В настоящее время положительный результат хирургического лечения макулярных разрывов диаметром до 400 мкм достигается в большинстве случаев [1]. Определенную сложность представляет полное закрытие макулярных разрывов диаметром больше 400 мкм.

Для решения проблемы предложено множество техник: механическое сближение краев разрыва пинцетом или канюлей с силиконовым кончиком, большой диаметр удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ), инвертированный лоскут ВПМ, тампонада разрыва тромбоцитарной массой, газом, перфторорганическим соединением (ПФОС) и силиконовым маслом [2, 3].

В хирургическом лечении макулярных разрывов большого диаметра мы применяем специфическую технику анатомической реконструкции фовеолы, суть которой состоит в удалении ВПМ сетчатки без окрашивания, и используем последовательную технику механического сближения краев разрыва в трех средах (жидкости, воздухе и ПФОС) с помощью мягкой силиконовой канюли, когда достигается полное высушивание дна разрыва и производится прямая замена ПФОС на силиконовое масло [4, 5].

Как известно, одной из наиболее частых причин низких визуальных исходов хирургического лечения макулярных разрывов являются атрофические изменения пигментного эпителия и частичная атрофия диска зрительного нерва, вызванные токсическим действием применяемых для контрастирования ВПМ витальных красителей (особенно бриллиантового зеленого), о чем свидетельствуют данные не только биомикроскопического обследования, но и электроретинографии [6, 7].

Можно согласиться с доминирующим среди витреоретинальных хирургов мнением, что применение красителей существенно упрощает механическое удаление полупрозрачной ВПМ, снижая риск ятрогенного повреждения сетчатки и улучшая анатомический результат. Поэтому поиск наименее токсичных красителей является актуальной проблемой [8].

Наименее токсичными признаны красители BBG и Membrane Peel, которые выпускаются фирмами DORC (Голландия) и Geuder (Германия). Однако и они не лишены токсичных свойств (по стандартам DIN EN ISO 10993), на что указывают сами производители (табл. 1)

Сегодня на рынке не существует абсолютно нетоксичных красителей, а их цитотоксический эффект определяется концентрацией того или иного химического агента. Обзор литературы по проблеме использования красителей был представлен в нашей ранней публикации [10].

В результате многолетней практики нам удалось найти 7 способов облегчения визуализации ВПМ в ходе операции (их описание требует отдельной статьи), что позволило уйти от применения красителей в хирургическом лечении макулярных разрывов.

Одним из критериев оценки результатов хирургического лечения макулярных разрывов является восстановление максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ). Этот показатель и был взят за основу исследования.

Цель работы — оценить скорость восстановления МКОЗ и анатомические результаты хирургического закрытия больших макулярных разрывов сетчатки у пациентов, оперированных с применением витальных красителей и без них.

Материалом исследования послужили 160 пациентов (190 глаз) со сквозными макулярными разрывами диаметром от 400 до 900 мкм, которые были прооперированы с декабря 2011 по март 2016 г.

Все пациенты в зависимости от метода удаления ВПМ были разделены на 2 группы: основную (130 глаз), в которой ВПМ удаляли без окрашивания, и контрольную (60 глаз), где для окрашивания ВПМ использовали краситель трипановый голубой. Данные пациентов обеих групп представлены в табл. 2.

Всем пациентам были выполнены визометрия по таблице Сивцева—Головина, оптическая когерентная томография (ОКТ) с помощью томографа третьего поколения Stratus («Carl Zeiss», Германия) и фотоконтроль.

Техника операций. Все операции в обеих группах выполнены с использованием трехпортового доступа к полости стекловидного тела и разового набора инструментов калибра 27G. В обеих группах для освещения витреальной полости использовали желто-зеленый ртутный свет Photon II, обладающий низкой фототоксичностью [4], с одинаковой яркостью светового потока 1000 люкс (не более 2% от мощности), которая была замерена с помощью отечественного люксометра «ТКА-ПКМ».

Вторым этапом в обеих группах проводили субтотальную витрэктомию с использованием аппарата CONSTELLATION Vision System («Alcon», США), отделение и удаление задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) после предварительного контрастирования кеналогом с помощью витреотома ULTRAVIT 25+ и 27+. Следующим этапом выполняли дозированное удаление ВПМ по предложенному нами способу (Авторское свидетельство RU 02409332 «Способ хирургического лечения макулярных разрывов», Байбородов Я.В., Балашевич Л.И., от 20.01.2011) [11].

В основной группе пилинг осуществляли без окрашивания ВПМ с использованием принципов визуализации прозрачных структур. Для захвата ВПМ без применения красителя использовали витреоретинальный концезахватывающий пинцет № 43 («Alcon Grieshaber AG», Швейцария). В контрольной группе ВПМ предварительно окрашивали введением в полость глаза красителя трипанового голубого в концентрации в 2 раза ниже предлагаемой производителем — 0,075%.

Как в контрольной, так и в основной группах применяли специфическую технику полного интраоперационного закрытия разрыва: последовательно сближали края разрыва в трех разных средах: в воде, в воздухе, в ПФОС.

Окончательное интраоперационное закрытие разрыва производили в среде ПФОС: аспирация жидкости из разрыва приводила к полному сближению его краев, затем для исключения повторного расхождения краев разрыва из-за затекания в него внутриглазной жидкости производили прямую замену ПФОС на силиконовое масло, что позволяло удерживать края разрыва сомкнутыми.

У части пациентов (30 глаз) основной группы процесс закрытия макулярного разрыва контроливался с помощью оптического когерентного томографа высокого разрешения RESCAN 700, интегрированного в операционный микроскоп OPMI LUMERA 700 («Carl Zeiss Meditec», Германия).

Силиконовое масло удаляли, как правило, через 1 мес после первой операции.

Закрытием макулярного разрыва мы считали полное сопоставление его краев с отсутствием анатомического дефекта нейроэпителия.

Края больших макулярных разрывов, сближенные интраоперационно, оставались сомкнутыми и на следующий день после операции, что позволило сократить время положения пациента лицом вниз до 2—3 дней (рис. 1).

Острота зрения на следующий день после операции в контрольной и основной группах представлена в табл. 3.

Статистическую зависимость остроты зрения от применяемых оперативных техник на следующий день после операции устанавливали с использованием критерия Кохрана—Мантеля—Гензеля (Cohrane—Mantel—Haenzel) (табл. 4).

Сравнительная оценка функциональных и анатомических показателей обеих групп представлена в табл. 5.

Статистическую зависимость функциональных и анатомических показателей от применяемых оперативных техник через 1 год после операции устанавливали с использованием критерия Кохрана—Мантеля—Гензеля (Cohrane—Mantel—Haenzel) (табл. 6).

Различия считали достоверными при уровне вероятности меньше 0,05. Как следует из табл. 6, все различия в группах являются статистически значимыми. В статистике учитывали также ненулевую корреляцию, общую ассоциацию и среднее отличие между двумя группами.

Обследование пациентов после операции (биомикроофтальмоскопия, фотоконтроль, оптическая когерентная томография (ОКТ)) показало, что атрофия пигментного эпителия чаще встречалась в контрольной группе, в которой проводилось окрашивание ВПМ (рис. 2, 3).

Витрэктомия (190 глаз) провоцировала развитие катаракты у подавляющего большинства пациентов: через 6 мес после хирургии на 160 (84%) глазах развилась катаракта.

В основной группе мы не окрашивали ВПМ и с целью ее визуализации применяли желто-зеленый осветитель. Зеленое излучение осветителя создает эффект, подобный осмотру в бескрасном свете, облегчающем визуализацию ВПМ и слоя нервных волокон.

В обеих группах с целью устранения влияния светового повреждения сетчатки на конечный результат для освещения витреальной полости использовался желто-зеленый ртутный свет от прибора Photon II, обладающий низкой фототоксичностью [4], с очень низкой яркостью светового потока — 1000 люкс (это меньше, чем обычно используют хирурги, как минимум в 3 раза). И сегодня подобная минимальная иллюминация (до 10% мощности) позиционируется за рубежом только в неразрывной связке с применением новой технологи «3D Heads Up» [12].

В применении так называемых «витальных» красителей для удаления ВПМ сегодня уже нет необходимости, поскольку синтез принципов визуализации прозрачных структур и современного уровня техники, включающий в себя зеленый источник света и интраоперационный ОКТ-контроль, способствует точности хирургического действия (рис. 4).

Следует отметить, что края макулярного разрыва сближались у всех пациентов. Интраоперационный ОКТ-контроль позволял получать обратную связь от сетчатки, показывая наличие жидкости, и обеспечивал точность сближения краев макулярного разрыва после его дренирования.

В отличие от тампонирующих непосредственно макулярный разрыв методик, техника полного интраоперационного сближении краев большого макулярного разрыва в трех средах (жидкости, воздухе и ПФОС) с дренированием жидкости из разрыва в среде ПФОС и последующей прямой его заменой на силиконовое масло приводит к значительному увеличению остроты зрения за короткий срок, видимо, вследствие анатомического восстановления фовеолы и создания оптимальной плотности колбочек в фовеолярной зоне (рис. 5)

В отличие от описанной нами технологии, методики тампонирования макулярных разрывов большого диаметра (больше 400 мкм) различными дериватами (лоскуты ВПМ, тромбоциты, кровь и т. д.) без сближения краев макулярного разрыва способствуют их закрытию вследствие образования соединительной ткани в фовеоле.

Применение техники прямой замены ПФОС на силикон после высушивания макулярного разрыва позволяет не использовать для его тампонады фрагменты ВПМ.

Известно, что острота зрения определяется расстоянием между двумя колбочками и, соответственно, чем плотнее нейроэпителий в зоне фовеолы, тем она выше.

1. Использование щадящей техники (удаление ВПМ сетчатки без окрашивания, с применением желто-зеленого света c низкой фототоксичностью в режиме очень низкой яркости светового потока) имеет выраженное преимущество по сравнению с традиционной техникой (включающей окрашивание ВПМ трипановым голубым красителем), заключающееся в очень быстром восстановлении МКОЗ (в течение одних суток) у пациентов с макулярными разрывами диаметром больше 400 мкм.

2. Техника анатомической реконструкции фовеолы вследствие полного сближения краев большого макулярного разрыва в трех средах, дренирования жидкости из разрыва в среде ПФОС и удерживания краев сомкнутыми в конце операции при прямой замене ПФОС на силиконовое масло с контролем за процессом при помощи встроенного в микроскоп оптического когерентного томографа приводит к высоким анатомическим и функциональным результатам.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Я.Б.

Сбор и обработка материала: Я.Б., К.Ж., И.Х.

Статистическая обработка: Я.Б., К.Ж., И.Х.

Написание текста: Я.Б.

Редактирование: Я.Б., К.Ж.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Жоголев Константин Сергеевич — врач-офтальмолог

e-mail: ksjogolev@rambler.ru

orcid.org/0000-0002-4547-4117