В настоящее время офтальмологи располагают большим выбором средств консервативного лечения, однако многие из них малоэффективны при лечении развитых гнойных язв роговицы (ГЯР) и гнойных кератоиридоциклитов, а другие вообще не могут применяться самостоятельно, являясь лишь дополнительными средствами к парахирургическим (малоинвазивным) и хирургическим методам лечения.

Диатермокоагуляция — прижигание тканей переменным током высокой частоты — как метод лечения воспалительных заболеваний роговицы применялся в офтальмологии еще в 50-х годах ХХ века [1].

В отличие от гальвано- и термокоагуляции, процесс заживления роговицы после диатермокоагуляции протекает значительно быстрее, причем образующийся рубец морфологически близок нормальной структуре. В.Н. Архангельский считал данный способ наиболее щадящим в лечении язв роговицы [2].

А.А. Каспаров и соавт. (1989), усовершенствовали метод и совместно с Московским технологическим университетом связи и информатики разработали набор микроэлектродов, а также портативный микродиатермокоагулятор для применения в офтальмологии (ЭХВЧ-МТУСИ), что обеспечило точность, селективность и безопасность МДК, сделав ее микрохирургической процедурой [3].

Механизм действия МДК связан с бактерицидным и вирусоцидным эффектом прицельной коагуляции пораженной ткани роговицы, достигаемой воздействием высоких температур, и последующим осторожным выскабливанием коагулированного струпа.

По мнению А.А. Каспарова, МДК следует применять при следующих состояниях:

1. При свежих везикулезных высыпаниях герпетических пузырьков в эпителии (везикулезный и древовидный кератиты).

2. При начальных и развитых проявлениях гнойной инфекции роговицы.

3. При герпетических язвах с гнойной инфильтрацией (наслоение суперинфекции) в качестве ургентного вмешательства.

4. При локальных дистрофических и некротических изменениях в поверхностных слоях стромы, не сопровождающихся изъязвлением, но препятствующих выздоровлению.

Исследования, проведенные А.А. Каспаровым, доказывают, что МДК и последующая абразия коагулированных тканей в сочетании с интерфероногенотерапией (Полудан) являются эффективным методом лечения древовидного кератита. Клинически установлено ускорение эпителизации пораженных участков после проведения данной процедуры. Это позволило автору сделать вывод о стимулирующем влиянии МДК на регенерацию тканей роговицы. Автор считает, что, благодаря локальному вирулицидному действию, МДК можно использовать как самостоятельный метод лечения при некоторых поверхностных формах герпетического кератита в условиях амбулатории [4].

По мнению О.А. Варенко, активная тактика лечения больных с вирусными, гнойными и туберкулезными поражениями роговицы в сочетании с МДК значительно улучшает и ускоряет выздоровление пациентов по сравнению с только медикаментозной терапией. Диатермокоагуляция предпочтительна в лечении гнойной инфекции, развившейся самостоятельно или на фоне вирусных кератитов, при прогрессирующем распространении язвы в глубокие слои роговицы [5].

А.А. Каспаров, А.В. Зайцев и соавт. (2014) с целью расширения применения амбулаторного МДК для лечения глубоких поражений роговицы предложили новую методику МДК — микродиатермопластику (МДП) [6].

Идея МДП заключается в коагуляции всего патологического очага оригинальным ложкообразным электродом. Это позволяет, в отличие от МДК, формировать гладкие стенки дефекта и ложе со сглаженными краями, что приводит к лучшему заживлению, более быстрой эпителизации и резорбции очагов воспаления. По мнению авторов, МДП может быть предложен в качестве альтернативы послойной кератопластике пациентам с глубокими ГЯР (до 50% толщины стромы). Так, из 8 пациентов с глубокими ГЯР, которым была проведена МДП, удалость избежать лечебной кератопластики (КП) в 5 случаях [7].

Однако при всей несомненной эффективности МДК в лечении начальных проявлений язв роговицы применение метода ограничивается глубиной изъязвления порядка 30% толщины роговицы и не более 5 мм в диаметре. И, хотя с помощью МДП эти показания удалось несколько расширить, «лимит» метода сохраняется. При МДП ГЯР, захватывающих более 50% толщины стромы, возрастает риск повреждения глубоких слоев, развития десцеметоцеле и перфорации — тяжесть поражения тканей роговицы у пациентов с глубокими и обширными ГЯР приводит к истощению регенерационных механизмов, проблемной и неэффективной регенерации и рецидивам заболевания.

В 1974 г. М.М. Красновым, А.А. Каспаровым и А.В. Большуновым был предложен метод микрохирургического лечения язвенных поражений роговицы — лазерная коагуляция, проводимая с помощью аргонового лазера (фотокоагулятор, модель 800, США). При поверхностных, а также неглубоких стромальных язвах коагуляты наносились плотно один к одному, покрывая всю поверхность пораженного участка. При обширных поражениях (более 30% площади роговицы) коагуляты наносились только по краю дефектов. Количество аппликаций составляло от 10 до 130 и более на каждый сеанс. Число сеансов не превышало 3 [4].

Механизм терапевтического воздействия аргон-лазеркоагуляции связан с бактерицидным и вирусоцидным эффектом, обусловленным высокой (до 80—100 °С) температурой в очаге коагуляции роговичной ткани. Кроме того, данная методика имеет ряд преимуществ перед традиционными способами коагуляции, а именно: строгое дозирование и контролируемость, меньшая травматичность, бесконтактность и возможность проведения процедуры без инстилляционной анестезии.

В свою очередь, работы В.В. Волкова, Э.В. Бойко и соавт. [7, 8] показали, что использование иттербий-эрбиевого лазера может приводить к исчезновению субъективных расстройств у пациентов с ГЯР с глубиной поражения до ½ стромы на 6—10-е сутки. На месте стромального инфильтрата наступало нежное рубцевание, а при язвах — быстрая (по наблюдению ряда авторов, за те же сроки) эпителизация роговицы, наступавшая в 2,5—3 раза быстрее по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля, где применяли лишь медикаментозное лечение.

Аргон-лазерная коагуляция в лечении бактериальных кератитов и язв роговицы актуальна и по сей день. Так, F. Pellegrino и соавт. [9] сообщают об успешном применении аргон-лазерной коагуляции у 2 пациентов с упорным, резистентным к лечению грибковым кератитом. Авторам удалось добиться резорбции инфильтрата и образования стромального рубца. М. Khater и соавт. [10] сообщают уже о 10 пациентах с тяжелыми язвами роговицы грибковой, бактериальной и вирусной этиологии. Пациентам, помимо традиционной консервативной терапии, проводили сеансы лечения аргоновым лазером. Авторы отмечают полное заживление эпителиального дефекта и резорбцию инфильтратов при сроке наблюдения 3 мес.

К.А. Казакова, М.А. Фролов в 2015 г. представили результаты санации ГЯР различной этиологии (бактериальной, вирусной и грибковой с вторичным инфицированием) с глубиной поражения до ½ толщины стромы у 10 пациентов. Наряду с консервативным лечением, пациентам основной группы однократно выполняли коагуляцию язвы роговицы лазерным излучением с длиной волны 1,44 мкм. Использование лазерной коагуляции в комплексном лечении ГЯР позволило добиться выздоровления у всех пациентов основной группы — эффективно санировать очаг воспаления, ускорить наступление фазы пролиферации и полной эпителизации и достичь менее интенсивного помутнения роговицы у всех 10 пациентов, в отличие от контрольной группы, получавшей только консервативное лечение [11].

Лазерная терапия, по мнению всех авторов, применявших ее в лечении ГЯР, представляется эффективным адъювантным методом к существующему медикаментозному воздействию.

Весьма перспективным в лечении ГЯР является метод фотодинамической терапии (ФДТ), который включает комбинацию трех обязательных компонентов: фотосенсибилизатора (ФС), света и кислорода. Принцип метода заключается в том, что, находясь в фотовозбужденном состоянии, молекулы ФС генерируют активные формы кислорода (АФК). Последние индуцируют окислительные деструктивные процессы, приводящие к потере целостности и функциональной активности субклеточных структур и инактивации нежелательных клеток.

В.Р. Мамиконян, М.В. Будзинская и соавт. [12] применили ФДТ при грибковых поражениях роговицы в эксперименте, используя в качестве ФС октакатионный фталоцианин (ZnPcCholin8).

С помощью этого метода авторам удалось добиться полного выздоровления у кроликов с индуцированными грибковыми язвами. Поверхностные бессосудистые помутнения сформировались в 75% случаев, а нежные слабоваскуляризированные — в 25%.

Микробиологические исследования соскобов с роговицы в динамике проведения ФДТ дали возможность отметить ингибирующее действие данного метода на клетки грибов. На 3-и сутки лечения рост патогенной микрофлоры отсутствовал. Критерием излечения кроликов с офтальмомикозом авторы считали исчезновение клинических проявлений микоза и отрицательные результаты повторных посевов в сроки 5—7 дней.

Ю.А. Белый и соавт. [13] представили результаты использования метода ФДТ с локальным применением геля ФС хлоринового ряда «Фотодитазин» в лечении бактериальных язв роговицы у 5 больных. Авторы отмечали купирование явлений гнойного воспаления в течение 3—5 дней, уменьшение площади язвенного дефекта на 7—8-е сутки и наступление полной эпителизации с формированием нежных помутнений в строме роговицы на 14—16-е сутки. Рост микрофлоры по окончании лечения у всех пациентов отсутствовал. Недостатком Ф.С. хлоринового ряда авторы считают их слабое воздействие на грамотрицательные микроорганизмы.

Метод кросслинкинга (КРЛ) роговичного коллагена основан на возбуждении ФС (рибофлавина) под воздействием ультрафиолетовых лучей спектра, А (УФA), что приводит к образованию активных форм кислорода и сшиванию волокон коллагена.

В результате проведения КРЛ повышается биомеханическая прочность роговицы [14]. Данные экспериментов in vitro свидетельствуют о том, что в ходе КРЛ также происходит изменение свойств ткани, приводящее к повышению температуры денатурации коллагена при гидротермальной обработке [15], а также повышению устойчивости к различным ферментам, ответственным за разрушение коллагена [16].

Все перечисленные эффекты КРЛ на ткань роговицы, а именно повышение биомеханической прочности, повышение устойчивости к термовоздействию и устойчивости к ферментам потенциально могут обеспечить лечебный эффект данного метода при воспалительных заболеваниях роговицы.

Помимо этого, по мнению ряда авторов, КРЛ воздействует непосредственно на бактериальные ферменты, замедляя их действие и частично их дезактивируя [17].

Однако наиболее важным воздействием КРЛ является антимикробный эффект, который возникает за счет взаимодействия УФА с рибофлавином, что приводит к повреждениям генетического материала микробов.

Первоначально антимикробное действие фотосенсибилизации с использованием рибофлавина нашло применение в области трансфузиологии (система Mirasol PRT) [18].

Антибактериальный эффект взаимодействия УФА и рибофлавина был доказан двумя независимыми друг от друга группами исследователей на культуре бактерий, выращенных на агаровой среде в чашках Петри [19, 20]. Кроме того, в ходе этого исследования ряд бактериальных штаммов, относящихся к обычным возбудителям микробного кератита, был уничтожен при облучении рибофлавина ультрафиолетом.

Помимо этого, возбуждение витамина В2 способно потенцировать противогрибковое действие Амфотерицина В, что было доказано при облучении культур на агаровых средах [21].

