Терещенко А.В.

Калужский филиал ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Белый Ю.А.

Калужский филиал МНТК "Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова", Москва

Сидорова Ю.А.

Калужский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. им. Св. Федорова, 5, Калуга, 248007, Российская Федерация

Трифаненкова И.Г.

Калужский филиал ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Терещенкова М.С.

Калужский филиал ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Юдина Ю.А.

Калужский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, ул. им. Св. Федорова, 5, Калуга, 248007, Российская Федерация

Техника витрэк-томии при задней агрессивной ретинопатии недоношенных

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(1): 32-37

Просмотров : 144

Загрузок : 3

Как цитировать

Терещенко А. В., Белый Ю. А., Сидорова Ю. А., Трифаненкова И. Г., Терещенкова М. С., Юдина Ю. А. Техника витрэк-томии при задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Вестник офтальмологии. 2018;134(1):32-37.
Tereshchenko A V, Belyĭ Iu A, Sidorova Yu A, Trifanenkova I G, Tereshchenkova M S, Yudina Yu A. Vitrectomy technique in aggressive posterior retinopathy of prematurity. Vestnik Oftalmologii. 2018;134(1):32-37.
https://doi.org/10.17116/oftalma2018134132-37

Авторы:

Терещенко А.В.

Калужский филиал ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Все авторы (6)

В настоящее время в отечественной практике общепризнанным методом лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных (РН) является проведение лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС). Эффективность лазерного лечения данной формы РН, по данным разных источников, составляет от 40 до 62%, тогда как при классическом течении РН — до 95,8% случаев [1—3].

Следует отметить, что в последние годы наблюдается устойчивая тенденция к выполнению ранних витреальных вмешательств при прогрессировании задней агрессивной РН после ЛКС для предотвращения неблагоприятных исходов заболевания. При этом основными тенденциями ранней витреоретинальной хирургии задней агрессивной РН являются минимизация хирургической травмы и проведение более щадящего вмешательства до развития тяжелых форм отслойки сетчатки (ОС) с вовлечением макулярной зоны и массивного разрастания фиброваскулярной ткани (ФВТ) [4—11].

Кроме того, появляются работы, которые об-основывают целесообразность витрэктомии с эндолазеркоагуляцией сетчатки у пациентов с задней агрессивной РН, когда заведомо очевидно, что ЛКС не приведет к регрессу заболевания.

Однако, несмотря на развитие витреальной хирургии в лечении задней агрессивной РН, следует отметить отсутствие в литературе детального описания хирургической техники ее выполнения.

Цель — разработать метод ранней первичной витрэктомии у детей с задней агрессивной РН.

Материал и методы

Исследование включало 10 недоношенных младенцев (20 глаз) с гестационным сроком 26—30 нед и массой тела при рождении от 680 до 1250 г, которые поступили в Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» впервые на 7—9-й неделе жизни (постконцептуальный возраст 34—39 нед) с тяжелыми проявлениями задней агрессивной Р.Н. Лечение по месту жительства не проводилось.

Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование, которое помимо стандартных методов включало осмотр глазного дна с использованием педиатрической роговичной панфундус-линзы Quad Pediatric Fundus Lens («Volk», США) в условиях максимального медикаментозного мидриаза, цифровую ретиноскопию и флюоресцентную ангиографию (ФАГ) с помощью цифровой ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam-3» со встроенным блоком для проведения ФАГ («Massie Research Laboratories Inc», Dublin, CШA), цифровую морфометрию сосудов глазного дна при помощи оригинальной компьютерной программы ROP-MORPHOMETRY, ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме («Tomey UD-6000», Япония). Все исследования проводили после получения письменного информированного согласия законных представителей пациентов.

