В последние годы в исследованиях постнатального рефрактогенеза у детей большое значение придают так называемой периферической рефракции [1, 2]. Под этим понятием подразумевают преломление лучей, проецирующихся на парацентральные и периферические участки сетчатки [3—5]. Если рефракция на периферии сильнее, чем в центре, то говорят о миопическом периферическом дефокусе; если, напротив, периферическое преломление слабее центрального, то — о гиперметропическом. Последний, по некоторым данным, стимулирует удлинение глаза и формирование миопии [6—8]. Однако если в эксперименте индуцированный различными оптическими средствами гиперметропический периферический дефокус, несомненно, приводит к удлинению (и даже неравномерному локальному удлинению) глазного яблока [9—11], то в клинике попытки прогнозировать дальнейший рефрактогенез по характеру имеющегося у детей естественного, природного, дефокуса не столь успешны [12—14]. Установлена связь периферического дефокуса с формой глазного яблока и рефракцией: гиперметропические глаза имеют, как правило, сплюснуто-эллипсоидную форму и относительную периферическую миопию, глаза с высокой миопией — вытянуто-эллипсоидную форму и гиперметропический периферический дефокус [15—18]. Однако, является ли дефокус причиной или следствием роста глаза и изменения его формы, не известно.

Целью исследования явилось определение периферической рефракции и формы глазного яблока у детей с различной рефракцией.

Нами разработан способ определения периферической рефракции (патент РФ № 2367333 от 20.09.09) [19]. Согласно этому способу, для измерения рефракции в определенных периферических меридианах к экрану авторефрактометра «Topcon RM-A6500» прикладывали специально разработанную масштабную сетку, равную по площади экрану авторефрактометра, с вертикальными и горизонтальными линиями (с шагом 3 мм), нанесенными на прозрачную пластинку. Для вычисления цены одного деления координатной сетки в реальном, не увеличенном экраном, масштабе использовали горизонтальный диаметр роговицы. После соотнесения количества делений сетки, укладывающихся в изображение роговицы на экране (от внутреннего до наружного лимба), с реальным диаметром роговицы была вычислена цена одного деления (0,9 мм).

Исходя из известной длины переднезадней оси (ПЗО) глаза обследуемого, выбирали для фиксации взора в назальном или темпоральном направлениях такое деление на координатной сетке, при котором рефракция будет определяться в темпоральном или назальном меридиане, соответствующем отклонению в 10—12°от центра фовеолы.

Необходимое деление (d) рассчитывали следующим образом. Зная угол отклонения от оптической оси (Α=10°) меридиана, в котором измеряется рефракция (угловое отклонение положения взора в горизонтальной плоскости от центральной точки фиксации), из соотношения

sin Α = 2d/ПЗО,

где d — расстояние на координатной сетке, можно вычислить величину d:

d = sin Α·ПЗО/2.

Так, при длине ПЗО глаза обследуемого ребенка, равной 22 мм, sin10° = 0,17, отклонение взора от центрального направления на координатной сетке при ПЗО, равном 22 мм, составляет: 0,17·22/2=1,9, т. е. 2 деления.

После определения величины отклонения взора (т.е. соответствующего деления на координатной сетке) в условиях циклоплегии определяли рефракцию в центральном положении взора, а также при отведении взора кнаружи и кнутри, т. е. его фиксации на нужном делении координатной сетки, соответственно в назальной и темпоральной стороне от центра. При этом при отведении взора кнаружи через парацентральную назальную зону роговицы определяли рефракцию в парацентральной темпоральной точке сетчатки и, наоборот, при отведении взора кнутри через парацентральную темпоральную зону роговицы определяли рефракцию в парацентральной назальной точке сетчатки. После определения рефракции в трех направлениях (центральном, назальном и темпоральном) вычисляли разницу между сферическими эквивалентами соответствующей периферической и центральной рефракции: ΔR = Rпарацентральная — Rцентральная= периферическая рефракция. Эта разница (ΔR) и соответствовала величине и знаку относительной периферической рефракции [19].

Периферическая рефракция в назальной и темпоральной областях исследована предлагаемым способом на 56 правых глазах 56 пациентов (20 мальчиков, 36 девочек) в возрасте от 7 до 16 лет (средний возраст 11,9±1,17 года). По клинической рефракции (on-axis) глаза распределялись следующим образом: 23 глаза с гиперметропией, из них слабой степени (от +1,5 до +3,0 дптр) — 8 глаз, средней степени (от +3,25 до +5,5 дптр) — 12 глаз, высокой степени (от +6,75 до +7,5 дптр) — 3 глаза; 33 глаза c миопией, из них слабой степени (от –1,5 до –3,0 дптр) — 11 глаз, средней степени (от –3,5 до –6,0 дптр) — 10 глаз, высокой степени (от –6,25 до –10,5 дптр) — 12 глаз.

Длину ПЗО и поперечного диаметра (ПД) глазного яблока измеряли с помощью ультразвуковой биометрии (А-методом) [15, 16]. Измерение П.Д. проводили в горизонтальной проекции, при этом ультразвуковой зонд устанавливали в области экватора перпендикулярно ПЗО при максимальном отклонении глаза кнутри. Затем вычисляли отношение ПЗО/ПД и рассматривали этот показатель (коэффициент) как характеристику формы глазного яблока [16]. При отношении ПЗО/ПД, равном 1,0±0,05, форму глаза считают шаровидной, менее 0,95 — сжато-эллипсоидной, выше 1,05 — вытянуто-эллипсоидной.

Обнаружено, что в группе пациентов с гиперметропией высокой степени относительно миопическая периферическая рефракция наблюдалась в 2 (67%) глазах, относительно гиперметропическая — в 1 (33%) глазу (см. рисунок, табл. 1).

У пациентов с гиперметропией средней степени относительно миопическая периферическая рефракция зафиксирована в 67% случаев, относительно гиперметропическая — в 17%. В остальных 16% наблюдений отмечалась смешанная периферическая рефракция: в 8% случаев — миопическая периферическая рефракция в темпоральной области и равная осевой рефракции (относительно эмметропическая) — в назальной. В 8% случаев, наоборот, миопическая периферическая рефракция получена в назальной области, а относительно эмметропическая — в темпоральной (см. рисунок).

В группе детей с гиперметропией слабой степени относительно миопическая периферическая рефракция наблюдалась в 63% случаев, относительно гиперметропическая — в 37%, т. е. по сравнению с гиперметропией средней степени несколько увеличивается число глаз с относительной гиперметропией (см. рисунок).

В среднем в глазах с гиперметропией во всех группах периферическая рефракция была относительно миопической (см. табл. 1).

У пациентов с миопией слабой степени относительно миопическая периферическая рефракция наблюдалась в 64% глаз, относительно гиперметропическая — в 18%. В остальных 18% случаев отмечалась смешанная периферическая рефракция: в 9% — миопическая периферическая рефракция в темпоральной области и гиперметропическая — в назальной; в 9% глаз, наоборот, миопическая периферическая рефракция получена в назальной области и гиперметропическая — в темпоральной (см. рисунок).

В группе пациентов с миопией средней степени относительно миопическая периферическая рефракция зафиксирована в 20% случаев, относительно гиперметропическая — в 10%. В остальных 70% наблюдений отмечалась смешанная периферическая рефракция: в 40% — миопическая в темпоральной области и гиперметропическая — в назальной; в 20% глаз, наоборот, миопическая периферическая рефракция — в назальной области и гиперметропическая — в темпоральной. В 10% глаз отмечалась гиперметропическая периферическая рефракция в темпоральной области, а с назальной стороны — рефракция, равная осевой, т. е. отмечалась относительная эмметропия (см. рисунок).

В группе пациентов с миопией высокой степени относительно миопическая периферическая рефракция наблюдалась в 25%, относительно гиперметропическая — в 17% (см. рисунок). В остальных 58% случаев отмечалась смешанная периферическая рефракция: в 25% — миопическая периферическая рефракция в темпоральной области и гиперметропическая — в назальной, а в 17% наблюдений, наоборот, миопическая периферическая рефракция — в назальной и более гиперметропическая — в темпоральной области; в 8% глаз отмечалась относительная периферическая гиперметропия в темпоральной зоне, а с назальной стороны — относительная эмметропия; в 8% случаев, наоборот, миопическая периферическая рефракция в назальной части, а с темпоральной стороны — рефракция, равная осевой (относительная эмметропия).

Результаты ультразвуковой биометрии представлены в табл. 2. Очевидно, что по мере усиления рефракции от гиперметропии высокой степени к миопии высокой степени увеличиваются размеры глаза: длина ПЗО увеличилась от 19,91±0,19 до 27,48±0,26 мм, а длина ПД — от 22,0±0,21 до 25,96±0,29 мм. При этом рост ПЗО опережает увеличение ПД, что приводит к постепенному изменению формы глаза от сжато-эллипсоидной при высокой гиперметропии (коэффициент ПЗО/ПД=0,91±0,03) к вытянуто-эллипсоидной при высокой миопии (ПЗО/ПД=1,07±0,04).

Полученные данные показали, что по мере роста глаза и развития миопии форма заднего полюса (крутизна сетчатки) меняется и периферическая рефракция в среднем становится слабее (более гиперметропической), чем центральная (табл. 3).

Так, средняя величина периферического миопического дефокуса была максимальной при высокой гиперметропии и сжато-эллипсоидной форме глаза (–0,63±0,26 дптр в 12° к виску и –0,79±0,39 дптр в 12° к носу от центра фовеа) и резко убывала (р<0,05) при слабой гиперметропии и близкой к шаровидной форме глаза (–0,06±0,14 и –0,13±0,19 дптр соответственно, табл. 3). При миопии слабой степени периферическая рефракция в среднем была слабомиопической, и ее величина даже превышала аналогичные показатели глаз со слабой гиперметропией (р<0,05). Здесь следует напомнить, что исследование проводилось в «поперечном» срезе, т. е. при разовом обследовании разных групп больных, и такие колебания результатов возможны. Далее по мере усиления степени миопии, роста ПЗО и перехода к вытянуто-эллипсоидной форме глаза периферический дефокус в парацентральной зоне убывал, однако в среднем оставался слабомиопическим. Обращает на себя внимание появление в глазах с миопией слабой степени смешанного дефокуса (сочетание миопической, гиперметропической или эмметропической относительной периферической рефракции в носовом и височном секторах одного и того же глаза). Как показано на рисунке, частота смешанного дефокуса нарастала по мере увеличения степени миопии.

Таким образом, усиление клинической рефракции и удлинение глаза сопровождаются сменой периферического дефокуса. Присущий глазам с высокой гиперметропией миопический периферический дефокус сменяется характерной для высокой миопии гиперметропической дефокусировкой на периферии, однако этот переход осуществляется через стадию смешанного периферического дефокуса. Смешанный дефокус в глазах с миопией у детей выявлен нами впервые и свидетельствует, на наш взгляд, о неравномерном растяжении различных отделов склеры заднего полюса в процессе формирования и прогрессирования близорукости. При этом анализ данных табл. 3 показывает, что изменение формы глаза (увеличение коэффициента ПЗО/ПД) опережает изменение периферической рефракции. Так, у детей с высокой миопией форма глазного яблока в среднем вытянуто-эллипсоидная (ПЗО/ПД=1,07±0,04), а периферический дефокус еще остается слабомиопическим. На наш взгляд, это свидетельствует о том, что изменение периферической рефракции вторично по отношению к изменению формы глаза, т. е. естественный периферический дефокус является не причиной, а следствием рефрактогенеза. Это предположение подтверждается простой логикой: в противном случае постнатальный рефрактогенез останавливался бы на стадии гиперметропии. По нашему мнению, опирающемуся на данные экспериментальных и клинических, в том числе собственных, исследований, воздействовать на рефрактогенез, т. е. тормозить или ускорять рост глаза способен только индуцированный (наведенный различными устройствами, воздействиями, оптическими методами) дефокус нужного знака и величины [20, 21].

1. У детей по мере усиления клинической рефракции от высокой гиперметропии к высокой миопии убывают частота и величина периферического миопического дефокуса в зонах 10—12° к виску и к носу от центра фовеа.

2. Впервые в глазах с миопией у детей выявлена смешанная периферическая рефракция, частота которой нарастает по мере увеличения степени миопии.

3. Смешанный периферический дефокус является стадией перехода относительной периферической миопии в относительную гиперметропию и свидетельствует о неравномерном растяжении тканей заднего полюса глаза в процессе рефрактогенеза и прогрессирования близорукости.

4. Естественная периферическая дефокусировка является, по-видимому, следствием изменения размеров и формы глазного яблока в ходе рефрактогенеза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Т., Е.И.

Сбор и обработка материала: Е.Т., Е.И., Н.К., С.М., Г. К.

Статистическая обработка: Н.К., С.М.

Написание текста: Е.Т., Е.И.

Редактирование: Е.Т., Е.И.

Конфликт интересов отсутствует.