In vivo после фотохимической терапии УФА и рибофлавином у кроликов с экспериментальным грибковым (Fusarium) кератитом отмечалось снижение показателей выраженности кератита, уменьшение количества гиф и клеток воспаления [22].

При исследовании воздействия фотооксидации на акантамебы in vitro, как и in vivo в экспериментах на хомяках, исследователям не удалось подтвердить их гибель. Однако в ходе эксперимента на акантамебах in vitro было зарегистрировано замедление роста Acanthamoeba castellanii под воздействием исключительно УФА [23, 24]. Это может отчасти объяснить клинический эффект, о котором сообщается в некоторых работах, у пациентов с клиническими признаками акантамебного кератита (АК), регрессировавшего после проведения КРЛ.

После первых сообщений об антибактериальном эффекте УФА и рибофлавина in vitro группы под руководством S. Martins и соавт. [19] и группы A. Schrier и соавт. [20] стали появляться работы о применении метода КРЛ в лечении тяжелых бактериальных кератитов, включая бактериальные кератиты с изъязвлением, грибковые и акантамебные кератиты [25—30].

Большинство этих сообщений (как тогда, так и в настоящее время) — описание единичных клинических случаев.

Тем не менее Н. Iseli и соавт. [30] сообщили о благоприятном исходе у 5 пациентов с различными инфекционными заболеваниями (грибковыми и бактериальными), Y. Khan и соавт. [26] — об излечении 3 пациентов с резистентными к терапии акант-амебными инфекциями, а исследовательская группа проф. F. Hafezi — о нескольких случаях (7 глаз) тяжелого микробного кератита бактериального и неизвестного генеза [12]. У всех пациентов был получен положительный ответ на лечение. В работе N. Ehlers и соавт. [31] у пациентов с незаживающими язвами роговицы различного генеза положительный результат наблюдался гораздо реже (в 6 из 14 случаев).

С. Ammermann и соавт. [32] приводят данные ретроспективного анализа 11 случаев тяжелого, резистентного к терапии бактериального кератита с изъязвлением. Всем 11 пациентам провели КРЛ как последнюю попытку избежать проведения срочной сквозной кератопластики (СКП). Этиология кератита была различной: у 1 пациента — грибковая, у 4 — бактериальная, у 6 — возбудителя определить не удалось. У 6 (55%) пациентов СКП удалось избежать при сроке наблюдения 134±82 дня, 9 (82%) пациентам после КРЛ была проведена амниопластика.

Различия в скорости наступления излечения после процедуры КРЛ могут объясняться такими факторами, как микробиологические особенности возбудителя, степень прогрессирования патологического процесса (глубина язвенного дефекта, степень кератомаляции, длительность заболевания), а также действие других методов лечения, применявшихся до КРЛ.

Все упомянутые авторы использовали КРЛ именно как дополнительный метод к основному лечению, которым изначально являлась антибиотикотерапия, применяемая местно и системно.

В.В. Нероев и соавт. [36] представили результаты трансэпителиального КРЛ у 10 больных с бактериальными и трофическими язвами роговицы. По данным авторов, у всех пациентов уже на 7-е сутки наблюдалась положительная динамика в виде сокращения площади и глубины дефекта роговицы от 6 до 30 мкм; в срок наблюдения 3 мес глубина дефекта сокращалась более чем на 30% от исходной глубины, к 6-му месяцу наступала полная эпителизация.

Несмотря на очевидные успехи метода КРЛ в лечении тяжелых бактериальных кератитов, имеются сообщения о серьезных осложнениях после КРЛ у пациентов с язвами роговицы. К этим осложнениям относятся расплавление роговицы, перфорация роговицы, инфекционный кератит, герпетический кератит, диффузный ламеллярный кератит [37—42]. Хотя КРЛ до сих пор считается безопасной процедурой, эти случаи являются доказательством того, что ответ на окислительный стресс может быть разным у различных пациентов.