У всех младенцев васкуляризация сетчатки прослеживалась в 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна. В заднем полюсе глаза в пределах васкуляризации на фоне бледной ишемизированной сетчатки определялись резко дилатированные, извитые, полнокровные ретинальные сосуды, множественные интра- и преретинальные геморрагии, участки экстраретинальной пролиферации. Аваскулярная сетчатка была отграничена широким проминирующим валом пролиферации в виде разомкнутого «кольца», по форме напоминающего «гребень», протяженность которого составляла от 5 до 11 часовых меридианов. Под валом пролиферации определялась субклиническая экссудативная отслойка сетчатки в 2 и более квадрантах глазного дна, над валом — многочисленные витреоретинальные тракции. При этом разрастание ФВТ не достигало задней поверхности хрусталика и базиса стекловидного тела (СТ). У всех младенцев отмечалась экссудация в СТ различной степени выраженности.

По данным цифровой морфометрии были выявлены выраженные изменения состояния сосудов сетчатки. Диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий — 94,20±4,52 мкм, вен — 157,48±6,91 мкм; периферических сосудов: артерий — 79,4±6,22 мкм, вен — 77,38±4,49 мкм. Коэффициент извитости (КИ) артерий составлял 1,218±0,064. Различия между назальными и темпоральными сосудистыми аркадами отсутствовали.

По данным ультразвукового В-сканирования, в заднем полюсе глаза визуализировались зоны неравномерного утолщения сетчатки протяженностью от 3 часовых меридианов с распространением до средней периферии и высотой проминенции от 1,5 мм, в стекловидном теле — помутнения в виде гипоэхогенной взвеси различной интенсивности, преретинальные мембраны низкой и умеренной акустической плотности с фиксацией к вершине вала пролиферации с наличием зон ОС высотой до 2 мм и протяженностью от 2 до 6 часовых меридианов.

По данным ФАГ отмечалась крайняя степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки с утратой ретинального капиллярного ложа в васкуляризированной сетчатке. На фоне резкой извитости и расширения сосудов сетчатки наблюдались участки неравномерной ампулообразной дилатации. Определялись множественные гиперфлюоресцирующие очажки плоской неоваскуляризации, не видимые на цифровых фотографиях и при непрямой офтальмоскопии. В васкуляризированной сетчатке выявлялись признаки выраженной ишемии и пролиферативной активности с наличием зон ишемии от 1 до 5 диаметров диска зрительного нерва (ДЗН). Вал пролиферации четко разделял васкуляризированную и аваскулярные зоны сетчатки и проминировал в витреальную полость в виде гипер-флюоресцирующего «гребня», состоящего из многослойной «щеткообразной» ретиновитреальной неоваскуляризации с массивным экстравазальным выходом флюоресцеина.

Полученные данные комплексного офтальмологического обследования были сопоставлены с ретроспективными данными ранее пролеченных пациентов с задней агрессивной РН (10 недоношенных младенцев, 20 глаз), которым вначале выполнялась ЛКС (гестационный срок на момент лечения составлял 26—30 нед; постконцептуальный возраст — 34—39 нед). Во всех случаях после ЛКС отмечалось прогрессирование заболевания, что потребовало проведения витрэктомии вторым этапом.

Учитывая, что клинические и морфометрические данные в исследуемой группе были аналогичны ретроспективным, был сделан вывод о нецелесообразности лазерного лечения ввиду его прогнозируемой неэффективности и принято решение о проведении витреоретинальной хирургии, на что было получено добровольное информированное согласие законных представителей пациентов.

Витрэктомию проводили на обоих глазах, интервал между операциями составлял до 6 дней.

Техника операции. Всем младенцам выполнена 3-портовая 25g витрэктомия с помощью прибора Constellation («Alcon», США) с использованием 25+ Short Totalplus Vitrectomy Pak.

Удаляли СТ по направлению к ДЗН. Далее устраняли витреоретинальные тракции, идущие к цилиарному телу и периферии сетчатки, с последующей аспирацией задней гиалоидной мембраны в направлении от ДЗН к зоне вала пролиферации.

Затем удаляли базис СТ от периферии сетчатки к центру, освобождая со всех сторон вал пролиферации от тракционного компонента. Далее выполняли витрэктомию в центральной области (рис. 1)

Рис. 1. Проведение витрэктомии в центральной области глазного дна.
и в области вала, стараясь дифференцировать незрелую ФВТ и максимально удалить ее (рис. 2).
Рис. 2. Проведение витрэктомии в области вала пролиферации.

