Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) — генерализованное возраст-ассоциированное нарушение структуры экстрацеллюлярного матрикса в интра- и экстраокулярных тканях, в том числе в стенке кровеносных сосудов и внутренних органах [1]. Патологическая аккумуляция аномального фибриллярного материала во всех структурах переднего отдела глаза лежит в основе патогенеза псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ) [2, 3] и часто ассоциирована с ее рефрактерным прогрессирующим течением.

ПЭС характеризуется значительной географической неоднородностью и имеет наибольший удельный вес в ряде стран Северной Европы [4, 5]. Во всем мире в возрастной группе старше 60 лет поражение ПЭС достигает 10—20% [3, 6].

ПЭГ рассматривают как наиболее распространенную причину всей диагностируемой открыто-угольной глаукомы (ОУГ), на ее долю приходится около 25% всех глауком в мировой популяции. Под эгидой экспертного сообщества проводятся многоуровневые стандартизированные популяционные исследования с целью сравнительной оценки распространенности ПЭС и ПЭГ в разных странах и популяциях [4, 7, 8].

Имеются отличия патогенеза ПЭГ от первичной открытоугольной глаукомы, обусловливающие агрессивное течение заболевания с быстрой потерей зрительных функций [6, 9]. ПЭГ отличают выявление на продвинутых стадиях, высокие цифры и значительные суточные колебания внутриглазного давления (ВГД), сниженная устойчивость решетчатой мембраны к повышенному ВГД, а также низкая эффективность медикаментозной терапии с потребностью в ранней гипотензивной хирургии [10, 11]. Использование фиксированных комбинаций (ФК) гипотензивных препаратов повышает эффективность терапии и обеспечивает снижение ВГД на 30—50% от исходного уровня на начальных этапах [11—16].

ФК препаратов биматопрост (синтетический простамид) и тимолол (неселективный бета-блокатор) (Ганфорт, Аллерган) оказывает тройное гипотензивное действие за счет улучшения как увеосклерального, так и трабекулярного оттока, а также уменьшения продукции водянистой влаги [15]. ФК биматопрост/тимолол (ФКБТ) применяют 1 раз в сутки утром или вечером. Средство содержит низкую концентрацию (0,005%) консерванта бензалкония хлорида, оказывая минимальное неблагоприятное воздействие на эпителий роговицы, что повышает приверженность к лечению [12, 16].

Изучение эпидемиологии ПЭС носит ограниченный характер: особенности контингента пациентов (пожилой и преклонный возраст, продвинутые стадии заболевания, сопутствующая соматическая патология) затрудняют их участие в многоцентровых исследованиях. Допустимо вне рамок масштабных клинических испытаний делать выводы об эффективности гипотензивного лечения на основании анализа клинических наблюдений, представленных практикующими врачами.

Цель исследования — изучить частоту ПЭС и ПЭГ у пациентов, впервые обратившихся за офтальмологической помощью и находящихся под наблюдением, а также оценить гипотензивную эффективность ФК биматопрост/тимолол при лечении ПЭГ в течение 4 мес наблюдения.

Проведен трехуровневый эпидемиологический анализ популяции [17], проживающей в Новосибирске и Новосибирской области, по встречаемости ПЭС и ПЭГ (12 838 человек, 25 676 глаз). На первом уровне (ретроспективное популяционное мультицентровое исследование) проведен сбор сведений о заболеваемости ПЭС и ПЭГ в регионе по данным обследований пациентов, добровольно проходивших осмотр у офтальмолога (частота встречаемости ПЭС и ПЭГ в определенной группе пациентов). Обследовано 325 человек (650 глаз), не предъявлявших жалоб, в возрасте от 21 года до 86 лет в рамках проведения ежегодного диспансерного осмотра условно здоровых жителей Новосибирска (рис. 1) и 2200 пациентов (4400 глаз) в возрасте от 26 до 88 лет, впервые обратившихся с различными жалобами в Новосибирский филиал ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Второй уровень — описательный (ретроспективный анализ данных внутри одного центра) — проведен в период с 2011 по 2016 г. Обследовано 6549 пациентов с ПЭС и 3622 пациента с разными видами ОУГ в возрасте от 50 до 86 лет, наблюдавшихся и получавших лечение в Новосибирском филиале ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Третий уровень — аналитический — проспективное контролируемое нерандомизированное исследование «случай—контроль». Для оценки гипотензивной эффективности ФКБТ в течение 4 мес было инициировано лечение находившихся на медикаментозной терапии другими препаратами без достижения целевого ВГД 142 пациентов (284 глаза) с ПЭГ — 39 (30,7%) мужчин и 88 (69,3%) женщин в возрасте 70±11 лет — в 8 муниципальных поликлиниках Новосибирска (см. рис. 1).

Критерии включения в исследование: диагноз ПЭГ, отсутствие ФКБТ в предыдущих схемах лечения, отсутствие местной реакции на применение препарата, приверженность пациентов к лечению. Критерии исключения из исследования: терминальная стадия глаукомы, отсутствие ответа на применение ФКБТ через 1 мес (первый визит). Так, из группы наблюдения были исключены 5 глаз с терминальной стадией глаукомы, 4 человека с высоким уровнем ВГД при продвинутых стадиях (направлены на оперативное лечение), 3 пациента в связи с гиперемией конъюнктивы и дискомфортом в начале лечения (произведена смена терапии), а также 1 больной без снижения ВГД на первом визите.

У всех пациентов получено информированное согласие на обследование и лечение глаукомы. Исследование выполнено в соответствии с положениями Хельсинской декларации по соблюдению прав пациентов и одобрено Локальным этическим комитетом Новосибирского МНТК «Микрохирургия глаза».

Всем пациентам проводили офтальмологическое обследование в течение 4 мес с интервалом в 1 мес: визометрию, измерение ВГД тонометрами NCT 800 («Rodenstock», Германия) и Маклакова, кинетическую периметрию («Carl Zeiss», Германия), гониоскопию, биомикроскопию переднего отрезка и глазного дна.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения Statistica 7.0 («StatSoft», США) и базовых пакетов статистической среды R v3.3.2 (https://www.r-project.org). Проверяли данные на нормальность распределения с использованием тестов Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова. Поскольку большая часть исследуемых параметров не отвечала критериям нормального распределения, для сравнения выборок были использованы непараметрические тесты и критерии. Данные для непрерывных переменных представлены в виде медианы и межквартильного интервала, сравнение независимых выборок с определением значимости отличий проводили с использованием критерия Манна—Уитни (число последовательных сравнений — 2) и непараметрического дисперсионного рангового критерия Краскела—Уоллиса с множественным сравнением медиан (число последовательных сравнений больше 2). Для проверки равенства средних значений в выборках применен критерий Уилкоксона. Статистически достоверными считали различия при уровне значимости, равном или меньше 0,05.

Эпидемиологическое исследование

Знание симптомов ПЭС и заинтересованность врача — необходимые условия при постановке диагноза. Самым ранним клиническим признаком ПЭС является пигментная дисперсия. Распыление пигмента по структурам переднего отдела глаза происходит до появления эксфолиативного материала в доступных осмотру зонах. Степень пигментной дисперсии значительно варьирует у разных пациентов.

Для улучшения диагностики следует делить ПЭС на 2 стадии согласно предложенной T. Jerndal классификации (1992): I стадия — разрушение пигментной каймы зрачкового края радужки и появление единичных гранул пигмента на структурах переднего отрезка при отсутствии эксфолиаций при осмотре с широким зрачком, II стадия — появление первых эксфолиаций в области зрачка [18].

Первый уровень анализа (см. рис. 1). На этом этапе было проведено изучение распространенности ПЭС и ПЭГ в 2 группах населения: селективное — у лиц без жалоб и поисковое — в группе обратившихся с какой-либо офтальмологической патологией.

Среди 325 жителей (650 глаз) Новосибирска и Новосибирской области, условно здоровых и не предъявлявших жалоб, в возрасте от 21 года до 86 лет мужчины — (94 (29,9%), женщина — 231 (71,1%). ПЭС выявлен у 67 человек (129 глаз). Соответственно, частота встречаемости эксфолиативного синдрома в здоровой популяции составила 19,9%. При этом ранние признаки эксфолиативного синдрома (I стадия) выявлены на 67 глазах, выраженные изменения (II стадия) — на 62.

Проведение сравнительного анализа не представлялось возможным: по распространенности ПЭС в Западной Сибири опубликованных работ не найдено, при этом в исследованиях, выполненных в Центральной России, отсутствует подробное описание изучаемой группы.

Среди обследуемых также были выявлены начальная катаракта — у 158 (48,7%) человек и глаукома — у 15 (4,6%), из них ПЭГ — у 11 (3,4%) пациентов (I стадия — у 9, 16 глаз, II стадия — у 2, 4 глаза) и простая ПОУГ I стадии — у 4 человек.

Из 2200 пациентов (4400 глаз) (565 (25,7%) мужчин и 1635 (74,3%) женщин), активно предъявляющих различные жалобы и впервые проходивших обследование, ПЭС при осмотре с широким зрачком выявлен у 528 (24%) человек (1056 глаз). При осмот-ре этих же пациентов с узким зрачком ПЭС был выявлен у 472 (21,5%) человек (943 глаза). Следует отметить, что ПЭС иногда остается незамеченным при осмотре пациента с узким зрачком [19], хотя подтверждающих исследований в последнее время не проводилось. Полученные данные демонстрируют необходимость биомикроскопии в условиях максимального мидриаза.

ПЭС наблюдался в возрастной группе от 26 до 50 лет у 46 (2,1%) человек, от 51 года до 60 лет — у 524 (23,8%), от 61 года до 70 лет — у 772 (35,1%), в группе от 71 года и старше — у 858 (39%) человек, что соответствовало определению ПЭС как возраст-ассоциированного заболевания.

Проявления ПЭС соответствовали I стадии на 682 (64,6%) глазах, II — на 374 (35,4%) глазах. У пациентов с ПЭС в 302 (57,2%) случаях имела место эксфолиативная глаукома, в 76 (14,4%) — катаракта. Наряду с этим выявлены макулодистрофия (52 (2,4%) пациента), гипертоническая (16 (0,7%) пациентов) и диабетическая (8 (0,4%) пациентов) ретинопатия. По данным Н.И. Курышевой и соавт. (2008), в Центральном регионе России при наличии ПЭС глаукома встречалась в 64,4% случаев, что незначительно превышает наши данные [20].

Второй уровень анализа — описательный с проведением обследования пациентов с глазными заболеваниями (см. рис. 1). У 6549 больных с ПЭС (13 098 глаз) при ретроспективном анализе ПЭГ была диагностирована в 3981 (60,8%) случае, в том числе открытоугольная форма — у 3500 (87,9%) пациентов, закрытоугольная (ЗУГ) — у 481 (12,1%).

Стадии глаукомы на момент обращения: преглаукома — 116 (1,6%) глаз, начальная — 922 (12,6%) глаза, развитая — 2520 (34,5%) глаз, далеко зашедшая — 2930 (40,1%) и терминальная — 820 (11,2%) глаз. Преобладание продвинутых стадий — развитой и далеко зашедшей — обусловлено направлением пациентов в высокоспециализированное учреждение на консультацию и оперативное лечение.

В структуре ПОУГ у 2535 (70%) из 3622 пациентов диагностирована ПЭГ, у остальных 1087 (30%) — простая форма (см. рис. 1).

Опубликованы исследования, посвященные изучению частоты ПЭГ среди других видов глаукомы в России: по данным Н.И. Курышевой и соавторов, среди 775 больных с глаукомой доля ПЭГ составила 64,6% (2008), по данным В.М. Малова и соавторов (53 пациента), — 80,2% (2013) с наибольшей встречаемостью ПЭС и ПЭГ у людей старше 70 лет [20, 21].

