Первые экспериментальные исследования, посвященные оценке биомеханических свойств передней капсулы хрусталика, имели фундаментальную, а не прикладную (в контексте капсулотомии как важного элемента факохирургии) направленность.

Так, в серии экспериментальных исследований, проведенных R. Fisher и соавт. [1—3], были изучены константы эластичности «elastic constants» по терминологии авторов) капсулы хрусталика человека и экспериментальных животных. Образцы капсул подвергали растяжению, воздействуя физиологическим солевым раствором; при этом непрерывно фиксировали значения нагрузки и давления, а в качестве биомеханической модели сравнения при проведении испытаний была выбрана аналогичная по толщине капсулы хрусталика вулканизированная резина. Значения модуля Юнга^​1​᠎ капсулы хрусталика и резиновой мембраны существенно отличались: у резиновой мембраны при удлинении наблюдали снижение этого показателя. Деформация (удлинение)^​2​᠎ капсулы хрусталика перед разрывом составила 25%, а у резиновой мембраны — на несколько порядков выше (750%). Значительной разницы в константах капсулы хрусталика парных кадаверных глаз человека, полученных на 2-й и 9-й дни после смерти донора, выявлено не было (в первые 2 дня после смерти получить материал для исследования не представлялось возможным). Возрастные изменения капсулы хрусталика человека проявляются уменьшением модуля Юнга, при этом диапазон максимального напряжения^​3​᠎ перед разрывом капсул составляет 2,3±0,7 Н/мм^​2​᠎. Средние значения модуля Юнга передней капсулы хрусталика крыс при низких значениях напряжения и в момент разрыва составили 0,56±0,38 и 11,3±1,9 Н/мм^​2​᠎, а аналогичные показатели у кошек в возрасте от 1 года до 2 лет — 0,82±0,29 и 7,74±, 38 Н/мм^​2​᠎ соответственно.

На основании проведенных исследований авторами был сделан вывод, что переднюю капсулу хрусталика следует рассматривать как многослойную пластинку, состоящую из коллагеновых закрученных макромолекул, образующих суперспирали, которые растягиваются под воздействием нагрузки.

S. Krag и соавт. [4] проанализировали возрастную зависимость биомеханических характеристик передней капсулы хрусталика человека: 67 образцов были получены в среднем спустя 45±17 ч после смерти доноров (27 женщин и 40 мужчин в возрасте от 7 мес до 98 лет). Стандартные тестовые образцы из передней капсулы выкраивали с помощью эксимерного лазера, измеряли их толщину и растягивали до разрыва с непрерывной записью значений нагрузки и растяжения. Выявлено, что толщина капсулы с возрастом постепенно увеличивается (до 75 лет ежегодно на 1,2%), после чего происходит ее незначительное утончение. Ежегодное возрастное снижение таких биомеханических показателей, как предельное удлинение, предельное напряжение и модуль Юнга, составило 0,5% (в диапазоне 108—40%), 1% (в диапазоне 17,5—1,5 Н/мм^​2​᠎) и 0,9% (в диапазоне 44,8—4,4 Н/мм^​2​᠎) соответственно.

В другой работе [5] были проведены сравнительные исследования биомеханических показателей десцеметовой мембраны и передней капсулы хрусталика кадаверных коровьих, свиных, крысиных и человеческих глаз. В процессе испытаний образцы закрепляли в специальных металлических пластинах с отверстиями в центральной зоне и осуществляли растяжение с помощью шприцевого насоса с микропроцессорным контролем. В образцах животных десцеметова мембрана оказалась менее деформируемой, чем капсула хрусталика, а в образцах человека — механические свойства этих структур оказались схожими.

R. Pedrigi и соавт. [6] на основе наблюдения за процессом растяжения промаркированной капсулы хрусталика с помощью двухмерной видеосистемы проанализировали механические свойства образцов, полученных в кадаверных глазах здоровых доноров и больных сахарным диабетом. Капсула оказалась анизотропна в периферических участках и «жестче» в циркулярном направлении (по сравнению с меридиональным). При этом диабетические капсулы были значительно жестче.

Другое направление в исследовании биомеханических свойств капсулы хрусталика носит прикладной характер и обусловлено клинической значимостью формирования отверстия в центральной зоне передней капсулы в факохирургии. В микроинвазивной факохирургии передняя капсулотомия (передний непрерывный капсулорексис)^​4​᠎ является одним из основополагающих технических элементов, от корректного выполнения которого во многом зависит адекватное проведение фрагментации ядра, аспирации хрусталиковых масс и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). С точки зрения адаптированности капсулорексиса к последующим внутрикапсульным манипуляциям важным показателем является биомеханическая устойчивость края капсулы.

Попытки совершенствования технологии капсулотомии в факохирургии связаны с минимизацией человеческого фактора и переходом от традиционного мануального удаления капсулы к капсулорексису с помощью энергетического воздействия. Это обстоятельство в свою очередь послужило основанием для сравнительных исследований биомеханических свойств передней капсулы хрусталика ex vivo (т.е. на энуклеированных кадаверных глазах человека и экспериментальных животных) после использования различных методов ее иссечения.

В 90-е годы прошлого столетия определенные надежды с повышением качества переднего капсулорексиса (не оправдавшиеся впоследствии) связывали с методом биполярной радиочастотной эндодиатермии [7, 8]. S. Krag и соавт. [9] провели сравнительное исследование механических свойств края капсулотомического отверстия после мануального и диатермического капсулорексиса на материале 12 пар человеческих и 20 пар — свиных кадаверных глаз. Каждый из методов капсулотомии диаметром 4 мм применяли на парных глазах, после чего переднюю капсулу вырезали вдоль экватора и край капсулотомического отверстия растягивали при помощи испытательной машины с постоянной скоростью (9 мм/мин). Силу и удлинение (процентное увеличение от исходного уровня) графически фиксировали. С помощью графиков нагрузка — удлинение определяли эластичность образцов (процентное удлинение в момент разрыва), нагрузку, необходимую для разрыва края капсулы, и ригидность края (последние два показателя — в мН). Механические свойства края капсулы человека после диатермической капсулотомии оказались существенно хуже, чем при применении мануального капсулорексиса: в среднем эластичность была ниже в 1,8 раза, нагрузка, необходимая для разрыва, — в 5,2, а ригидность — в 2,8 раза. Однако более важными для трактовки последующих исследований, приведенных в данном обзоре, являются результаты, полученные при испытании образцов свиных глаз. В этой группе зависимость механических свойств края капсулы от метода капсулотомии была не столь однородной и менее выраженной: изменений эластичности отмечено не было, а средние показатели нагрузки и ригидности после диатермической капсулотомии были ниже всего в 1,7 и 1,8 раза соответственно по сравнению с аналогичными показателями при использовании мануального метода. При обсуждении авторы исследования совершенно обоснованно выделили две основные причины вариабельности полученных результатов: существенное различие толщины передней капсулы человека и свиньи (20—30 и 50—70 мкм соответственно) и сопутствующий диатермии тепловой эффект, индуцирующий денатурацию коллагена и, как следствие, нарушение нормальной структуры края капсулы.

На сегодняшний день в клинической практике наряду с традиционным (мануальным) способом формирования переднего капсулорексиса все большее распространение получает метод фемтолазерной капсулотомии. Технология мануального капсулорексиса базируется на известных в хирургии приемах — рассечении и разрыве ткани. Разделение биологических тканей под действием фемтосекундного лазера, работающего в ближней инфракрасной части спектра, происходит благодаря образованию мельчайших пузырьков газа, которые затем сливаются между собой, приводя к разрушению ткани. Чрезвычайно короткие импульсы на фемтосекундном уровне (1 фс = 1·10^–15 с) минимизируют выделение термической энергии. Основным достоинством применения фемтосекундного лазера является возможность выполнения передней капсулотомии до вскрытия фиброзной оболочки глазного яблока, что позволяет отнести данное вмешательство к категории так называемой гибридной хирургии, достаточно широко используемой в настоящее время и в других специальностях.