На следующем этапе в случаях плотной адгезии ФВТ в витреальную полость вводили перфторорганическое соединение (ПФОС) в количестве 1,5—2 мл до уровня приподнятости сетчатки. Затем ФВТ подхватывали пинцетом или витреотомом и аккуратными движениями по кругу отделяли от сетчатки, при этом перемещая ПФОС вдоль вала пролиферации. Во всех случаях ФВТ удаляли в виде единого конгломерата, что напоминало снятие «вуали» с поверхности сетчатки (рис. 3).

Рис. 3. Удаление фиброваскулярной ткани единым конгломератом.
В случае наличия плотной витреоретинальной адгезии, при возможном усилении тракций и высоком риске возникновения ятрогенных разрывов сетчатки манипуляцию прекращали и переходили в другой сегмент. Следует отметить, что ФВТ можно отделять посредством аспирационной техники витреотомом или с использованием бимануальной техники — витреальными пинцетами и ножницами.

После полного удаления ФВТ дополнительно вводили ПФОС за зону вала пролиферациии и выполняли эндолазеркоагуляцию аваскулярной сетчатки (рис. 4)

Рис. 4. Выполнение эндолазеркоагуляции аваскулярной сетчатки.
от вала пролиферации к периферии сетчатки, а затем по ранее существовавшему валу пролиферации и вдоль него в васкуляризированной сетчатке в зонах неоваскуляризации и в случаях кровотечения из новообразованных сосудов. Вдоль вала пролиферации и по валу в участках, где сетчатка прилежала, проводили плотную коагуляцию умеренно высокой интенсивности (до появления коагулятов 3 степени по классификации L’Esperance) с тенденцией к слиянию. В аваскулярной сетчатке выполняли рассеянную коагуляцию умеренной интенсивности, площадь проведения которой зависела от возможности визуализации в ходе операции.

Операцию заканчивали удалением ПФОС и заменой на раствор BSS до состояния легкого гипертонуса. Склеротомические отверстия ушивали, субконъюнктивально вводили гормональные препараты и антибиотики широкого спектра действия. Сроки наблюдения составили до 6 мес.

Результаты

Время проведения витрэктомии составило около 35 мин (25—40 мин). В 1-м случае интраоперационно диагностированы ятрогенные разрывы сетчатки, которые потребовали тампонады витреальной полости ПФОС на 5 дней с последующим его удалением и заменой на газовоздушную смесь.

В раннем послеоперационном периоде в 7 (35%) случаях диагностирован частичный гемофтальм различной степени выраженности, резорбция которого самостоятельно произошла на 4 глазах в срок до 2 нед, а в 3 случаях время резорбции гемофтальма составило до 3 нед.

В раннем послеоперационном периоде (3—7 дней) во всех случаях диагностированы отек сетчатки и ее плоская локальная приподнятость от 2 до 5 часовых меридианов в проекции ранее существовавшего вала пролиферации со скоплением прозрачного субретинального содержимого (по данным офтальмосканирования, высота экссудативной ОС составляла до 1 мм), которая купировалась к 10-м суткам после витрэктомии. У всех младенцев присутствовали интраретинальные геморрагии, гемо-фтальм сохранялся на 7 глазах. На 4 глазах резорбция гемофтальма самостоятельно произошла в срок до 2 нед, в 3 случаях — до 3 нед.

Сосудистая активность процесса снижалась во всех случаях к 7—10-му дню после витрэктомии, однако провести измерение диаметра ретинальных сосудов в эти сроки не удалось вследствие недостаточной прозрачности оптических сред глаза. По данным цифровой ретиноскопии, сетчатка имела бледно-розовый оттенок, ретинальные артерии и вены уменьшились в диаметре, ход сосудов стал более прямым. В аваскулярной зоне сетчатки, в проекции ранее существовавшего вала пролиферации и перед ним определялись множественные лазерные коагуляты светло-серого цвета с умеренным отеком. По данным ФАГ, площадь васкуляризации не изменилась, во всех случаях концевые ретинальные сосуды находились перед ранее существовавшим валом пролиферации, однако зон ишемии в пределах васкуляризированной сетчатки зафиксировано не было.

