Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Онищенко А.Л.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей"

Колбаско А.В.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей"

Захарова А.В.

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, пр-т Строителей, 5, Новокузнецк, Кемеровская область, 654005, Российская Федерация

Онищенко Е.Г.

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, пр-т Строителей, 5, Новокузнецк, Кемеровская область, 654005, Российская Федерация

Жилина Н.М.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий ГИУВ" Минздрава России

Офтальмогипотензивный эффект системного применения бета-блокаторов при первичной глаукоме и артериальной гипертензии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(2): 46‑51

Просмотров : 588

Загрузок : 15

Как цитировать

Онищенко А.Л., Колбаско А.В., Захарова А.В., Онищенко Е.Г., Жилина Н.М. Офтальмогипотензивный эффект системного применения бета-блокаторов при первичной глаукоме и артериальной гипертензии. Вестник офтальмологии. 2017;133(2):46‑51.
Onishchenko AL, Kolbasko AV, Zakharova AV, Onishchenko EG, Zhilina NM. Ocular hypotensive effect of systemic beta-blockers in patients with primary glaucoma and arterial hypertension. Vestnik Oftalmologii. 2017;133(2):46‑51. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/oftalma2017133246-50

Авторы:

Онищенко А.Л.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей"

Все авторы (5)

Первичная глаукома — заболевание, которое преимущественно поражает лиц пожилого и старческого возраста [1]. Больные с первичной глаукомой старших возрастных групп часто имеют несколько сопутствующих соматических заболеваний — артрит, сердечную недостаточность, сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца, остеопороз и многие другие [2]. Наиболее распространенной патологией в пожилом и старческом возрасте является артериальная гипертензия (АГ). По данным анализа национальной репрезентативной выборки, в России распространенность АГ после 60 лет превышает 60%, а после 80 лет приближается к 80% [3]. Общая смертность пациентов старших возрастных групп с АГ повышается в 2—5 раз, а смертность от сердечно-сосудистых катастроф — в 2—3 раза [3]. В современных международных рекомендациях препаратами выбора для лечения больных изолированной систолической АГ (ИСАГ) являются тиазидные диуретики (ТД), дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК), а также антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) — сартаны [4]. В качестве рекомендуемых лекарственных средств для лечения систолодиастолической АГ и ИСАГ у пожилых больных старше 60 лет также используются препараты, ингибирующие ренин—ангиотензин—альдостероновую систему (ИРААС), — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), АРА и β-адреноблокаторы (БАБ) [4]. Известно, что β-блокаторы широко назначают офтальмологи при лечении глаукомы и врачи-интернисты для лечения АГ [5, 6]. С другой стороны, в литературе имеется недостаточно сведений об офтальмогипотензивном эффекте системных β-блокаторов [7—10]. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы — оценка офтальмогипотензивной эффективности системного применения β-блокаторов у больных с первичной глаукомой, страдающих АГ.

Материал и методы

Под наблюдением находились 29 больных (58 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) от 47 до 83 лет. Среди них было 26 (89,7%) женщин и 3 (10,3%) мужчин. Средний возраст больных составлял 70,5±8,8 года, медианный (с указанием нижнего и верхнего квартилей) — 74 (64,76) года. Пациенты старше 74 лет составили 50% и столько же больных попали в интервал от 64 до 73 лет. Пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование. Больные с ПОУГ I—III стадии получали инстилляции аналогов простагландинов, ингибиторов карбоангидразы. Все 29 больных с ПОУГ страдали А.Г. После консультации терапевтом и/или кардиологом больным назначали монотерапию АГ препаратами из группы селективных β-блокаторов (метопролол, бисопролол или небивалол) или рекомендовали применять их дополнительно в качестве комбинированной терапии при недостижении целевого артериального давления (АД) на исходной терапии (ИАПФ, ТД, АРА). После начала приема внутрь селективных β-блока-торов (метопролол, бисопролол или небивалол) пациентам проводили повторное офтальмологическое обследование и осмотр интернистом в сроки через 2, 4 нед, 3, 6 мес, через 1 год. В данном сообщении приводим результаты динамики офтальмотонометрии по Маклакову (10 гр.).

По данным анамнеза и анализа амбулаторных карт больных определяли полиморбидность последних. Уровень приверженности к лечению оценивали по тесту Мориски—Грина [11]. Комплаентными являются больные, набирающие 4 балла, некомплаентными — менее 3 баллов.

Сформирована база данных в IBM SPSS Statis-tics 19. Статистический анализ выполнен в лицензионных программах Биостатистика 4.03 и IBM SPSS Statistics 19. Нормальность распределений количественных признаков проверяли с помощью показателей эксцесса и асимметрии. Изменение значений внутриглазного давления (ВГД) в динамике через 2, 4 нед, 3, 6 мес и 1 год исследовали с помощью критерия Фридмана (χr2) отдельно для «лучшего» и «худшего» глаза. «Худший» глаз — это правый или левый глаз больного, имеющий более высокий исходный уровень ВГД при сопоставимой или более продвинутой стадии глаукомы в сравнении с показателем парного глаза. Далее выполнены множественные сравнения с использованием критерия Даннета (q’). При этом в качестве контрольного значения взят исходный уровень ВГД. Определяли значимость различия с исходным уровнем ВГД для лучшего и худшего глаза в каждой последующей точке измерения. Для критериального анализа из базы данных выбраны единицы наблюдения, не имеющие пропущенных значений признаков ВГД. Различия статистически достоверны при уровне значимости меньше 0,05.

Результаты

В табл. 1, 2 приведены характеристики распределений для значений ВГД в динамике отдельно для «худшего» и «лучшего» глаза.

Таблица 1. Характеристики распределений для значений ВГД в динамике («худший» глаз, мм рт.ст.; n=29)

Таблица 2. Характеристики распределений для значений ВГД в динамике («лучший глаз», мм рт.ст.; n=29)

Из табл. 1 следует, что в большинстве контрольных точек измерения ВГД показатели эксцесса и асимметрии находятся вне интервала [–1,1], т. е. распределение признаков не является нормальным. Это обосновывает применение для дальнейшего анализа непараметрического критерия Фридмана.

Для «худшего» глаза значение критерия Фридмана составило χr2=18,6 (р=0,002), т. е. выявлены статистически значимые различия уровня ВГД в динамике. Применение критерия множественных сравнений Даннета конкретизировало, что в сравнении с исходным значением ВГД статистически значимые различия выявлены между всеми моментами наблюдения кроме исходного ВГД и значения ВГД через 2 нед. Значимое снижение ВГД выявлено на «худшем» глазу при приеме внутрь селективных β-блокаторов через 4 нед — на 3,3 мм рт.ст. (q’=1,85, р<0,05), что составило 14%. Через 3 мес комбинированного лечения глаукомы (β-блокаторы внутрь и антигипертензивные глазные капли) ВГД на «худшем» глазу снизилось на 4,4 мм рт.ст. (q’=3,829, р<0,05), что составило 18,5%. Дополнительное включение системного β-блокатора в комплексное лечение глаукомы через 1 год позволило снизить ВГД на «худшем» глазу на 6,2 мм рт.ст. (q’=3,71, р<0,05). Соответственно, градиент ВГД уже составил 26% от исходного уровня.

Для «лучшего» глаза значение критерия Фридмана χr2=12,6 (р=0,027), т. е. выявлены статистически значимые различия в динамике. Применение критерия Даннета конкретизировало, что статистически значимые различия выявлены между 1-м и 5-м, а также между 1-м и 6-м моментами наблюдения. Через 6 мес дополнительного приема внутрь селективных β-блокаторов исходное ВГД снизилось с 21,3 до 18,7 мм рт.ст., что составило 12% (q’=2,84, р<0,05). Еще через 6 мес (через 1 год от исходного) значения ВГД оставались на уровне 18,6 мм рт.ст. (q’=2,84, р<0,05). Офтальмотонометрия через 2, 4, нед и 3 мес значимых различий с исходным уровнем ВГД для лучшего глаза не выявила.

В нашем исследовании больные с первичной глаукомой пожилого и старческого возраста имели полиморбидный фон. В среднем каждый пациент имел почти 6,3±0,6 сопутствующих соматических заболеваний. При этом нами выявлена недостаточная приверженность больных к лечению своих заболеваний. Тест Мориски—Грина составил 2,6±0,1 балла.

Обсуждение

Пожилые пациенты с ПОУГ представляют наиболее гетерогенную группу. Процесс старения органов и систем может начинаться с 40 лет и протекать совершенно по-разному у разных людей. Больные с ПОУГ пожилого и старческого возраста часто страдают множественными заболеваниями (АГ, ИБС, первичная глаукома, сахарный диабет и др.) и возрастными изменениями психики, что создает значительные трудности при их лечении [2]. Часто у пожилых пациентов имеет место полипрагмазия, эти больные получают до 7,7 медикамента, большая часть лекарств выписывается по «жизненным показаниям» [12]. Обычно в эту группу входят седативные и антигипертензивные средства, гипнотики, аналгетики и слабительные. Так, в США в проведенном исследовании отмечено, что среднестатистический пациент старше 65 лет получает 10,7 новых или возобновляемых рецептов. В Италии 40% пациентов старше 70 лет ежедневно принимают от 4 до 6 лекарственных средств (ЛС), а 12% пациентов более 9 ЛС [12].

Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что частота побочных эффектов, связанных с применением медикаментов у госпитализированных больных старше 60 лет, составляет от 10 до 25%. Это в 2—3 раза выше, чем у больных моложе 30 лет. Установлено, что побочные эффекты при приеме одного ЛС у пожилых составляют около 10%, а при приеме свыше 10 ЛС достигают практически 100%, смертность при этом приближается к 10% [13].

По данным нашего исследования, российские больные с первичной глаукомой пожилого и старческого возраста часто страдают сопутствующими соматическими заболеваниями. В среднем они имеют около 6,3±0,6 заболеваний. В таких случаях принято говорить о полипатиях.

Наши данные свидетельствуют о недостаточной комплаентности больных с глаукомой. Тест Мориски—Грина у наших больных составил всего 2,6±0,1 балла. Известно, что у больных старше 65 лет частота несоблюдения режима приема лекарств возрастает в 2 раза при ежедневном приеме трех и более медикаментов, тогда как у больных моложе 65 лет она одинакова при приеме и одного, и двух, и трех, и большего количества лекарств [2]. Иногда некомплаентность связана с желанием уменьшить или избежать побочных реакций, некоторые больные сознательно снижают дозы препаратов во избежание негативных эффектов [14, 15].

Данное исследование по изучению офтальмотонуса у больных с ПОУГ, страдающих АГ, на фоне приема системных β-блокаторов является шагом на пути профилактики полипрагмазии и, соответственно, нежелательных побочных эффектов лекарственной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста.

Недостаточная комплаентность больных, а также клиническая инертность офтальмологов могут приводить к недостижению целевого ВГД при ПОУГ или даже декомпенсации ВГД [16]. В этих ситуациях офтальмологам часто не хватает имеющегося в наличии арсенала лекарственных препаратов, чтобы эффективно и безопасно снизить высокий уровень ВГД, а часто и высокое АД, или подготовить больного к антиглаукомной операции [17—19].

Впервые β-блокаторы при лечении глаукомы применили C. Phillips, G. Howitt, D. Rowlands (1967), которые с успехом вводили пропранолол внутривенно больным с глаукомой [20]. В 1967 г. были открыты подтипы β1- и β2-адренорецепторов и разработана концепция селективной β1-адреноблокады. [21]. В настоящее время β-блокаторы используются при АГ, аритмиях сердца, хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, при гипертрофической и дилатационной кардио-миопатиях и при глаукоме [22].

Проведенное нами исследование позволило выявить дополнительные возможности для специалистов при лечении глаукомы у больных, страдающих А.Г. При недостижении целевого уровня ВГД на фоне инстилляций гипотензивных глазных капель этим больным после консультации терапевтом или кар-диологом назначают терапию АГ препаратами из группы селективных β-блокаторов внутрь (метопролол, бисопролол или небивалол) или эти препараты рекомендуют применять дополнительно в качестве комбинированного лечения при недостижении целевого АД на исходной терапии. Через 3 мес лечения это позволило снизить уровень ВГД на «худшем» глазу на 4,4 мм рт.ст., что составило 18,5% (р<0,05). Через 1 год дополнительное включение β-блокатора системно снизило ВГД на «худшем» глазу на 6,2 мм рт.ст., что составило 26% от исходного уровня (р<0,05). Такая комбинированная терапия позволила у большинства больных добиться целевых значений ВГД и АД, сократив общее количество принимаемых ЛС.

Выводы

1. Больные с первичной глаукомой пожилого и старческого возраста страдают полипатией (в среднем имеют 6,3±0,6 сопутствующих соматических заболеваний).

2. Для снижения риска полипрагмазии и частоты побочных эффектов ЛС при лечении больных с ПОУГ, страдающих АГ, целесообразно в лечение включать селективные β-блокаторы внутрь для достижения целевых уровней АД и ВГД.

3. Назначение внутрь β-блокаторов больным с ПОУГ, страдающим АГ, позволило дополнительно снизить ВГД на 18,5—26% от исходного уровня в сроки наблюдения до 1 года.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.О., А.К.

Сбор и обработка материала: А.З., Е.О.

Статистическая обработка: Н.Ж.

Написание теста: А.О., Е.О.

Редактирование: А.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail