Передняя капсулотомия (передний капсулорексис) является важнейшим этапом всех современных методов удаления хрусталика, во многом определяющим дальнейший ход хирургического вмешательства, возможность операционных и послеоперационных осложнений, центрацию и стабильность положения интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке и в конечном итоге функциональный и рефракционный результат операции. Согласно современным хирургическим технологиям, передний капсулорексис должен быть управляемым в плане достижения требуемого размера, непрерывным, правильной геометрической формы и максимально центрированным. Таким образом, главными характеристиками передней капсулотомии, характеризующими ее качество, являются размер, форма и центрация. Оптимальный диаметр капсулотомии, согласно мнению подавляющего большинства исследователей, должен быть на 0,5—1 мм меньше, чем диаметр оптической части имплантируемой ИОЛ [1—5].
Новые технологии факохирургии предполагают применение в ходе классической ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ) катаракты фемтосекундного лазера с длиной волны 1053 нм, «работающего» в ближней инфракрасной части спектра. Разделение биологических тканей под действием данного лазера происходит благодаря образованию мельчайших пузырьков газа, которые затем быстро сливаются между собой, что и приводит к разрушению ткани. Из-за чрезвычайно коротких импульсов на фемтосекундном уровне (1 фс = 1·10–15 с) выделения термической энергии и термического повреждения окружающих тканей практически не происходит. Одним из главных преимуществ его применения в офтальмохирургии является многократное по сравнению с любым хирургическим инструментом повышение точности разделения тканей. Минимальный размер пятна при клиническом применении данного лазера может быть уменьшен до 1,8 мкм [6—8]. Принципиально применение фемтосекундного лазера возможно для выполнения следующих основных этапов ФЭ: формирования роговичных разрезов, выполнения переднего непрерывного капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика.
Основным достоинством применения фемтосекундного лазера является возможность выполнения передней капсулотомии и предварительной фрагментации ядра хрусталика до вскрытия фиброзной оболочки глазного яблока, что позволяет отнести данное вмешательство к категории гибридной хирургии, достаточно широко используемой в настоящее время и в других специальностях. Гибридная Ф.Э. позволяет проводить основные этапы операции, связанные с риском возможных осложнений, до вскрытия передней камеры и таким образом предупредить их [9, 10].
Следует отметить, что впервые в мире лазерная передняя капсулотомия (капсулофакопунктура по терминологии авторов) с помощью рубинового лазера была предложена и выполнена в клинике отечественными офтальмологами М.М. Красновым и В.С. Акопяном в 1976 г. [11].
Представленные в настоящем обзоре данные литературы, касающиеся применения фемтосекундного лазера для выполнения передней капсулотомии, можно условно разделить на две группы: анализ морфологических изменений капсулы хрусталика и оценка клинических особенностей указанной технологии.
Морфологические исследования показали, что край передней капсулотомии, выполненной с помощью фемтосекундного лазера, является не ровным, а имеет вид, в грубом приближении близкий к перфорации почтовой марки [2, 12—16]. При исследовании методом электронной микроскопии край передней капсулы после воздействия фемтосекундным лазером имеет множественные микронеровности (микроразрывы), как следы импульсов лазерного излучения. L. Mastropasqua и соавт. [14] выявили, что неровность (зубчатость) края капсулотомии после воздействия фемтосекундным лазером увеличивается при повышении мощности лазерных импульсов. Лишь в одном исследовании на основе сканирующей электронной микроскопии было выявлено, что после мануального выполнения капсулорексиса «… край капсулы был грубее, отмечены линейные следы, указывающие на частичное расслоение и надрывы края», в то время как после фемтосекундного капсулорексиса «края капсулы … были более ровные и гладкие, без следов надрывов» [17].
Собственное сравнительное исследование предполагало светооптическое и сканирующее электронно-микроскопическое изучение фрагментов передней капсулы хрусталика, полученных во время факоэмульсификации путем мануальной и альтернативной фемтосекундной лазерной капсулотомии в режимах низкой и высокой энергии [18]. Профиль свободного края капсулы при выполнении мануального капсулорексиса оказался более ровным по всему периметру, лишь при большом увеличении можно было различить единичные насечки, небольшие углубления и мелкие «заусеницы» высотой до 4 мкм. После фемтосекундной лазерной капсулотомии уже при малом увеличении можно было видеть ступенеобразный профиль торцевого края капсулы, его расслоения или выемки глубиной до 20 мкм, более выраженные после выполнения капсулорексиса в режиме низкой энергии. В режиме высокой энергии эта поверхность выглядела более сглаженной и «оплавленной». Независимо от методики капсулорексиса вдоль свободного края передней капсулы отмечали выраженную в различной степени зону деэпителизации. После мануальной капсулотомии бесклеточная зона имела ширину, сопоставимую с диаметром одного эпителиоцита (11,9±3,8 мкм), была прерывистой и чередовалась с сохранившими свое положение клетками. Образующийся контур в виде «выступ—впадина» напоминал застежку-молнию и, очевидно, был конгруэнтен профилю пограничных эпителиоцитов на периферической части сохранной передней капсулы. После фемтосекундной лазерной капсулотомии ширина пограничной бесклеточной зоны увеличивалась пропорционально мощности излучения фемтосекундного лазера (с 15,9±3,73 до 35,6±14,8 мкм). В ранее проведенных исследованиях подобные изменения были обозначены как демаркационная линия (хотя корректнее говорить не о линии, а о зоне) шириной около 60 мкм и объяснены фотодеструктивным эффектом фемтосекундного лазера, индуцирующим разрушение и десквамацию клеток. Наличие демаркационной зоны не исключает ее возможное стимулирующее значение для реэпителизации, т. е. пролиферации клеток герминативной (экваториальной) зоны и формирования тем самым фактора риска для потенциального развития вторичной катаракты. Кроме этого, значительное уменьшение средней площади прилежащих к линии капсулорексиса клеток, извитость межклеточных границ, явления кариопикноза и «оплавленности» края капсулы не исключают, что наряду с фотодеструктивным эффектом фемтосекундного лазера имеет место и фототермическое воздействие на переднюю капсулу хрусталика и ее эпителий. Различия в «качестве» края капсулорексиса при применении фемтосекундной и мануальной капсулотомии могут быть обусловлены следующими факторами: 1) снижением точности фокусировки лазерного излучения, обусловленным минимальными торсионными движениями глаза пациента и микроизменениями формы роговицы в результате так называемого докинга; 2) непосредственно механизмом фемтолазерного рассечения тканей, в частности формированием в результате испарения ткани и образования плазмы так называемых кавитационных пузырьков, которые, соединяясь, в итоге индуцируют разрез и демаркационную зону (так называемый фотодеструктивный эффект). Контракция эпителиоцитов в области лазерного воздействия и явления кариопикноза не исключают фототермического влияния фемтосекундного лазерного излучения на клеточные компоненты передней капсулы хрусталика.
Данные о возможном влиянии неровностей края капсулотомии на механические свойства периферической части передней капсулы достаточно разноречивы. В ряде работ отмечено, что край капсулотомии после фемтолазерного воздействия менее прочный по сравнению с таковым при традиционном непрерывном капсулорексисе. Это, по мнению авторов, может приводить к большей частоте радиальных надрывов края капсулотомии [12, 15, 19]. В другом исследовании [20] показано, что механическая прочность края капсулотомии после воздействия фемтосекундным лазером не только не уступает, но даже превосходит таковую после мануального капсулорексиса. Данный факт авторы объясняют неравномерной толщиной передней капсулы в зависимости от ее топографии и, соответственно, правильным выбором зоны воздействия в пределах от 5 до 5,5 мм от центра передней капсулы. При диаметре менее 5 мм капсулотомия оказывается выполненной в зоне меньшей толщины передней капсулы, что негативно отражается на прочности ее края. В экспериментальных исследованиях также была выявлена большая прочность края капсулотомии после воздействия фемтосекундным лазером по сравнению с аналогичным показателем при мануальном капсулорексисе [2, 21].
Согласно данным литературы, использование фемтосекундного лазера при выполнении непрерывного кругового капсулорексиса позволяет сделать его значительно более точным по размеру, форме и расположению по сравнению с мануальной техникой [9, 17, 22—24]. В ряде работ выявлено, что капсулотомия практически идеально круглой формы, с точностью диаметра ±0,25 мм, полностью покрывающая оптику ИОЛ по всей окружности, получена при использовании фемтосекундного лазера в 100% случаев [2, 4, 23]. В то же время при мануальном капсулорексисе такая точность диаметра капсулорексиса получена только в 10% случаев [23].
В педиатрической практике из-за повышенной эластичности передней капсулы хрусталика диаметр образуемого фемтосекундным лазером отверстия не совпадает с окончательным диаметром капсулотомии, в связи с чем разработана специальная регрессионная формула для получения желаемого диаметра капсулотомии [25].
В сочетании с предсказуемостью параметров применение фемтосекундного лазера обеспечивает максимально точную центрацию отверстия в передней капсуле, равномерное ее натяжение и, как следствие, — лучшую центрацию оптики ИОЛ. При этом лазерная система позволяет сделать выбор центрации капсулотомии по зрачку, зрительной оси или передней капсуле хрусталика, что может иметь значение в определенных клинических ситуациях, в частности при сублюксации хрусталика. Наилучшей с точки зрения функционального и, в особенности, рефракционного результата имплантации ИОЛ является максимально точная центрация отверстия в передней капсуле по зрительной оси, что приобретает особо важное значение при имплантации мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ [1—3, 6, 17, 20, 24, 26, 27].
Центрация передней капсулотомии в ходе ее проведения с помощью фемтосекундного лазера происходит по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего сегмента глазного яблока. Оптический когерентный томограф или Шаймпфлюг-система являются обязательной составляющей всех современных фемтолазерных хирургических установок [6, 23, 28]. В случае невозможности получения ОКТ-картины среза хрусталика, что имеет место при зрелой и перезрелой катаракте, и, соответственно, выполнения предварительной лазерной фрагментации его ядра все современные фемтосекундные лазерные хирургические системы обеспечивают выполнение передней капсулотомии. При этом качество ее выполнения, а также параметры капсулотомии (диаметр, идеально круглая форма, центрация) не имеют существенных отличий от таковых при незрелой катаракте. Фемтосекундный лазер позволяет получить идеально круглую капсулотомию с точно контролируемым диаметром даже при перезрелой набухающей катаракте, когда уже при первой пункции передней капсулы мануальным методом может происходить ее неконтролируемый разрыв [29, 30].
По данным специальных методов исследования, применение фемтосекундного лазера обеспечивает достоверно лучшую по сравнению с мануальным капсулорексисом равномерность натяжения капсульного мешка, стабильность положения ИОЛ, точность центрации, уменьшает наклон оптики ИОЛ, что в итоге способствует повышению функционального результата и точности рефракционного результата вмешательства [3, 24, 31—33]. Так, по данным K. Kranitz и соавт. [34], вероятность наклона оптической части ИОЛ после фемтолазерной капсулотомии уменьшается в 2—4 раза, а степень децентрации ИОЛ — в 4 раза по сравнению с таковыми при мануальном капсулорексисе.
Имеются сообщения о повышении предсказуемости рефракционного результата имплантации ИОЛ при проведении хирургического вмешательства с использованием фемтосекундного лазера для передней круговой капсулотомии [31—33]. В сравнительных исследованиях проанализирована возможность ошибок в расчете оптической силы ИОЛ: при прочих равных условиях погрешность расчета в пределах ±0,25 дптр получена в 47% случаев после фемтолазерной капсулотомии и только в 22% случаев после выполнения мануального капсулорексиса [20, 32]. В то же время в работе M. Lawless и соавт. [35] не получено существенных различий в точности рефракционного результата после имплантации мультифокальных ИОЛ при применении фемтосекундного лазера и мануального капсулорексиса. Вопрос возможного влияния фемтолазерной капсулотомии на предсказуемость рефракционного результата имплантации ИОЛ требует дальнейшего изучения, учитывая многофакторность причин отклонения послеоперационной рефракции от запланированной.
Как уже указывалось выше, для адекватной внутрикапсульной фиксации ИОЛ диаметр передней капсулотомии выбирают на 0,5—1 мм меньше диаметра оптической части имплантируемой ИОЛ для профилактики децентрации ИОЛ, отклонения рефракционного результата операции от запланированного, контакта ИОЛ с задней поверхностью радужной оболочки [3, 4, 10]. В сравнительном исследовании A. Szigeti и соавт. [36] показано, что при диаметре фемтолазерной капсулотомии 5,5 мм вероятность наклона и децентрации ИОЛ в послеоперационном периоде существенно меньше, чем при диаметре капсулотомии 6 мм. Неполное (не по всей окружности) покрытие оптической части ИОЛ краем передней капсулотомии отмечено в 11% случаев после фемтолазерной капсулотомии и в 28% случаев после мануального капсулорексиса [34].
Большинство хирургов считают оптимальным полное отделение центральной зоны передней капсулы от ее периферии без сохранения перемычек, которые при их наличии приходится дополнительно отрывать пинцетом. Полное отделение центральной зоны передней капсулы существенно ускоряет ход операции, так как позволяет удалять ее наконечником факоэмульсификатора в ходе ирригации-аспирации передних кортикальных слоев хрусталика без каких-либо дополнительных манипуляций [37, 38].
Для каждого типа лазерной хирургической системы определены энергетические параметры воздействия, которые обеспечивают полное рассечение передней капсулы по всей окружности [6, 28, 39, 40]. Одновременно с рассечением капсулы при проведении фемтолазерной капсулотомии имеет место эффект коагуляции и слипания передних кортикальных слоев и края передней капсулы хрусталика, что может затруднять гидродиссекцию вследствие скоп-ления жидкости в капсульном мешке и существенно усложнять удаление кортикальных масс [15, 38]. Исследования, посвященные изучению этого эффекта, позволили сделать вывод об усилении коагуляции и слипания передней капсулы с передними кортикальными слоями хрусталика при увеличении мощности лазерных импульсов [41]. В связи с этим предложено уменьшать мощность импульсов фемтосекундного лазера при проведении капсулотомии до минимального уровня, обеспечивающего получение полной круговой капсулотомии без перемычек передней капсулы [42].
Возможное влияние фемтосекундного лазерного излучения на регенераторные функции эпителия передней капсулы хрусталика [43] нуждается в подтверждении путем дополнительных специальных исследований.
Данные о потенциальной зависимости разрывов края передней капсулотомии от методики капсулотомии достаточно противоречивы. R. Abell и соавт. [19, 44] отмечают, что разрыв края капсулотомии после применения фемтосекундного лазера происходит чаще, чем при мануальном капсулорексисе. В другом исследовании достоверных различий в частоте данного осложнения не получено [45]. По мнению некоторых хирургов, по мере накопления опыта работы с фемтосекундным лазером и при правильном выборе диаметра капсулотомии с учетом неравномерности толщины передней капсулы в зависимости от ее топографии частота надрывов края капсулотомии уменьшается [20, 46]. Одной из причин возникновения радиальных надрывов края капсулотомии после ее выполнения фемтосекундным лазером, помимо микронеровностей края, могут быть движения глазного яблока, связанные с дыханием пациента, в ходе проведения лазерной капсулотомии [16].
Частота разрывов задней капсулы в сравнительных исследованиях после гибридной ФЭ более чем в 2 раза меньше по сравнению с таковой при традиционном вмешательстве [19]. Общее количество интраоперационных осложнений при использовании фемтосекундного лазера по данным сравнительных исследований уменьшается более чем в 3 раза по сравнению с таковым при мануальной технике ультразвуковой ФЭ, составляя 1,8% при фемтолазерной ФЭ и 5,8% при традиционной технике [47].
Вопрос о степени выраженности послеоперационной воспалительной реакции после применения фемтосекундного лазера в ходе удаления катаракты на сегодняшний день остается недостаточно изученным. Выброс простагландинов, входящих в число основных медиаторов воспаления, в ходе фемтолазерного этапа вмешательства, в частности при передней капсулотомии, может индуцировать воспаление [28, 39, 48]. Тем не менее в специальных исследованиях на основе фотометрического метода показано, что степень воспаления достоверно меньше после применения фемтосекундного лазера для капсулотомии и фрагментации ядра [49, 50].
Выявлена прямая корреляция между мощностью импульсов фемтосекундного лазера при выполнении передней капсулотомии и степенью выраженности воспалительной реакции. При невысокой, но достаточной для полной капсулотомии мощности (7 мкДж) степень выраженности воспаления минимальна и не отличается от таковой при мануальном капсулорексисе. Повышение мощности импульсов до 13 мкДж ведет к существенному увеличение воспалительной реакции [41]. Снижение выброса простагландинов возможно за счет назначения инстилляций нестероидных противовоспалительных препаратов перед операцией, снижения мощности импульсов фемтосекундного лазера при проведении капсулотомии, минимизации интервала между лазерным этапом вмешательства и собственно эмульсификацией хрусталика с имплантацией ИОЛ в диапазоне 10 мин [39, 40].
С целью профилактики нежелательного интра-операционного сужения зрачка и послеоперационной воспалительной реакции капсулотомию с помощью фемтосекундного лазера рекомендуют выполнять на расстоянии не менее 1 мм от зрачкового края радужки [39, 51].
Современные фемтосекундные лазеры позволяют выполнять переднюю капсулотомию в пределах расширенного зрачка. При недостаточном мидриазе предложено применять различные конструкции зрачковых колец для механического расширения зрачка с последующей герметизацией передней камеры и проведением лазерной капсулотомии требуемого диаметра [1, 52—55], что существенно увеличивает продолжительность хирургического вмешательства. При узком ригидном зрачке возможно проведение предварительной лазерной фрагментации ядра, а затем расширение зрачка модифицированными крючками-ретракторами, введенными через лимбальные парацентезы, и выполнение мануального переднего капсулорексиса [56]. В другом техническом варианте при умеренно узком зрачке рекомендуют производить фемтосекундным лазером капсулотомию диаметром 4 мм с последующей ФЭ и имплантацией ИОЛ, а на завершающем этапе операции расширять мануальным методом отверстие в передней капсуле [57].
В заключение следует отметить, что применение фемтосекундных технологий, несмотря на достаточно высокую стоимость оборудования и увеличение общей продолжительности хирургического вмешательства, является, безусловно, важнейшим шагом на пути совершенствования методов хирургии хрусталика.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.