Переход заболевания в неактивную стадию диагностирован во всех случаях через 1 мес после витр-эктомии. По данным цифровой ретиноскопии, на 20—26-е сутки прослеживались начальные признаки роста сосудов в ранее аваскулярную зону сетчатки, что подтверждалось результатами ФАГ. В ранее аваскулярной зоне сетчатки визуализировались множественные лазерные коагуляты с неоднородной пигментацией. По результатам цифровой морфометрии, диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий — 59,76±2,52 мкм, вен — 104,28±4,85 мкм; периферических сосудов: артерий — 49,03±4,01 мкм, вен — 61,28±2,03 мкм; КИ составлял 1,065±0,011. По данным офтальмосканирования, сетчатка прилежала во всех случаях.

Через 3 мес после хирургического лечения на 5 (25%) глазах визуализировались участки преретинальной фиброзной ткани, на 5 (25%) глазах ход сосудов был нарушен. По данным цифровой морфометрии, диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий — 54,23±2,23 мкм, вен — 91,55±3,61 мкм; периферических сосудов: артерий — 39,15±2,83 мкм, вен — 52,15±3,10 мкм, КИ артерий — 1,054±0,010. По данным ФАГ, в зоне эндолазеркоагуляции продолжался рост сосудов до края 2-й зоны.

Через 6 мес диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий — 42,02±1,51 мкм, вен — 90,13±1,75 мкм; периферических сосудов: артерий — 39,02±0,52 мкм, вен — 51,02±0,23 мкм, КИ — 1,052±0,007. На 15 (75%) глазах сформировался правильный витреомакулярный интерфейс, в 5 (25%) случаях была диагностирована сглаженность фовеолярной ямки за счет уплотнения внутренней пограничной мембраны без признаков отека сетчатки. По данным ФАГ в 3-й зоне определялись узкие зоны аваскулярной сетчатки в верхнем, темпоральном и нижнем сегментах.

В целом по группе исследуемых пациентов на 16 (80%) глазах сетчатка прилегла полностью, на 3 (15%) — частично, в 1 (5%) случае прилегания добиться не удалось.

Обсуждение

В настоящее время в зарубежной офтальмологической практике тактика лечения задней агрессивной РН основана на проведении транспупиллярной ЛКС и/или анти-VEGF-терапии, а при прогрессировании заболевания выполняется витрэктомия [10, 11]. В отечественной офтальмологии даже в случаях задней агрессивной РН на стадии формирования экссудативно-тракционной ОС принято выполнять лазерное лечение, а в случаях дальнейшего развития заболевания — витрэктомию [1—3].

В последние годы появляются единичные публикации о проведении витрэктомии с пилингом задней гиалоидной мембраны при задней агрессивной РН, которые демонстрируют хорошие анатомические и функциональные результаты, что говорит о перспективности развития данного направления [8].

Накопленный нами клинический опыт показывает, что проведение витреальной хирургии после лазерного воздействия на сетчатку сопряжено с целым рядом трудностей. Это увеличивает продолжительность операции и наркозного пособия, повышает риск хирургической травмы и способствует развитию осложнений. Кроме этого, массивная ЛКС является пусковым моментом прогрессирования РН, усиливает экссудацию в СТ, меняет структуру ФВТ с формированием участков плотной адгезии и приводит к увеличению ОС.

В данной работе мы представили метод проведения первичной витреальной хирургии у пациентов с задней агрессивной РН в случаях, когда патологический процесс имеет тяжелое течение и лазерное лечение уже не может привести к его стабилизации и регрессу.

Одним из важных этапов предлагаемого нами метода является удаление ФВТ. При проведении первичной витрэктомии незрелая ФВТ удаляется безопасно и в полном объеме в виде единого конгломерата. В данных клинических ситуациях ФВТ дифференцирована, ее положение, протяженность, степень разрастания и наличие адгезии с сетчаткой хорошо визуализируются, что облегчает задачи хирурга при проведении манипуляций и способствует наиболее полному ее удалению. При этом ФВТ можно максимально удалить от вала пролиферации на всем его протяжении. Однако в некоторых случаях — при наличии участков плотной адгезии ФВТ с сетчаткой, при высоком риске возникновения ятрогенных разрывов и появлении массивных кровотечений — хирургические манипуляции необходимо прекратить и провести дополнительную эндолазеркоагуляцию сетчатки.

Наш опыт показывает, что процесс отделения ФВТ в ходе операции у младенцев, ранее перенесших лазерное лечение, имеет ряд особенностей. ФВТ отличается неодинаковой степенью зрелости на вале пролиферации, что не дает возможности ее четко дифференцировать и полноценно удалить. Кроме того, имеются участки плотной адгезии ФВТ с сетчаткой как в проекции вала пролиферации, так и в васкуляризированной сетчатке, что увеличивает риск возникновения ятрогенных разрывов и ОС.

В зарубежной литературе описаны случаи использования среды ПФОС при проведении витрэктомии у детей с различной патологией. Данный метод показал свою безопасность и эффективность даже при наличии ПФОС в витреальной полости до 2 мес [12].

На наш взгляд, использование среды ПФОС во время проведения витрэктомии у детей с РН облегчает отделение ФВТ с поверхности сетчатки, позволяет визуализировать участки более плотной адгезии и минимизирует риск возникновения ятрогенных разрывов, что снижает вероятность развития ОС, а следовательно, повторного хирургического вмешательства. Кратковременная тампонада ПФОС обоснована и в случаях возникновения ятрогенных разрывов сроком до 5 дней с последующей заменой на раствор BSS или газовоздушную смесь.

Разработанный нами метод дает возможность одномоментно с удалением патологически измененного СТ и ФВТ выполнить эндолазеркоагуляцию сетчатки. При наличии зон неоваскуляризации и при высоком риске возникновения кровотечений в ходе хирургического вмешательства оправдано проведение дозированной эндолазеркоагуляции сетчатки по валу пролиферации в зонах, где сетчатка прилежит, и перед ним с целью снижения геморрагических осложнений в послеоперационном периоде. Для уменьшения зон ишемии и дополнительного формирования участков адгезии сетчатки при переходе заболевания в рубцовую стадию следует проводить рассеянную эндолазеркоагуляцию в аваскулярной зоне сетчатки. В васкуляризированной сетчатке обоснована лишь щадящая отграничительная эндолазеркоагуляция при невозможности полного удаления ФВТ и высокой вероятности ятрогенных осложнений. Проведение массивной эндолазеркоагуляции в васкуляризированной зоне сетчатки, внутри 1-й зоны, нецелесообразно, поскольку может спровоцировать увеличение пролиферации, способствовать появлению зон субретинального фиброза и привести к неправильному формированию витреоретинального интерфейса.

Как показало проведенное нами исследование, первичная витрэктомия у детей с задней агрессивной РН, проведенная в обоснованные сроки и по объективным показаниям, позволяет безопасно выполнить хирургическое вмешательство в полном объеме и добиться регресса заболевания.

Заключение

Предложенный метод первичной витрэктомии позволяет оптимизировать подход к лечению тяжелых форм задней агрессивной РН и является перспективным.

Разработанный подход позволяет за одно вмешательство удалить патологически измененное стекловидное тело с меньшей вероятностью развития осложнений и выполнить дозированную эндолазеркоагуляцию сетчатки. Это снижает кратность анестезиологических пособий недоношенным детям и способствует быстрому переходу заболевания в неактивную стадию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Т., Ю.Б., И.Т., Ю.С.

Сбор и обработка материала: И.Т., Ю.Б., М.Т.

Статистическая обработка: Ю.Б., М.Т.

Написание текста: Ю.Б., Ю.С., Ю.Ю.

Редактирование: А.Т., Ю.Б., Ю.С., И.Т., Ю.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сидорова Юлия Александровна — зав. отд. лазерной хирургии донной патологии глаза

e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail