Идиопатическое макулярное отверстие (ИМО) — одна из наиболее частых причин снижения центрального зрения в возрастной группе старше 65 лет, страдают преимущественно женщины (67% всех случаев) [1]. Возникновение ИМО обусловлено прогрессирующей витреоретинальной тракцией в фовеальной зоне [2]. Вероятность развития макулярного отверстия прямо пропорциональна возрасту, поэтому рост продолжительности жизни людей в развитых странах делает проблему диагностики и лечения ИМО все более актуальной. Кроме того, наблюдения показали, что при наличии ИМО на одном глазу риск развития аналогичного процесса на парном глазу составляет 7—12% в течение последующих 5 лет и 17% — в течение 10 лет [3]. Самопроизвольное закрытие сквозного макулярного дефекта в результате спонтанной задней отслойки стекловидного тела наблюдается крайне редко, и до 90-х годов 20-го века заболевание считалось инкурабельным. Впервые способ хирургического лечения макулярных отверстий был описан в 1991 г. N. Kelly и R. Wendel [4]. На сегодняшний день устранение витреомакулярной тракции путем задней витрэктомии с удалением или без удаления внутренней пограничной мембраны — единственный способ лечения данной патологии. Цель лечения — восстановление нормальных анатомо-топографических параметров сетчатки и как результат — восстановление ее функций. При современном уровне макулярной хирургии частота закрытия отверстий после операции может достигать 95%, однако функциональный результат нередко не соответствует анатомическому, оказываясь значительно ниже ожидаемого. Поэтому определение показаний к хирургии ИМО, прогнозирование функционального результата операции в каждом конкретном случае по-прежнему актуальны. На сегодняшний момент существует несколько критериев, используемых при отборе пациентов для хирургического лечения. Наиболее часто применяют определение стадии ИМО по классификации J. Gass [5]. Самый неблагоприятный прогноз при IV стадии. Такое отверстие обычно существует более 1 года, его диаметр превышает 400 мкм, острота зрения при этом составляет менее 0,1, имеются необратимые изменения ретинального пигментного эпителия (РПЭ) в зоне фовеа. Соответственно, процент закрытия такого отверстия и прирост остроты зрения ниже, чем в стадии II и III. Для прогноза функционального результата операции разные авторы предлагают использовать в качестве критериев дооперационную максимальную корригированную остроту зрения (МКОЗ), различные морфометрические параметры ИМО (максимальный и минимальный диаметры, высота края отверстия, их соотношения), а также давность заболевания и возраст пациента [6]. Однако многообразие предлагаемых способов прогнозирования результата лечения говорит, по-видимому, о сложности решения этой задачи. Еще одна проблема макулярной хирургии — послеоперационные дефекты поля зрения, в том числе концентрическое его сужение до 5—10°. Они могут в значительной степени снижать качество жизни пациентов, несмотря на достигнутое в результате операции повышение остроты зрения [7, 8]. Исследование причин этих осложнений и их патогенеза важно для их последующей профилактики.

В последние 10—15 лет параллельно c развитием витреоретинальной хирургии появились и были внедрены в практику новые высокоточные методы морфологической и функциональной диагностики — оптическая когерентная томография (ОКТ), мультифокальная электроретинография (мфЭРГ), статическая компьютерная периметрия (СКП). При ИМО эти методы позволяют оценить исходные нарушения структурных и функциональных параметров различных участков сетчатки, а после операции следить за динамикой этих параметров. Кроме того, они дают информацию для понимания механизмов такого осложнения, как послеоперационные нарушения световой чувствительности различной локализации.

Настоящее исследование было проведено на значительном клиническом материале (249 пациентов, 280 глаз) и было условно разделено на три этапа.

Цель первого этапа — исследовать характер и диапазон нарушений электрофизиологических показателей сетчатки при ИМО, проанализировать наличие и степень их взаимосвязи со структурными параметрами.

Цельвторого этапа — оценить динамику восстановления функциональных параметров после успешной в анатомическом отношении операции, сопоставить данные до- и послеоперационного обследования с целью выявления наиболее значимых для функционального прогноза показателей.

Цель третьего этапа —исследовать изменение электрофизиологических показателей сетчатки и зрительного нерва в случаях появления послеоперационных дефектов поля зрения для понимания патогенетических механизмов таких осложнений.

В данном сообщении представлены результаты первого этапа исследования.

За период с 2008 по 2015 г. обследованы 249 пациентов (280 глаз) с ИМО (224 женщины и 25 мужчин) в возрасте от 49 до 78 лет (средний возраст 67 лет). Давность заболевания составляла от 1 нед до 48 мес, (медиана и квартили — соответственно 8, 4 и 25 нед, т. е. в 75% случаев — не более 25 нед). В 31 случае ИМО было диагностировано на обоих глазах, в 2 случаях — развилось на парном глазу в период наблюдения. Для исследования были отобраны пациенты, у которых отсутствовали сопутствующие общие и офтальмологические заболевания, которые могли бы повлиять на результаты используемых в данной работе методов исследования. Контрольную группу составили 25 здоровых испытуемых (49 глаз) в возрасте от 45 до 76 лет (средний возраст 64 года). Параметры глаз с ИМО сравнивали с аналогичными показателями 196 парных глаз без ИМО. Из этой группы сравнения были исключены парные глаза, на которых имелись значимые для исследуемых параметров помутнения оптических сред.

Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, а также СКП, ОКТ сетчатки, электрофизиологические исследования (ЭФИ).

При проведении СКП («Humphrey HFA II-750i», Германия) использовали стратегию FF Screening 246 модификации «Three-zone screening strategy» и центральный пороговый тест «30−2». При анализе результатов учитывали фовеальную световую чувствительность, а также наличие и количество скотом в пределах зоны 0—30°.

ОКТцентральной зоны сетчатки проводили с помощью приборов Cirrus HD-OCT, модель 4000, RTVue, модель RT100 Optovue, Stratus ОСТ 3000 («Carl Zeiss», Германия). При сканировании на Stratus ОСТ 3000 центральной зоны сетчатки использовали программы «macular thickness map» и «fast macular thickness map» (последовательное и одномоментное сканирование зоны 6×6 мм с помощью 6 радиальных сканов длиной 6 мм, центрированных относительно фовеолы). При помощи спектрального томографа Cirrus OCT исследовали центральную зону сетчатки (6×6 мм) по программе «macular cube», измеряя толщину в 512×128 точках (А-сканы).

Результаты ОКТ включали качественную и количественную оценку оптических срезов: анализировали диаметр разрыва, толщину и структуру сетчатки вокруг разрыва, состояние витреоретинального интерфейса. Полученные значения толщины сетчатки в центральной зоне сравнивали с нормативной базой, заложенной в приборах.

Для определения функционального состояния сетчатки в целом и прицельно ее центральной зоны в пределах 30° от точки фиксации регистрировали максимальную гЭРГ и мфЭРГ с предъявлением 61 гексагона («Tomey EP-1000, Multifocal», Германия). Для оценки параметров мфЭРГ (плотность, амплитуда и латентность биопотенциала центральной зоны сетчатки) использовали программы анализа «по ячейкам», «3D», «по квадрантам», «по кольцам». Контроль фиксации взора осуществлялся при помощи предусмотренного в программе специального «окна», выведенного на монитор прибора, в котором регистрировался биоэлектрический ответ на стимуляцию зоны слепого пятна (аналогично методу Heijl-Krakau в статической периметрии).

При ИМО для определения функционального состояния внутренних слоев сетчатки и зрительных проводящих путей нецелесообразно применение таких объективных исследований, как паттерн-ЭРГ и зрительные вызванные корковые потенциалы, поскольку их результаты меняются вследствие наличия макулярного отверстия. Поэтому в нашей работе мы использовали с этой целью методы определения порога электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) и лабильности зрительного анализатора (ЛЗА) на электроофтальмометре Lametesk (Россия). Выбор этих методов обусловлен тем, что их результаты не зависят от состояния наружных слоев сетчатки и, следовательно, позволяют у пациентов с ИМО оценить функции вышеназванных структур.

Критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ) исследовали также на электроофтальмометре Lametesk (Россия).

При анализе результатов проводили сравнение показателей глаз с ИМО и парных глаз без ИМО, а также глаз с ИМО и контрольной группы. Для обработки результатов использовали методы непараметрической статистики (программа Statistica 7).

Большинство обследованных пациентов предъявляли жалобы на снижение остроты зрения, зрительный дискомфорт (искривление контуров предметов и букв, ощущение «серого пятна» перед глазом). У некоторых из них некорригируемое снижение зрения было выявлено случайно, при попытке подбора очков.

Острота зрения в группе ИМО составляла от 0,01 до 0,6, в группе парных глаз без ИМО — 0,7—1,0, в контрольной группе — 0,9—1,0.

По данным СКП, фовеальная световая чувствительность в основной группе варьировала в диапазоне 7—32 dB (медиана — 24 dB). Скотомы в зоне 0—30° были выявлены в 204 глазах (72% случаев), их число составляло у разных пациентов от 2 до 34 (медиана — 7) и располагались они преимущественно в пределах центральных 10°.

По результатам ОКТ сквозное макулярное отверстие было диагностировано в 256 глазах, несквозное — в 24. Диаметр ИМО у основания составлял от 100 до 2519 мкм, апикальный диаметр — от 90 до 700 мкм, толщина сетчатки в зоне фовеа — от 138 до 618 мкм. Вокруг разрыва отмечался выраженный в разной степени отек сетчатки, во многих случаях с интраретинальными кистами, явления эпиретинального фиброза.

При ОКТ парных глаз (без ИМО) более чем в половине случаев (120 глаз, 61%) были обнаружены те или иные отклонения от нормы: явления эпиретинального фиброза (с деформацией или без деформации контура фовеа), пограничные значения толщины сетчатки в фовеальной зоне с тенденцией к ее истончению или утолщению, признаки дезорганизации РПЭ, частичная задняя отслойка стекловидного тела с прикреплением в фовеа, интраретинальные кистозные полости. Нормальные параметры ОКТ центральной зоны сетчатки (контур ретинального профиля, толщина сетчатки, состояние ее слоев) определялись в 76 (39%) исследованных парных глазах. Полученные нами данные согласуются с результатами обследования 70 пациентов с ИМО, которые были опубликованы A. Majji и соавт. [9]: сообщается о высокой частоте (48,6%) изменений витреоретинального профиля и макулы на парных глазах пациентов с ИМО, в том числе в 18% случаев авторами обнаружено формирующееся макулярное отверстие.

При регистрации максимальной ганцфельд-электроретинограммы в большинстве случаев (89%) отмечалось снижение амплитуды основных волн на глазу с ИМО по сравнению с данными группы контроля и, в меньшей степени, группы парных глаз без ИМО. При попарном сравнении групп пациентов (критерий Манна—Уитни) эти различия оказались статистически достоверными. При сравнении показателей групп выявлены также различия латентности а- и в-волн ганцфельд-электроретинограммы, однако при статистической обработке достоверность этих различий не была подтверждена (табл. 1).

МфЭРГ на глазах с ИМО демонстрировала резкое снижение центрального биопотенциала сетчатки, что согласуется с данными других исследователей [10—14]. При анализе в формате 3D определялось характерное для поражения фовеальной зоны «кратерообразное» снижение плотности биопотенциала, которое подтверждалось при анализе «по кольцам» выраженным снижением плотности ответа сетчатки в центральном фовеальном кольце (рис. 1).

В 70% случаев (196 глаз) изменения параметров мфЭРГ (снижение плотности и увеличение латентности биопотенциала, выраженное нарушение его конфигурации) распространялись за пределы фовеальной зоны, захватывая в 175 (62%) случаях также пара- и перифовеа, а в 21 (8%) случае — всю центральную (в пределах 30°) зону сетчатки. Так, анализ мультифокальных электроретинограмм по квадрантам (с исключением фовеального гексагона), который позволяет наглядно и быстро оценить функциональное состояние сетчатки за пределами фовеальной зоны, показал, что у пациентов с ИМО статистически достоверно снижена суммарная плотность и увеличена суммарная латентность биопотенциала в квадрантах при сравнении с показателями как контрольной группы, так и группы парных глаз (см. табл. 1). Как правило, такие изменения параметров мфЭРГ сочетались со значительным (свыше 400 мкм) увеличением толщины сетчатки вокруг разрыва за счет ее отека, с множественными интраретинальными кистами. Наши данные согласуются с результатами других исследователей [13, 15], которые у пациентов с ИМО также обнаружили изменения параметров мфЭРГ не только в зоне фовеа, но также и в пара- и перифовеа. Ying-Jie Si и соавт. [15] предполагают, что причиной нарушения электрогенеза сетчатки в зоне перифовеа является перифовеальный ретиношизис, выявленный ими при ОКТ сетчатки.

В 84 глазах (30% случаев) мы отмечали явление, названное нами «феноменом сдвига»: на фоне резкого снижения плотности и искажения конфигурации биопотенциала в фовеальном (центральном) кольце отмечалось значительное повышение плотности биопотенциала в зоне парафовеа, реже — в перифовеа (2—3 кольца при анализе «по кольцам») с сохранением нормальной (или близкой к нормальной) его конфигурации, т. е. происходил как бы «сдвиг» электрического потенциала от центра к периферии с образованием при анализе 3D в зоне парафовеа высокого «вала», отражающего супернормальные значения плотности биопотенциала. При этом средняя плотность (меdium density, MD) биопотенциала центральной зоны сетчатки, а также показатели суммарной квадрантной плотности (D summ quadr) и латентности (L summ quadr) биопотенциала оставались в пределах нормы, достоверно не отличаясь от таковых в группе контроля (табл. 2). Такие результаты мфЭРГ мы наблюдали у пациентов с минимальными изменениями сетчатки вокруг разрыва. Можно предположить, что данный феномен связан с дислокацией от центра к периферии клеток сетчатки, участвующих в формировании биоэлектрического ретинального ответа, и отражает степень их функциональной сохранности.

При анализе параметров мфЭРГ на парных глазах без ИМО в 14 (7%) случаях из 196 плотность биопотенциала сетчатки в центральном кольце была снижена по сравнению с нормой. При сравнении электрофизиологических показателей группы парных глаз без ИМО и контрольной группы выявлены достоверные различия амплитуды а-волны ганцфельд-электроретинограммы, а также плотности биопотенциала сетчатки (DP₁) в 1-м (фовеальном) кольце и суммарной плотности биопотенциала сетчатки по квадрантам (D summ quadr) мультифокальной электроретинограммы, уровень достоверности различий составил 0,014, 0,049 и 0,038 соответственно. По мнению R. Tuzson и соавт. [11], снижение плотности биопотенциала относительно нормы в центральном кольце мультифокальной электроретинограммы на парном глазу может служить предвестником последующего развития ИМО в этом глазу.

Показатели ПЭЧ сетчатки и ЛЗА у пациентов с ИМО оставались в пределах нормальных значений, однако достоверно отличались от аналогичных параметров в парных глазах и в контрольной группе (p<0,05). Это может быть связано с небольшим, но устойчиво выявляемым в значительной кагорте пациентов с ИМО снижением функций внутренних слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва вторичного характера.

Уровень КЧСМ на глазах с ИМО был во всех случаях асимметричен (снижен) по сравнению с показателями парных глаз, различия статистически достоверны (см. табл. 1).

При изучении влияния различных факторов на степень нарушения биоэлектрических процессов в сетчатке не было обнаружено достоверной корреляции давности ИМО и его размеров со степенью отклонения от нормы исследованных нами электрофизиологических параметров (табл. 3). В то же время в литературе приводятся данные о наличии взаимосвязи диаметра ИМО и некоторых параметров мфЭРГ [12, 13]. Возможно, такое расхождение статистических результатов связано с различиями в структуре групп пациентов в разных исследованиях, в частности неравномерным распределением случаев по этим параметрам. По нашим данным, само наличие макулярного дефекта (даже несквозного) всегда сопровождается резким снижением плотности биопотенциала и искажением его конфигурации в 1-м кольце мультифокальной электроретинограммы. В большинстве случаев эти изменения распространяются также и на периферические по отношению к фовеа отделы сетчатки. Вероятно, это связано с глубокими нарушениями физиологических процессов в сетчатке (межнейрональных связей, баланса активности клеток), которые по площади значительно превышают размеры ИМО и являются не менее значимым по сравнению с этими размерами фактором, определяющим зону и выраженность изменения параметров мфЭРГ.

Обнаружена слабая, но статистически достоверная взаимосвязь увеличения толщины сетчатки вокруг разрыва, связанного с ее отеком, и степени изменения некоторых электрофизиологических показателей (см. рис. 2, табл. 3).

Выявлена прямая слабая достоверная корреляция между остротой зрения глаз с ИМО и степенью снижения плотности биопотенциала центральной зоны сетчатки (R=0,232, р=0,010), а также обратная слабая корреляция между уровнем фовеальной световой чувствительности и латентностью P₁ мфЭРГ (R=–0,266, p=0,027).

В перспективе сопоставление исходных (дооперационных) электрофизиологических параметров и послеоперационных зрительных функций может быть целесообразно для определения степени взаимосвязи между ними и оценки прогностического значения дооперационных электрофизиологических исследований при ИМО.

Электрофизиологические исследования позволяют получить объективную информацию о степени и топографии нарушения функций сетчатки у пациентов с ИМО. Наиболее информативный электрофизиологический метод исследования при ИМО — мультифокальная ЭРГ: во всех случаях регистрируется резкое снижение амплитуды и плотности, а также изменение конфигурации биопотенциала сетчатки в фовеальной зоне. Площадь нарушения параметров биопотенциала сетчатки в глазах с ИМО в большинстве случаев превышает зону видимых морфометрических (при офтальмоскопии и ОКТ) изменений, распространяясь на область пара- и перифовеа, а в некоторых случаях — на всю центральную зону в пределах 30°.

В 30% случаев при ИМО на фоне резкого снижения плотности и искажения конфигурации биопотенциала в фовеальном кольце отмечено значительное повышение плотности биопотенциала в зоне пара- и перифовеа с сохранением нормальной (или близкой к нормальной) его конфигурации («феномен сдвига»). Это явление, предположительно, связано с дислокацией функционально сохранных клеток сетчатки, участвующих в формировании биопотенциала.

Выявлена небольшая достоверная корреляция между степенью увеличения толщины сетчатки вокруг разрыва, связанного с ее отеком, и степенью изменения некоторых электрофизиологических показателей.

При сравнении электрофизиологических показателей группы парных глаз без ИМО и контрольной группы выявлены статистически достоверные различия амплитуды а-волны ганцфельд-электроретинограммы, а также плотности биопотенциала сетчатки в фовеальном кольце (DP₁) и суммарной квадрантной плотности биопотенциала сетчатки (D summ quadr) мфЭРГ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Р.

Сбор и обработка материала: И.Р., С.С., Н.Г., Э.К., Л.С., И.К.

Статистическая обработка: И.Р.

Написание текста: И.Р.

Редактирование: И.Р., В.Ш., С.С.

Конфликт интересов отсутствует.