В серии морфологических исследований [10—16] были выявлены основные различия в структурных изменениях края капсулы после мануального и фемтосекундного капсулорексиса. Край передней капсулы после фемтосекундной капсулотомии не ровный, а имеет вид, в грубом приближении близкий к перфорации почтовой марки. При исследовании методом электронной микроскопии край передней капсулы после воздействия фемтосекундного лазера имеет множественные микронеровности (микроразрывы) как следы импульсов лазерного излучения. Степень выраженности микроразрывов увеличивается при повышении мощности лазерных импульсов. Профиль свободного края капсулы при мануальном капсулорексисе выглядит более ровным по всему периметру, и лишь при большом увеличении можно различить единичные насечки, небольшие углубления и мелкие заусеницы высотой до 4 мкм. Независимо от метода капсулорексиса вдоль свободного края передней капсулы имеет место выраженная в различной степени зона деэпителизации. После мануальной капсулотомии бесклеточная зона имеет ширину, сопоставимую с диаметром всего одного эпителиоцита. После фемтосекундной лазерной капсулотомии ширина пограничной бесклеточной зоны увеличивается пропорционально мощности излучения фемтосекундного лазера. Выявленные изменения не исключают, что наряду с фотодеструктивным эффектом фемтосекундного лазера имеет место и фототермическое воздействие на переднюю капсулу хрусталика и ее эпителий. С практической точки зрения указанные морфологические изменения диктуют необходимость изучения биомеханической «устойчивости» края капсулы после различных методов капсулорексиса.

В серии исследований для решения указанной задачи в качестве экспериментальной модели авторы использовали капсулу хрусталика свиных глаз. Необходимо еще раз отметить, что при потенциальном переносе экспериментальных данных в клиническую практику следует учитывать различие капсулы хрусталика свиньи и человека: первая приблизительно в 4 раза толще и существенно эластичнее, а ее модуль Юнга колеблется в диапазоне 10,0—31,5 Н/мм^​2​᠎ (у человека, по приведенным выше данным R. Fisher, — 0,7—2,3 Н/мм^​2​᠎) [17]. Это обстоятельство не позволяет рассматривать эту экспериментальную модель в качестве адекватной основы для сравнения различных методов капсулотомии в клинической факохирургии. В известной степени минимизация влияния этих различий на результаты биомеханических исследований решается за счет использования молодых (в возрасте 6—12 мес) экспериментальных животных.

N. Friedman и соавт. [18] на свежеэнуклеированных свиных глазах имитировали ультразвуковую факоэмульсификацию после мануального и фемтосекундного капсулорексиса (13 и 33 глаза соответственно). Диаметр мануального капсулорексиса был равен 5 мм, а фемтолазерного — 4,6 мм (при мощности импульса от 3 до 10 нДж, расстояние между импульсами и рядами составляло 5 и 10 мкм соответственно). После удаления роговицы и радужки капсулярный мешок заполняли желатином и с помощью штифтов (ретракторов), погруженных в капсулярное отверстие, растягивали края капсулорексиса со скоростью 0,25 мм/с, регистрируя силу, необходимую для разрыва капсулы, с помощью пьезоэлектрических динамометров. Согласно полученным данным, край капсулы после фемтосекундного воздействия оказался достоверно прочнее (в ряде случаев почти в 2 раза), чем при мануальной технике.

В другом аналогичном исследовании [19] после мануального и фемтосекундного капсулорексиса (по 5 свиных глаз в каждой группе) микроножницами удаляли переднюю капсулу, которую погружали в гиалуроновую кислоту и с помощью двух ретракторов (подвижного и фиксированного) растягивали края капсулотомического отверстия. Подвижный ретрактор перемещался со скоростью 36 мм/с, силу, необходимую для разрыва, измеряли с помощью специального устройства силы тяги «Alluris GmbH & Co. KG». Средние значения силы, регистрируемой при разрыве, и коэффициента растяжения после лазерной капсулотомии оказались на 35 и 16% больше, чем после мануального удаления, что позволило авторам сделать вывод о большей механической прочности фемтосекундного капсулорексиса. Нельзя исключить, что на результаты, полученные в двух приведенных выше работах, повлияло применение желатина и гиалуроновой кислоты в процессе проведения механических испытаний. «Смачивание» края капсулы такими вязкими субстанциями может в какой-то степени увеличивать его механическую прочность. Отмеченные выше по данным морфологических исследований микронеровности края капсулы после фемтосекундной капсулотомии увеличивает общую площадь поверхности края капсулы по сравнению с мануальным капсулорексисом, что в большей степени может влиять на результаты механических испытаний.

Результаты противоположного характера получили G. Sandor и соавт. [20], которые провели сравнительное исследование механических свойств передней капсулы хрусталика на 80 свежеэнуклеированных свиных глазах (на 50 глазах при мануальном капсулорексисе, на 30 — при фемтолазерном). После удаления центральной части диаметром 5,0 мм по экватору выкраивали кольцевидные образцы передней капсулы. Испытания проводили на универсальной разрывной машине (Zwick Z005; «Zwick GmbH&Co», Германия) с помощью двух помещенных в отверстие капсулотомии металлических штифтов, один из которых оставался неподвижным, а другой перемещался со скоростью 10 мм/мин до момента разрыва. Средняя сила, регистрируемая при разрыве, оказалась достоверно выше после мануального капсулорексиса (155 мН против 119 мН), при этом увеличение среднего коэффициента растяжения в этих случаях было менее выраженным (150% против 148%). При нагрузке менее 71 мН разрывов капсулы не отмечено ни в одной из групп, а при нагрузке в диапазоне до 91 мН в 9% случаев после мануальной капсулотомии отмечены разрывы края капсулы. Последнее обстоятельство, по мнению авторов, могло быть обусловлено не визуализируемыми даже при обычной световой микроскопии изолированными микронеровностями («an isolated minor irregularity» по терминологии авторов) края капсулы — согласно данным W. Young и R. Budynas [21], механическая прочность таких единичных микронадрывов ниже, чем нескольких, расположенных рядом.

В своей следующей работе G. Sandor и соавт. [22] провели оценку механических свойств передней капсулы хрусталика после фемтосекундной капсулотомии в зависимости от мощности лазерных импульсов. Фемтосекундную лазерную капсулотомию выполняли в трех группах (по 25 свиных глаз в каждой) при разных режимах мощности — 2, 5 и 10 нДж (условно низкая, средняя и высокая энергетические группы соответственно) и использовали выше описанную методику механических испытаний [19]. Края капсулотомических отверстий, сформированные в режиме высокой энергии, оказались статистически достоверно менее механически устойчивыми, чем при применении низкой и средней энергии лазерного излучения: средняя сила, регистрируемая при разрыве, составила 108, 119 и 118 мН соответственно. Аналогичная зависимость получена и для коэффициента растяжения (144, 148 и 148% соответственно). Выявленные различия авторы объясняют существенным повышением фототермического и фотодеструктивного эффектов при увеличении мощности лазерного излучения выше 5 нДж.

Основная задача работы M. Packer и соавт. [23] заключалась в выявлении возможной зависимости механических свойств передней капсулы от диаметра капсулорексиса. Основанием для проведения этого исследования стали результаты измерения толщины передней капсулы хрусталика человека, согласно которым этот показатель увеличивается с возрастом (от 11 до 15 мкм) и в направлении от центра к периферии (от 13,5 до 16 мкм), оставаясь при этом наименьшим в зоне экватора (около 7 мкм) [4, 23, 24]. Исходя из этого, при выборе параметров потенциально наиболее механически устойчивого капсулорексиса гипотетически оптимальной можно считать зону передней капсулы диаметром от 4,9 до 5,5 мм. Исследование было проведено на 49 свежеэнуклеированных свиных глазах, которые были разделены на 2 группы: в 1-й (14 глаз) выполняли мануальный, а во 2-й (35 глаз) — фемтолазерный капсулорексис. Материал 2-й группы был в свою очередь распределен на 4 подгруппы в зависимости от диаметра капсулотомии и параметров лазерного излучения (см. таблицу).

В процессе испытаний два пластиковых ретрактора диаметром 2 мм помещали в капсулотомическое отверстие (судя по описанию метода, не удаляя вещество хрусталика). Один из ретракторов оставался неподвижным, а другой перемещался со скоростью 62 мкм/с с помощью шагового двигателя (850G Actuator), растягивая таким образом край капсулы. Для измерения силы разрыва использовали датчик нагрузки (Acculab-VIC 123). Средняя сила, регистрируемая при разрыве капсулы после мануального капсулорексиса (119,1 мН), оказалась существенно меньше, чем при фемтолазерной капсулотомии в подгруппах 1, 2 и 3 (173,7, 186,1 и 194,1 мН соответственно), но больше, чем в подгруппе 4 (95,6 мН). Аналогичные результаты были получены и для величины удлинения образцов до момента разрыва (4,7, 7,2, 7,9, 7,9 и 5,3 мм соответственно). Основные выводы, сделанные авторами данного исследования:

1. Усилие на разрыв и растяжимость капсульного края зависят от первоначального диаметра фемтолазерной капсулотомии и не связаны с методом нанесения импульсов.

2. При диаметре капсулотомии, равном или превышающем 5 мм, эластичность и растяжимость края капсулы после фемтолазерной капсулотомии выше, чем после мануального капсулорексиса диаметром 5 мм.

3. Увеличение диаметра фемтолазерной капсулотомии с 4 до 5—5,5 мм существенно улучшает механические свойства края капсулы.

В заключение совершенно справедливо отмечена невозможность полноценного переноса полученных данных в клиническую практику, учитывая анатомические различия передней капсулы хрусталика человека и свиньи. При этом данная экспериментальная модель сравнима с капсулой хрусталика человека в первые годы жизни [26]. Кроме того, не совсем понятно, почему при проведении исследования не было предусмотрено выявление возможной зависимости механических свойств края капсулы от диаметра мануального капсулорексиса, — даже принимая во внимание возможные технические сложности точного дозирования диаметра, можно было запланировать выполнение капсулорексиса условно малого и большого размеров (например, 4 и 5,5 мм).

В серии исследований [16, 27, 28] в качестве модели для оценки биомеханических свойств капсулы хрусталика авторы использовали кадаверные (т.е. полученные ех vivo) глаза человека.

В работе R. Pedrigi и соавт. [27] были проведены испытания 23 образцов, полученных из 17 глаз доноров приблизительно одного возраста (12 образцов — из артифакичных, 11 — из факичных глаз). После удаления роговицы и радужки с помощью специального инструмента из передней капсулы хрусталика пытались выкроить два смежных кольцевидных образца: условно центральный и периферический шириной 1,5 и 1 мм соответственно. В артифакичных глазах внутренний диаметр центрального кольца совпадал с границей ранее выполненного капсулорексиса, а в факичных — приблизительно был равен 4,5 мм. Несоответствие общего количества образцов потенциально возможному (23 vs 34) объясняется техническими сложностями их выкраивания. В процессе одноосных механических испытаний одновременно оценивали нагрузку и растяжение капсулы. В результате было выявлено значительное (практически в 4 раза) увеличение жесткости («dramatic increase in stiffness» по терминологии авторов) центральных (т.е. соответствующих краю капсулорексиса) образцов, полученных в артифакичных глазах, по сравнению с аналогичным показателем условно нормальных (факичных) глаз. В периферических образцах эта разница в жесткости была несущественной и статистически недостоверной. Выявленное увеличение жесткости объясняется послеоперационными изменениями передней капсулы в зоне капсулорексиса. Биомикроскопически эти изменения проявляются уплотнением и в ряде случаев контракцией края капсулы, а иммуногистохимически — увеличением уровня фибронектина, а также коллагена I, III, V и VI типов [28].

L. Werner и соавт. [29] ex vivo проанализировали механическую устойчивость края передней капсулы к разрыву только после мануального кругового капсулорексиса на 23 изолированных глазах человека (среднее время забора с момента смерти донора составило 69,04±22,72 ч, а средний возраст доноров — 60,26±17,73 года). В каждом глазу последовательно удаляли роговицу, радужку, выполняли круговой непрерывный капсулорексис диаметром 5—5,5 мм, а затем гидроэкспрессию ядра и аспирацию хрусталиковых масс. В освобожденную таким образом хрусталиковую сумку помещали два металлических полукруглых (с радиусом 4,4 мм) ретрактора. После полного иссечения зонулярного аппарата хрусталика капсулярную сумку вместе с ретракторами извлекали и помещали в испытательную машину — ретракторы перемещались в противоположные стороны со скоростью 7 мм/мин до момента разрыва. Средняя сила, потребовавшаяся для разрыва края капсулорексиса, составила 390 мН, а растяжение — 5,85 мм. При регрессионном анализе выявлена сильная отрицательная связь между возрастом донора и силой, регистрируемой при разрыве, в то время как зависимости уровня растяжения от возраста донора отмечено не было.

V. Thompson и соавт. [30] сравнили прочность края передней капсулы хрусталика человека после применения различных методов капсулотомии: мануальной, фемтолазерной и автоматизированной импульсной («precision pulse capsulotomy»). Суть последнего метода в исследовании подробно не описана, а ссылка на единственную работу позволяет сделать вывод о доклинической фазе его разработки. Материалом для исследования послужили 44 глаза 22 доноров, распределенные по 3 группам (8, 8 и 6 пар глаз в каждой). В 1-й группе на парных глазах выполняли фемтолазерную и импульсную, во 2-й — мануальную и импульсную, а в 3-й — мануальную и фемтолазерную капсулотомию диаметром 5—5,5 мм. Роговицу и радужку удаляли до мануальной и импульсной капсулотомии и после — фемтолазерной. Капсульный мешок после освобождения от ядра и хрусталиковых масс заполняли вискоэластиком, а затем иссекали фрагменты склеры и увеального тракта в меридианах 3 и 9 часов для беспрепятственного перемещения двух помещенных в капсульный мешок ретракторов испытательной машины («Minosis Inc», США). Ретракторы передвигались в противоположном направлении со скоростью 25 мм/мин, а силу сопротивления края капсулы измеряли 4 раза в 1 с до момента разрыва. Сила сопротивления после импульсной капсулотомии превосходила аналогичный показатель после применения мануального и фемтолазерного методов соответственно в среднем в 4,1 и 3,1 раза. Существенной разницы в прочности края капсулы в последних двух случаях не выявлено. При обсуждении результатов авторы выделяют два фактора, которые могли повлиять на результаты исследования:

1. Возрастную вариабельность толщины капсулы (в описании материала возраст доноров обозначен как «не менее 50 лет»).

2. «Заворачивание» капсулы кверху после импульсной капсулотомии, в результате чего в процессе испытаний отсутствовал прямой контакт ретракторов с краем капсулы.

В исследовании R. Lua и соавт. [16] проведена оценка стабильности края капсулы хрусталика человека ex vivo после мануальной и фемтосекундной капсулотомии (34 и 18 образцов соответственно, изъятых у доноров в возрасте от 58 до 87 лет). Стабильность края капсулы оценивали не прямыми биомеханическими испытаниями, а с помощью атомно-силовой микроскопии. На основе метода конечных элементов, базирующегося на 3D-модели атомно-силовых изображений, было выявлено, что непрерывный круговой капсулорексис обеспечивает большую устойчивость края капсулы к механическим напряжениям и, соответственно, меньшую склонность к радиальным разрывам по сравнению с фемтосекундной капсулотомией. Компьютерное 3D-моделирование показало, что после мануальной капсулотомии нагрузка распределяется равномерно вдоль всего ровного края капсулы, в то время как в «зазубренном» после фемтолазерного воздействия крае имеют место фокусы высокой нагрузки, что делает капсулу более склонной к разрывам.

Сравнительный анализ представленных в данном обзоре исследований, на наш взгляд, позволяет сделать следующие основные выводы.

1. Использование в качестве экспериментальных моделей для оценки биомеханических характеристик образцов передней капсулы хрусталика человека и свиньи, полученных ex vivo, не исключает возможного влияния на результаты исследований как постмортальных изменений, так и анатомических особенностей капсулы животных.

2. Вариабельность полученных к настоящему времени абсолютных показателей, характеризующих устойчивость передней капсулы к разрыву (сила разрыва, эластичность, удлинение), может быть обусловлена рядом факторов: выбором экспериментальной модели, технологией капсулотомии и получения образцов, особенностями механических испытаний. Исходя из этого, при сравнении механической устойчивости края капсулы после применения различных методов капсулотомии целесообразно использовать относительные показатели, полученные в рамках конкретного исследования.

3. Учитывая разнородность полученных в различных работах результатов, вопрос сравнительной оценки механической устойчивости капсулы хрусталика человека после мануальной и фемтолазерной капсулотомии нуждается в дальнейшем изучении в условиях, максимально приближенных к исследованиям in vivo. Предлагаемое авторами данного обзора направление предполагает использование для оценки биомеханической устойчивости передней капсулы не края капсульного мешка (как практически во всех представленных в обзоре исследованиях), а центрального фрагмента передней капсулы человека, полученного в процессе микроинвазивной факохирургии. Теоретические предпосылки применения именно такого подхода базируются на естественной конгруэнтности центрального и периферического краев капсулотомии. Результаты этих исследований будут представлены в одном из ближайших выпусков журнала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.