На третьем уровне, аналитическом, проведено проспективное контролируемое нерандомизированное «случай—контроль» исследование эффективности ФКБТ у 142 пациентов (284 глаза) с ПЭГ (см. рис. 1).

При первичном обследовании пациентов в 62 (22%) глазах отмечалась начальная стадия глаукомы, в 128 (52%) глазах — развитая и в 52 глазах (21,3%) — далеко зашедшая (рис. 2). Группы были сопоставимы по возрастному и гендерному составу, а также по стадиям глаукомы. До назначения ФКБТ пациенты не лечились либо применяли 4 различные схемы медикаментозной терапии, это легло в основу их деления на 5 групп.

В 1-ю группу вошли 15 пациентов (28 глаз) без лечения.

Во 2-й группе (61 человек, 120 глаз) пациенты получали один из препаратов: бета-блокатор, аналог простагландинов (кроме биматопроста), ингибитор карбоангидразы или адреномиметик.

В 3-й группе (61 человек, 71 глаз) больные лечились одной из ФК, кроме ФКБТ: латанопрост/тимолол, травопрост/тимолол, дорзоламид/тимолол, бринзоламид/тимолол или бримонидин/тимолол.

В 4-й группе (14 человек, 28 глаз) пациенты получали свободную комбинацию из 2 монопрепаратов, кроме биматопроста.

В 5-ю группу (17 пациентов, 34 глаза) вошли лица, принимавшие 3 препарата и более (фиксированные и свободные комбинации), кроме биматопроста и ФКБТ.

По исходным показателям группы не отличались по всем признакам, кроме ВГД (табл. 1). По уровню ВГД имелись статистически значимые различия между 1-й и 5-й группой (p=0,013), что связано с наибольшей продолжительностью и тяжестью заболевания у пациентов последней.

Уровень ВГД измеряли в 9 ч утра во время каждого визита. Медиана ВГД в 4-й и 5-й группах превышала 24 мм рт.ст., в 1, 2 и 3-й группах — 23 мм рт.ст. (см. табл. 1), что, учитывая стадию заболевания, не соответствовало рекомендациям Национального руководства по глаукоме (начальная стадия — 21—23 мм рт.ст. (или снижение на 20—25%), развитая стадия — 19—21 мм рт.ст. (или снижение на 30% от исходного), далеко зашедшая стадия — 16 мм рт.ст. и ниже (или снижение на 35—40%) [22].

После смены терапии на ФКБТ степень снижения давления оценивали в процентах от исходного показателя ВГД (визит 0).

На первом визите через 1 мес применения ФКБТ во всех 5 группах наблюдения у большинства пациентов выявлен положительный гипотензивный ответ на лечение: наибольший (20,2%) — в 1-й группе (у 55,6% пациентов). Наименьшим эффект был в 5-й группе — ВГД снизилось у 42,8% пациентов, в среднем составив 9,4% (рис. 3, 4). В остальных группах пациентов наблюдалась тенденция к снижению уровня ВГД (см. рис. 4).

Начиная со второго визита (2 мес применения ФКБТ), отмечалось накопление гипотензивного эффекта во всех группах (см. рис. 4). Значимое снижение уровня ВГД было во 2-й (р<0,001) и 3-й (p<0,001) группах; в 1, 4 и 5-й группах отмечалось увеличение тенденции к снижению ВГД (см. табл. 1, рис. 4). При длительном применении ФКБТ гипотензивный эффект нарастал во всех группах, в том числе у пациентов без выраженного снижения ВГД через 1 мес лечения (см. рис. 4). На третьем визите пациенты продемонстрировали дальнейшее снижение уровня ВГД с достижением наилучших показателей к четвертому (завершающему) визиту (см. рис. 3).

На четвертом визите (через 4 мес применения ФКБТ) в 1-й группе снижение уровня ВГД в среднем составило 28,8% (до медианы в 17 (17:18) мм рт.ст.) у 83,4% пациентов (р<0,001) (см. рис. 4, 5 и табл. 2). Во 2-й группе, начиная со второго визита, ВГД достигло целевого уровня — гипотензивный эффект отмечен у 43,8% обследованных (см. рис. 3, 4). К завершению наблюдения (4 мес) все пациенты этой группы имели компенсированное ВГД (18 (17:19) мм рт.ст.; р<0,001) (см. рис. 4, 5 и табл. 2).

В 3-й группе, несмотря на то что пациенты уже получали ФК и не имели периода отмены препарата при переводе на ФКБТ, отмечено дополнительное снижение уровня ВГД, начиная с первого визита (у 37,9% обследуемых) (см. рис. 3), с сохранением низкого уровня (18 (17:18) мм рт.ст.) к четвертому визиту (р<0,001) (см. рис. 4, табл. 2). В нашем исследовании пациенты не проходили период отмывания, что исключило вероятность искусственного завышения гипотензивного эффекта [23].

Пациенты 4-й группы имели исходно высокое ВГД на гипотензивной терапии двумя препаратами и показали хороший ответ на смену терапии уже к первому визиту (см. табл. 1). У нескольких пациентов конечные цифры ВГД (19 (18:19) мм рт.ст.) превышали целевой уровень, что потребовало назначения максимальной медикаментозной терапии, лазерного или хирургического лечения (см. рис. 4).

Пациенты 5-й группы имели самое высокое исходное ВГД на медикаментозном режиме из трех и более препаратов. Тем не менее на 10 глазах (57,1% пациентов) был хороший ответ на терапию (18 (17:20) мм рт.ст.; р<0,001) (см. табл. 2, рис. 4, 5); трем пациентам этой группы было проведено, а остальным рекомендовано оперативное гипотензивное вмешательство.

Таким образом, к концу 4-го месяца лечения эффективное воздействие препарата наблюдалось во всех группах с различной степенью снижения ВГД (см. рис. 4, 5).

Среди условно здоровых жителей Новосибирска и Новосибирской области частота ПЭС составила 19,9%.

У пациентов, активно предъявляющих различные офтальмологические жалобы и впервые обследованных, данный показатель составил 24%, в том числе ПЭГ — 57,2%.

Ретроспективно установленная частота встречаемости ПЭГ в группе пациентов с ПЭС, наблюдавшихся и получавших лечение, составила 60,8%.

Доля ПЭГ среди других видов открытоугольной формы глаукомы в Новосибирской области составила 70%, значительно превышая данные по европейским регионам России.

Использование ФКБТ в 5 группах пациентов с ПЭГ через 1 мес привело к снижению ВГД у большинства пациентов. После 2-го месяца применения ФКБТ гипотензивный эффект был статистически значимым в 1-й (пациенты, не получавшие лечения), 2-й (монотерапия) и 3-й (другая ФК) группах с увеличением мощности гипотензивного эффекта к концу исследования. В 4-й (свободная комбинация) и 5-й (3 и более препаратов) группах в начале лечения отмечалась лишь тенденция к снижению ВГД, и достоверное отличие от исходного было получено к 4-му месяцу применения препарата.

Большинство пациентов (97,6%) исследуемой группы показали хорошую переносимость ФКБТ.

Таким образом, применение фиксированной комбинации биматопрост/тимолол у пациентов с эксфолиативной глаукомой является эффективным средством снижения ВГД при всех стадиях заболевания, в том числе у пациентов, находящихся на лечении другими препаратами и фиксированными комбинациями, и обеспечивает дополнительное снижение ВГД в рефрактерных случаях.

Выражаем глубокую признательность за сотрудничество врачам-офтальмологам муниципальных поликлиник Новосибирска А.Г. Малышевой, Е.Г. Ивченко, С.И. Будариной, Я.А. Гаан, М.А. Сидоровой, Н.В. Гурской, О.А. Германовой, Я.С. Сафроновой и Е.С. Кадниковой.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.К., В.Д., В.Ч., Е.Е.

Сбор и обработка материала: О.К., Е.П.

Статистическая обработка: Е.П.

Написание текста: О.К., Е.П., А.Л., С.А.

Редактирование: О.К., Е.П., А.Л., С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.