракрасной мейбографии (ИМ) и лазерной сканирующей конфокальной микроскопии (ЛСКМ) при определении состояния мейбомиевых желез. С помощью ИМ выявлена значительная корреляция между числом «выпавших» мейбомиевых желез и возрастом человека. По данным ЛСКМ, в процессе старения происходит уменьшение ацинарной плотности, диаметра ацинуса, развивается гетерогенность стенки ацинуса [8—10].

В настоящее время для диагностики и оценки эффективности лечения хронического блефарита используют данные клинического обследования (анкетирование, компрессионную пробу, определение числа функционирующих мейбомиевых желез (ЧФМЖ), тест Ширмера I, пробу Норна). Современные методы лечения хронического блефарита включают проведение гигиены век, инстилляции слезозаменителей, локальное применение антибактериальных и антисептических средств [11—13]. Однако выраженность субъективной симптоматики при наличии положительной клинической динамики после проведения курса терапии заставляет искать новые методы объективизации эффективности лечения инволюционного блефарита.

Цель работы — определить роль ЛСКМ в диагностике и эффективности терапии инволюционного блефарита.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 32 пациента (64 глаза) с хроническим блефаритом, средний возраст которых составлял 75,21±3,56 года (20 женщин и 12 мужчин). Кроме общепринятого офтальмологического обследования, всем пациентам проводили анкетирование (SPEED, Standard Patient Evaluation of Eye Dryness), тест Ширмера I, пробу Норна, определение ЧФМЖ, компрессионную пробу, ЛСКМ век (HRT III, Heidelberg Retina Tomograph, Rostock Cornea Module, Германия). Лабораторная диагностика включала микробиологическое исследование состояния конъюнктивы (посев с конъюнктивы на флору), выявление Demodex spp. По результатам исследования ЛСКМ пациенты были разделены на 2 группы — атрофическую и обструктивную. Пациентам 1-й группы (13 человек, 26 глаз) назначали обработку краев век салфетками для век «Блефаклин» («Thea», Франция) 3 раза в день и слезозаменитель «Теалоз» («Thea», Франция) 4 раза в день. Пациентам 2-й группы (19 человек, 38 глаз) рекомендовали применение тепловых компрессов 2 раза в день, нанесение геля для век «Теагель» («Thea», Франция) 3 раза в день и инстилляции «Теалоза» 4 раза в день. При наличии Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus использовали инстилляции «Витабакта» («Thea», Франция) 2 раза в день в течение 7 дней. При выявлении Staphylococcus aureus применяли «Азидроп» («Thea», Франция) 2 раза в день в течение 3 дней, далее 1 раз в день — 10 дней и затем обрабатывали края век препаратом в течение 1 мес 2 раза в день. Мониторинг эффективности лечения осуществляли через 2 мес от начала терапии. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Microsoft office Excel 2007, SOFA Statistics 1.4.4. Достоверными считали различия при уровне значимости меньше 0,05.

Результаты и обсуждение

Мейбомиевы железы играют ключевую роль в поддержании гомеостаза глазной поверхности. С возрастом происходит прогрессирующее «выпадение» мейбомиевых желез, сопровождающееся понижением качества их секрета, появлением телеангиоэктазий, развитием блефарита. ЛСКМ относится к современным высокоинформативным инструментальным методам оценки состояния век. Данное исследование позволяет оценить состояние стенок ацинусов, их диаметр, плотность, определить диаметр и степень кератинизации устьев мейбомиевых желез, состояние интерстициального пространства. Результаты, полученные при использовании ЛСКМ в данном исследовании, послужили экспертным признаком при определении формы инволюционного блефарита и тактики последующего лечения.

В 1-ю группу были включены пациенты, у которых выявлены снижение ацинарной плотности, уменьшение диаметра ацинусов, незначительная гетерогенность интерстиция и стенки ацинуса, низкая рефлективность секрета устья мейбомиевой железы, шаровидная форма ацинуса, что позволило расценить изменения как атрофические с минимальными признаками воспаления (рис. 1, а).

Рис. 1. Результаты ЛСКМ век пациентов с инволюционным блефаритом. а — атрофическая форма (низкая плотность ацинусов, уменьшение диаметра и площади ацинуса); б — обструктивная форма (низкая плотность ацинусов, увеличение диаметра и площади ацинуса).

Во 2-ю группу вошли пациенты, у которых мейбомиевы железы характеризовались снижением ацинарной плотности, увеличением диаметра ацинуса, значительной гетерогенностью интерстиция и стенки ацинуса, высокой рефлективностью секрета устья мейбомиевой железы, дольчатой формой ацинуса. Полученные результаты трактовали как обструктивную форму инволюционного блефарита (см. рис. 1, б). Гендерных различий в обеих группах в картине ЛСКМ не обнаружили. Полученные нами данные совпадают с мнением E. Villani и V. Canton, которые также выделяют две формы инволюционного блефарита — атрофическую и обструктивную [14].

Результаты клинико-функционального обследования пациентов обеих групп до лечения представлены в таблице.

Результаты клинико-функционального обследования Примечание* — p<0,05.

При микробиологическом исследовании содержимого конъюнктивальной полости в обеих группах были выделены: Staphylococcus epidermidis (10 пациентов, 9 глаз), Staphylococcus aureus (4 пациента, 7 глаз), Staphylococcus saprophyticus (3 пациента, 2 глаза). Пациентам с обструктивной формой, у которых был выявлен Demodex spp. (5 глаз), схема лечения была дополнена обработкой краев век азитромицином 2 раза в день в течение 1 мес.

Через 2 мес терапии клинико-функциональные, морфологические и лабораторные показатели имели тенденцию к улучшению (см. таблицу). По данным ЛСКМ в обеих группах отмечено повышение ацинарной плотности, снижение рефлективности секрета устья мейбомиевой железы, степени гетерогенности интерстиция и стенки ацинуса (рис. 2, а—ж).

Рис. 2. Результаты ЛСКМ век пациентов с атрофической (вверху) и обструктивной (внизу) формой инволюционного блефарита. а, б, д, е — до лечения (наличие воспалительных клеток в перигландулярной ткани, значительная гетерогенность стенки ацинуса, отек интерстиция, высокая рефлективность секрета устья мейбомиевой железы); в, г, ж, з — после лечения (отсутствие воспалительных клеток в перигландулярной ткани, стенки ацинуса гомогенны, отсутствие секреторной рефлективности устья мейбомиевой железы).

Результаты ЛСКМ сопровождались увеличением ЧФМЖ в обеих группах. При микробиологическом исследовании конъюнктивальной полости патогенной микрофлоры, Demodex spp. выделено не было. Лечение инволюционного блефарита должно быть щадящим и направлено на сохранение функции мейбомиевых желез и восстановление слезной пленки. Очищающие стерильные салфетки для гигиены век «Блефаклин» содержат гиалуроновую кислоту, оказывающую успокаивающее, регенерирующее и увлажняющее действие на кожу; каприлоил глицин и экстракт Iris Florentina, регулирующие выработку секрета мейбомиевых желез; тонизирующий кожу экстракт Centella asiatica, при этом консерванты отсутствуют. Эти факторы препятствуют прогрессированию атрофии и стимулируют секрецию мейбомиевых желез. При обструктивной форме блефарита основным направлением терапии является ликвидация застойных явлений секрета мейбомиевых желез, ведущих к развитию гранулематозного воспалительного процесса. В этом случае оправдано применение тепловых компрессов, размягчающих секрет мейбомиевых желез, с последующим нанесением на кожу век геля. В состав геля для век «Теагель» включен полоксамер, который очищает поврежденную поверхность век, растворяет и удаляет дебрис с корней ресниц и краев век, смягчает и успокаивает раздраженную кожу век. Течение обструктивной формы блефарита часто осложняется наличием демодекозной инвазии, чувствительной к антибиотикам. Однако в этой ситуации, особенно у лиц пожилого возраста, длительное применение антибиотиков может стать отягощающим фактором течения ССГ или послужить его пусковым механизмом. По сравнению с другими антибиотиками, препарат «Азидроп» не только оказывает кумулятивный эффект и пролонгированное воздействие на возбудителя, но и способен стимулировать дифференцировку эпителиальных клеток мейбомиевых желез, повышая количество и качество липидного секрета [15]. Обработка «Азидропом» краев век в течение 1 мес, по данным теста Ширмера и пробы Норна, не оказала отрицательного воздействия на состояние глазной поверхности. Увлажняющие капли без консервантов «Теалоз», которые применяли в обеих группах, содержат трегалозу, выполняющую антиоксидантную функцию и стабилизирующую клеточную мембрану. Выбор капель «Теалоз» был основан на его многокомпонентном действии: улучшении водного обмена, предупреждении липидного окисления клеточных мембран и денатурации белка, обеспечении защиты, регенерации клеток. Оказывая осмопротективный эффект, капли «Теалоз» предотвращают потерю клетками воды, обеспечивая устойчивость клеток к изменению осмолярности — триггерного механизма развития ССГ.

Заключение

Терапия различных форм инволюционного блефарита должна быть постоянной, но с обязательным учетом клинико-морфологической картины, диктующей дифференцированный подход к лечению.

Основываясь на данных ЛСКМ и клинико-функционального обследования, необходимо избирательное применение средств гигиены век. Использование салфеток, гелей для век, слезозаменителей, не имеющих в своем составе агрессивных компонентов, способствует увеличению ЧФМЖ, времени разрыва слезной пленки, объема слезопродукции, что подтверждает эффективность разнонаправленных схем лечения. Простота применения данных лекарственных средств удобна для пожилых пациентов, что позволяет рекомендовать их для лечения различных форм инволюционного блефарита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Кинтюхина Наталия Павловна — аспирант

e-mail: natakint@yandex.ru