Склеральное пломбирование, pars plana витрэктомия (ППВ) или пневматическая ретинопексия считаются тремя наиболее распространенными хирургическими методами лечения больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки (РОС) [1, 2]. Несмотря на совершенствование хирургических техник, частота прилегания сетчатки после хирургических вмешательств повысилась незначительно с 1979 г. [3]. Кроме того, до настоящего времени существуют разногласия по поводу превосходства одного метода над другим или применения комбинированных хирургических вмешательств. Морфологическая характеристика РОС, состояние хрусталика или предпочтения хирурга способствуют выбору того или иного хирургического метода [4]. Как известно, наиболее частой причиной неуспешной хирургической операции РОС является развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Патофизиология ПВР сложная, и в настоящее время в отечественной и зарубежной литературе описано несколько моделей патогенеза ПВР. Значительный интерес представляют два основных направления: модель с акцентом на роли воспалительных клеток и модель с акцентом на роли факторов роста и цитокинов, вступающих в контакт с клетками пигментного эпителия сетчатки [5]. Многочисленные исследования выявили некоторые характеристики пациентов, ассоциирующиеся с развитием послеоперационной ПВР, такие как РОС в 3 и более квадрантах, разрывы сетчатки более 1 часа, предоперационная ПВР, кровоизлияние в стекловидное тело, афакия/артифакия [6, 7]. Таким образом, до сих пор существует необходимость в улучшении хирургической техники при РОС. Недавние исследования, основанные на данных оптической когерентной томографии (ОКТ) у пациентов с ПВР и РОС, показали, что удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) возможно применять при осложненных отслойках сетчатки. Удаление ВПМ макулярной области — нестандартный подход к ПВР-связанным отслойкам и недостаточно хорошо отображен в литературе [8]. Теоретически удаление ВПМ снижает натяжение сетчатки в заднем полюсе. Удаление этого эластичного слоя приводит к механическому расслаблению поверхностных сил натяжения. Удаление ВПМ также позволяет удалять ПВР-эпиретинальные мембраны (ЭРМ), особенно при их заднем расположении. Кроме того, это снижет вероятность возникновения ПВР-задних эпиретинальных мембран и последующих повторных отслоек сетчатки, тем самым улучшая макулярные зрительные функции.

Однако нами предложено удаление ВПМ макулярной области при первичной хирургии РОС не только у больных с ПВР при первичном обращении, но и у всех больных с высоким риском развития ПВР с целью снижения рецидивов РОС, профилактики развития ЭРМ и уменьшения количества повторных операций.

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности удаления ВПМ макулярной области при 23-gauge ППВ у больных с РОС с высоким риском развития ПВР.

В 2011—2014 гг. в Национальном центре офтальмологии им. акад. Зарифы Алиевой было набрано 227 пациентов (231 глаз): в 42 глазах удалили ВПМ (1-я группа) и в 189 глазах не удаляли ВПМ (2-я группа) при 23-gauge ППВ с или без циркляжа. Миопия высокой степени наблюдалась в 17 (40,5%) глазах в 1-й группе и 81 (42,9%) глазу — во 2-й. Средний период наблюдения составил 14,37±10,76 мес (от 3 до 68 мес). Одномоментная хирургия катаракты на 1-й операции была проведена в 3 глазах в 1-й группе и в 23 глазах во 2-й группе (p=0,431). Силиконовое масло удаляли во всех глазах, в среднем спустя 3,5 мес в 1-й группе (в диапазоне 2—11, IQR=2,5) и спустя 5 мес — во 2-й (в диапазоне 0,5—36,0, IQR=3,88) (U=1,8250, z=2,4, p=0,015, r=0,2).

Данное исследование проспективное, в котором участников, включенных в него, случайным образом разделили на 1-ю и 2-ю группы. В исследование включены пациенты с диагнозом первичной РОС без макулярного разрыва с высоким риском развития ПВР, которым провели витрэктомию с/без удаления ВПМ макулярной области в указанный период времени. Минимальный срок наблюдения составил до 3 мес, возраст — старше 16 лет. Пациенты с высоким риском развития ПВР были включены в исследование, если наблюдались РОС в 3 и более квадрантах, разрывы сетчатки более 1 часа, предоперационная ПВР, кровоизлияние в стекловидное тело, афакия/артифакия. Нижние разрывы располагались между 4-м и 8-м часом.

Остроту зрения по десятичной системе переводили на логарифм минимального угла разрешения (LogMAR — logarithm of minimum angle of resolution), предложенный F. Ferris с соавторами. При этом за остроту зрения 0,01 или счет пальцев на 50 см принимали (–)2 LogMAR, а при остроте зрения 0,001 или движении руки (–)3 LogMAR. Исследовали пациентов на наличие ЭРМ при первичном обращении при помощи ОКТ (OCT; Stratus OCT; «Carl Zeiss Meditec») в случаях прилежащей макулы или при невысокой ее отслойке. Если ОКТ невозможно было провести до операции, то хирург исследовал на наличие ЭРМ до и после инъекции перфлюорокарбоновой жидкости. При повторных ОКТ также изучали структурно-анатомические нарушения.

Техника операции. Операцию производили под общей или локальной анестезией с применением 23-gauge 3-портовой трансконъюнктивальной бесшовной витрэктомии с или без дополнительного склеропластического метода с использованием бесконтактной широкоугольной визуальной системы (wide-angle viewing system) с инвертором изображения (BIOM; «Oculus», Германия). Accurus-систему для ППВ c пневматическим витреотомом и ксеноновым источником света («Alcon Laboratories, Inc.», США) применяли при всех операциях. Через микроканюли в витреальную полость вводили инструменты. Перфтороуглеродные жидкости применяли почти во всех операциях для стабилизации сетчатки («Alcon», DORC). Для окрашивания ВПМ использовали красители, такие как Membrane Blue Dual и ILM Blue (DORC) (рис. 1, а). При удалении ВПМ использовали Eckardt End Gripping пинцет (DORC) (см. рис. 1, б), в некоторых случаях применяли бимануальную технику, особенно при буллезных отслойках сетчатки, когда с помощью второго инструмента (backflush-инструмент или второй пинцет) манипулировали сетчаткой с целью более удобного и атравматического удаления ВПМ. В качестве эндотампонады в зависимости от предпочтения хирурга использовали газы (C3F8-perfluoropropane и SF6-sulfur hexafluoride) и силиконовое масло («Alcon», DORC).

Статистическая обработка данных выполнена с применением версии IBM SPSS 20 («SPSS Inc.», США) программного обеспечения. Тесты Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова применяли для изучения нормальности переменных. Переменные не были нормально распределены, поэтому непараметрический тест Манна—Уитни U-test использовали для сравнения количественных переменных. Для анализа качественных переменных применяли критерий χ² и тест Фишера. Кроме того, для выявления факторов риска развития ЭРМ и/ или рецидива РОС в послеоперационном периоде применяли мультивариантный анализ и одномерные анализы. Данные считали статистически достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

Высокий риск развития ПВР отмечался во всех глазах. Больные (глаза) по факторам риска развития ПВР были подразделены на следующие подгруппы: 3 и более квадранта развития РОС в 176 глазах, большие разрывы в 63 глазах, кровоизлияние в стекловидное тело в 15 глазах, ПВР в 51 глазу, артифакия в 29 глазах, афакия в 10 глазах (рис. 2, а, б). На момент диагноза РОС обе группы не различались показателями возраста, остроты зрения, количеством разрывов, расположением квадрантов РОС и т. д. (см. таблицу).

При мультивариантном тесте, применяя Pillai’s Trace-тест, обнаружили положительное влияние факторов риска развития ПВР на первичный анатомический исход операции: V=0,07, F (7,221) =2,35, p=0,025. Однако при применении одномерного анализа (univariate analysis) ANOVA была выявлена положительная корреляция между первичным анатомическим исходом операции и такими факторами риска, как 3 и более квадрантов отслойки сетчатки (F (1,227) =3,97, p=0,047), предоперационная ПВР (F (1,227) =6,86, p=0,009), кровоизлияние в стекловидное тело (F (1,227) =3,99, p=0,047). Кроме того, при мультивариантном тесте, применяя Pillai’s Trace-тест, обнаружили отсутствие влияния факторов риска развития ПВР на окончательный анатомический исход операции: V=0,06, F (7,222) =2,04, p=0,052.

Первичный анатомический успех операции отмечался в 1-й группе в 85,4% случаев, во 2-й — в 67,2% (χ² (1)=5,342, p=0,021, odds ratio =0,35). Окончательный анатомический успех наблюдался в 1-й группе в 95,2% случаев, во 2-й — в 89,4% (χ² (1) =1,351, p=0,245, odds ratio =2,34). Первичный анатомический успех среди больных с миопией высокой степени отмечался в 1-й группе в 88,2% случаев, во 2-й — в 70,4%, а среди больных без миопии высокой степени (т.е. миопов средней и слабой степени, гиперметропов и эмметропов) наблюдался в 1-й группе в 80% случаев, во 2-й — в 64,8% (χ² (1) =0,906, p=0,384). Окончательный анатомический успех среди больных с миопией высокой степени зафиксирован в 1-й группе в 100% случаев, во 2-й — в 87,7%, однако среди больных без миопии высокой степени наблюдался в 1-й группе в 92% случаев, во 2-й — в 90,7% (χ² (1) =0,091, p=0,762).

ЭРМ не возникла ни в одном случае после операции (100%) в 1-й группе, и даже в случаях возникновения (особенно в нижней части сетчатки) ПВР или ЭРМ их рост останавливался в области нижней сосудистой аркады. Во 2-й группе ЭРМ отмечена в 19% случаев (36 глаз), из этих пациентов в 33,3% случаев провели удаление ЭРМ и ВПМ. При этом при миопии высокой степени ЭРМ возникла во 2-й группе в 5,82% случаев (11 глаз), из этих пациентов в 36,4% наблюдений (4 глаза) удалили ЭРМ и ВПМ. При мультивариантном тесте, применяя Pillai’s Trace-тест, мы обнаружили отсутствие влияния единичных факторов риска развития ПВР на развитие ЭРМ (V=0,042, F (7,222) =1,39, p=0,210). Однако при применении одномерного исследования (UniAnova) определялась положительная корреляция для образования ЭРМ при наличии у пациентов больших разрывов и предоперационной ПВР (p=0,019); кроме того, корреляция наблюдалась при наличии больших разрывов, предоперационной ПВР и артифакии (p=0,05).

Предоперационная острота зрения в 1-й группе составляла 2,29±0,85 LogMAR, во 2-й — 2,39±0,76 (p=0,485). Окончательная острота зрения в 1-й группе была 1,2±0,5 LogMAR, во 2-й — 1,34±0,82 (p=0,297). В обеих группах наблюдалось улучшение остроты зрения (p<0,001) (рис. 3, 4).

В 1-й группе в случае удаления ВПМ в 50% наблюдений (21 глаз) пациенты обрели способность читать, во 2-й группе данная способность отмечена в 45,4% случаев (84 глаза) (p=0,611). После реопераций в 1-й группе (6 пациентов) способность читать обрели 3 человека (50% случаев), а во 2-й группе (59 пациентов) — 17 человек (28,8%).

Для всех типов РОС характерно, что приблизительно 40% пациентов не обретают способности читать, 10—40% больных требуется более одной хирургической процедуры, у 5% — будут наблюдаться постоянные анатомические и функциональные нарушения [3, 9]. В нашем исследовании после удаления ВПМ в 1-й группе способность читать обрели 50% пациентов, во 2-й — 45,4%. Острота зрения вдаль в 1-й группе была лучше, чем во 2-й (1,2±0,5 и 1,34±0,82 LogMAR соответственно). Одной из причин снижения зрения после витреоретинальных операций являются ЭРМ, которые также могут возникать после лазерных фотокоагуляций, криоретинопексии и других вмешательств. ЭРМ могут возникать в 15% случаев после успешных витреоретинальных операций, осложненных ПВР. В другом исследовании возникновение ЭРМ обнаружили у 20,5% пациентов с осложненной отслойкой сетчатки после витрэктомии с силиконовой эндотампонадой. ЭРМ, которые образуются после витреоретинальных операций и ограничивают их функциональные исходы, обычно требуют дополнительных хирургических вмешательств, таких как повторные витрэктомии с удалением ЭРМ и ВПМ [10].

Хирургические вмешательства при легкой/средней сложности РОС хорошо изучены. Однако мало изучены сравнительные хирургические исходы при РОС с высоким риском развития ПВР. В нашем исследовании факторами риска развития ПВР являлись: РОС в 3 и более квадрантах, разрывы сетчатки более 1 часа, предоперационная ПВР, кровоизлияние в стекловидное тело, афакия/артифакия. Наше исследование показало, что удаление ВПМ при 23-gauge трансконъюнктивальной витрэктомии приводит к улучшению первичного анатомического успеха операции в 85,4% случаев, а также к полному отсутствию возникновения ЭРМ макулярной области. Улучшение окончательного анатомического результата также наблюдалось в 1-й группе, однако эта разница статистически незначима. Поскольку миопия высокой степени составляет большой процент среди пациентов 1-й и 2-й групп (40,5 и 42,9% соответственно), мы рассмотрели в отдельности больных с миопией высокой степени. При этом наше исследование показало улучшение первичного и окончательного анатомического успеха операции при удалении ВПМ, однако эта разница статистически незначима и не представляет особый интерес.

ВПМ считается значительным источником ригидности сетчатки, особенно при заболеваниях ее заднего полюса. При этом вызывающим минимальное разрушение видом диссекции сетчатки является удаление ВПМ, которое часто и успешно применяется для освобождения натяжения сетчатки при различных заболеваниях ее заднего полюса.

Так, удаление ВПМ описывалось при многих заболеваниях сетчатки (макулярном разрыве, при стафиломных отслойках заднего полюса сетчатки, отслойке сетчатки, связанной с макулярным разрывом, миопической тракционной макулопатии) и при хирургии ЭРМ [11, 12]. В настоящее время удаление ВПМ часто применяют при резистентном к интравитреальным инъекциям и лазерному лечению диабетическом макулярном отеке. При этом считается, что данная процедура оказывает механический эффект. Удаление ВПМ заднего полюса считается нестандартным подходом при отслойках, связанных с ПВР, и не очень хорошо представлено в литературе. Логическим обоснованием его использования могут быть результаты других исследований, хорошо изучивших данную проблему. Теоретически удаление ВПМ снижает натяжение сетчатки в заднем полюсе. Удаление этого эластичного слоя вызывает механическое расслабление поверхностных сил натяжения. Все это приводит к увеличению пластичности сетчатки и созданию центрального «слабого места» (soft spot), которое способствует более лучшему расслаблению прилежащих областей сетчатки [8]. Удаление ВПМ также позволяет удалять ЭРМ, связанную с ПВР, особенно при ее заднем расположении. Кроме того, это снижает вероятность возникновения задних ЭРМ, ассоциированных с ПВР, и последующих повторных отслоек сетчатки, тем самым улучшая макулярные зрительные функции.

С. Aras и соавт. [13] провели ILM-peeling в макулярной области при витрэктомии с силиконовой тампонадой с целью предотвращения образования ЭРМ. Их результаты показали, что возникновение ЭРМ при удалении ВПМ макулярной области упало до 0%. Они предположили, что полное удаление задней гиалоидной мембраны и, возможно, остатков кортикального стекловидного тела от поверхности макулы может предотвратить пролиферацию и возникновение ЭРМ. D. Ordobina и соавторы произвели удаление ВПМ при витрэктомии с одновременной ретиноэктомией в тяжелых случаях ПВР и доказали эффективность данного метода для профилактики образования ЭРМ [14]. В их исследовании в группе пациентов с удалением ВПМ отмечалось полное отсутствие ЭРМ в послеоперационном периоде, однако в группе без удаления ВПМ ЭРМ наблюдалась в 17,6% случаев.

Удаление ВПМ вызывает гипертрофию и деление мюллеровых клеток, способствуя их репролиферации на поверхности сетчатки. Этот процесс может нарушить миграцию глиальных клеток. Глиальные и микроглиальные клетки, а также астроциты, вероятнее всего, участвуют в образовании слоя коллагена и могут потенциально выделять факторы, стимулирующие дифференциацию и миграцию миофибробластов [11, 12].

В данном исследовании мы изучали наиболее сложное подразделение патологии сетчатки, с которой часто сталкиваются витреоретинальные хирурги, а именно — РОС с высоким риском развития ПВР. Поддержание длительного анатомического успеха является основной целью вышеуказанных операций [9, 10, 15]. В данной статье описывается альтернативная техника при лечении больных с РОС и высоким риском развития ПВР, которая позволит улучшить качество жизни этой группы пациентов, так как снижает риск развития ЭРМ и уменьшает количество повторных отслоек сетчатки и, соответственно, реопераций вследствие улучшения первичного анатомического успеха операции. Ограничением данного исследования является отсутствие контрольной группы и рандомизации к тому или иному хирургическому вмешательству, преимуществом — большой материал для изучения и проспективный метод исследования актуальной проблемы.

При регматогенных отслойках сетчатки у больных с высоким риском развития пролиферативной витреоретинопатии удаление внутренней пограничной мембраны в ходе витрэктомии значительно снижает риск образования эпиретинальных мембран в макулярной области, дает высокий первичный анатомический результат операции, не улучшая показатели остроты зрения и прилегания сетчатки, а также не снижая общий риск развития пролиферативной витреоретинопатии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Э.К., Л.А.

Сбор и обработка материала: Л.А.

Статистическая обработка: Л.А.

Написание текста: Л.А.

Редактирование: Л.А., Э.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.