Также существует вероятность, что облучение ультрафиолетом роговицы с истонченной стромой приведет к повышению дозы до опасной для эндотелия и последующей гибели эндотелиоцитов. В таких случаях следует иметь в виду потенциальное цитотоксическое действие на эндотелий и рассматривать другие методы, в частности срочное проведение КП.

В заключение следует отметить, что данные литературы по фотохимическому взаимодействию УФА и рибофлавина при лечении микробного кератита и расплавления роговицы свидетельствуют о том, что при введении метода в практику можно уменьшить количество осложнений, избежать проведения экстренной КП и повысить число благоприятных исходов. Однако говорить о введении КРЛ в стандарты оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях пока преждевременно. Вопрос применения этого метода в качестве ФДТ должен быть решен на основании результатов текущих и будущих исследований.

Несмотря на значительные достижения в медикаментозном лечении ГЯР, сохраняются подгруппы вирулентных бактерий, грибов и паразитов, устойчивых к противоинфекционной терапии [43]. Отсутствие надежных консервативных средств и тяжесть прогноза гнойных язв в подобных случаях побуждает многих офтальмологов применять хирургические методы лечения.

Если, как было показано ранее, при начальной и средней степени ГЯР может быть эффективно консервативное лечение либо сочетание его с парахирургическими методами, например МДК/МДП, то, когда речь идет о развитой, тяжелой ГЯР, не поддающейся активной медикаментозной терапии, показано хирургическое лечение — лечеб-ная КП.

В отличие от плановой оптической КП, целью которой в первую очередь является высокая острота зрения, лечебная КП является неотложным хирургическим вмешательством и проводится с целью спасения глаза как органа. Целями лечебной СКП при ГЯР являются восстановление структурной целостности глаза, удаление очага инфекции, повышение остроты зрения [44]. Хирургический метод предполагает применение ургентной КП в сочетании с различным набором — бóльшим или меньшим — дополнительных операций.

Показаниями для проведения срочной лечебной СКП при развитых ГЯР являются: 1) неконтролируемое прогрессирование гнойного инфильтрата, несмотря на максимально активное медикаментозное лечение; 2) распространение гнойной инфекции на лимб с воспалением склеры; 3) угроза перфорации или перфорация роговицы [44].

По сравнению с оптической КП, после лечебной КП при ГЯР отмечается высокий процент осложнений и относительно низкий процент прозрачного приживления трансплантата. Зрительная реабилитация при сохранных функциях глаза всегда может быть достигнута позже, после проведения рекератопластики [44].

В России под влиянием идеи акад. В.П. Филатова (1937) о «подсадке роговицы» при воспалительных заболеваниях глаз первые лечебные КП при ГЯР были выполнены М.З. Поповым и Е.А. Чечик-Куниной.

В публикациях в журнале «Вестник офтальмологии» 1942 г. авторы проанализировали результаты хирургического лечения ГЯР. М.З. Попов отметил, что из 10 больных после проведения послойной КП (ПКП) только у 5 удалось купировать гнойный кератит, в остальных 5 случаях гнойный процесс перешел на послойный трансплантат. После СКП результаты были более обнадеживающими: у 5 из 6 больных гнойный процесс полностью был купирован [45].

Е.А. Чечик-Кунина [46] сообщила, что лечебная СКП позволила спасти глаз от гибели в 73,4% случаев (у 11 из 15 пациентов) и дала удовлетворительную остроту зрения почти в половине наблюдений. Автор высказала мнение, что при развитых ГЯР предпочтительно проведение СКП.

Несомненно, выбор вида КП зависит от стадии гнойного язвенного процесса и от вида патогена, вызвавшего его [47].

Так, прогрессирование ГЯР, вызванное синегнойной палочкой, через 24—48 ч после начала активного консервативного лечения служит неотложным показанием для проведения лечебной СКП [47]. При гонококковом поражении роговицы, как и при синегнойной инфекции, стремительно развивается расплавление роговицы, чреватое перфорацией, эндофтальмитом и гибелью глаза. В большинстве публикаций на тему лечения гонококковой язвы роговицы авторы рассматривают исключительно хирургическое лечение, прежде всего СКП [48, 49].

S. Malik и G. Singh [50] применили у 36 больных с синегнойными язвами роговицы как послойную (8 глаз), так и сквозную (28 глаз) лечебную К.П. Во всех 8 случаях после ПКП произошли рецидивы синегнойного кератита, один глаз был энуклеирован. В группе же, где была выполнена СКП, только на 4 из 28 трансплантатов была отмечена реинфекция. Авторы пришли к заключению, что СКП более эффективна в лечении активной гнойной инфекции, чем послойные пересадки роговицы.

J. Hill [51] представил результаты 23 лечебных СКП, выполненных в остром периоде при глубоких ГЯР (в ряде случаев с десцеметоцеле), устойчивых к медикаментозной терапии. Ранняя хирургия оказалась высокоэффективной: ни в одном случае рецидива инфекции отмечено не было. Период нахождения в стационаре был вдвое короче по сравнению с таковым в группе контроля, где ГЯР продолжали лечить консервативно, а СКП выполняли отсрочено. При этом результаты СКП в обеих группах не отличались — прозрачное приживление трансплантата было достигнуто в 70 и 72% случаев соответственно.

Также проведение ранней СКП при ГЯР позволяет хирургу использовать меньший диаметр трансплантата, что улучшает результаты лечебной СКП [44]. Авторы отметили, что острота зрения после СКП была достоверно выше в группе больных, где для пересадки роговицы использовали трансплантат меньшего диаметра (D) (D=9 мм и менее по сравнению с D=9—11 мм).

А.А. Каспаров считает, что при выборе вида КП (послойной или сквозной) необходим строгий и индивидуальный подход, так как не рационально выбранный метод лечения порою приводит к тяжелым необратимым осложнениям. А.А. Каспаров и соавт. [47] разработали тактику лечения при различных по тяжести процесса ГЯР. Так, при локализованных поверхностных гнойных язвах с диаметром поражения от 5 до 7 мм, захватывающих не более ½ глубины роговицы и гипопионом высотой не более 2,5 мм, авторы рекомендуют проведение ПКП в сочетании с комплексной консервативной терапией, а в случае ГЯР с диаметром поражения 5 мм и более, захватывающих более ½ глубины роговицы, — СКП с комплексной медикаментозной терапией.

L.Xie и соавт. [52] считают, что при поверхностных ГЯР возможно проведение лечебной ПКП. Авторы опубликовали результаты лечебной ПКП у 67 пациентов с грибковыми кератитами легкой и средней степени тяжести, устойчивых к противогрибковой терапии. Купирование грибковой инфекции было достигнуто у 64 (94%) пациентов, в 4 (6%) случаях отмечали рецидивы грибкового кератита.

В.К. Степанов [53] проводил лечебную ПКП в основном в случаях гнойных кератитов, не поддававшихся медикаментозной терапии и захватывавших не более 2/3 толщины роговицы. S. Ti и соавт. [54] выполняли глубокую ПКП при ГЯР, не доходящих до уровня десцеметовой мембраны.

Однако E. Donnenfeld и соавт. [44] высказывают мнение о том, что при развитой ГЯР предпочтительна сквозная, а не послойная КП в связи с вероятностью размножения патогенов в неудаленных глубоких слоях стромы, а также со способностью некоторых микроорганизмов (грибы, акантамеба) проникать через сохраненную десцеметову мембрану реципиента в переднюю камеру и вызывать рецидив инфекции.

D. Killingsworth и соавт. [55], N. Sharma и соавт. [56] также считают, что СКП при ГЯР, в отличие от ПКП, позволяет полностью удалить инфицированные ткани, токсины и ферменты, отвечающие за прогрессирование кератита, и в сочетании с консервативной терапией обеспечивает более надежные результаты, снижая до минимума рецидивы гнойного процесса.

Знания о факторах риска рецидивов инфекции и их типах позволяют своевременно применять соответствующее лечение и контролировать рецидив инфекции после КП. W. Shi и соавт. [57] определили 3 основных типа рецидивов грибковой инфекции после лечебной КП: 1) переход инфекционного процесса с ложа реципиента на трансплантат, при этом гнойное воспаление прогрессировало быстрыми темпами (70,18%); 2) реактивация инфекции в передней камере, начинающаяся с появления белого гипопиона грибовидной формы с последующим бурным развитием гнойного иридоциклита (7,02%); 3) рецидив инфекции в задней камере и помутнение стекловидного тела (22,81%).

Те же авторы, проведя ретроспективный анализ результатов лечебной КП, выполненной у 899 пациентов с грибковыми ГЯР, пришли к выводу о том, что риск рецидива инфекции в послеоперационном периоде достоверно возрастал в 6,5 раза (p<0,001), когда в предоперационном периоде для лечения ГЯР применяли препараты кортикостероидов.

Риск рецидива также возрастал, когда в предоперационном периоде на глазу с ГЯР имелся гипопион (10,90%), перфорация роговицы (12,00%), распространение гнойной инфекции на лимб (20,69%). Наличие инфекционных агентов в капсульном мешке с интраокулярной линзой (ИОЛ) приводило к развитию рецидива в 50% случаев (р<0,05) [57].

Рецидивы инфекционного кератита после лечебной КП могут развиваться отсрочено — в течение от 4 дней до 1 года после операции; наиболее часто они возникают спустя 6 нед после К.П. Рецидивы инфекции, несмотря на длительное лечение, остаются серьезной проблемой при грибковых кератитах [54].

Излечение, т. е. полное купирование инфекционного процесса после лечебной СКП, выполненной по поводу бактериального кератита, было достигнуто, по данным разных авторов, в 90—100% случаев, а выживаемость (прозрачность) сквозного трансплантата в течение 1 года отмечена в 69—100% наблюдений. При грибковых кератитах эти показатели несколько снижаются: излечение составило 69—90%; выживаемость сквозного трансплантата варьировала, по данным различных источников, в пределах от 51 до 84% [58—61]. Самый низкий процент излечения был отмечен при АК — 45—86% [56].

Лечебная КП проводится на остро воспаленном глазу, что влечет за собой развитие ряда вполне ожидаемых осложнений в послеоперационном периоде. К наиболее частым из них в раннем послеоперационном периоде можно отнести рецидив инфекции, эндофтальмит, формирование передних и задних синехий, длительно персистирующие эпителиальные дефекты трансплантата, стойкое повышение уровня внутриглазного давления (ВГД). К поздним послеоперационным осложнениям относятся рецидив инфекции, отторжение трансплантата, развитие вторичной глаукомы, осложненной катаракты, декомпенсация эндотелиальных клеток трансплантата, васкуляризация трансплантата, истончение («чистое» расплавление) трансплантата, отслойка хориодеи, отслойка сетчатки, фтизис глазного яблока [62—64].

N. Sharma и соавт. [56] провели оценку результатов лечебной СКП, выполненной на 506 глазах с прогрессирующими ГЯР тяжелой степени с перфорацией или без нее. Сохранить глаз как орган удалось в 454 (89,7%) случаях. Авторы отметили высокую частоту развития вторичной глаукомы после лечебной СКП (24,9%), которая развивалась гораздо чаще на глазах с перфорированными ГЯР (29,3%) и на глазах с трансплантатами больших диаметров (D=9—11 мм в 33,3% случаев и D=11 мм и более — в 47,6%), по сравнению с аналогичным показателем при ГЯР без перфорации (11,7%) и после пересадки трансплантатов меньшего диаметра (D=9 мм — в 8,9%) (р<0,001).

Реинфекция чаще развивалась на глазах с большими трансплантатами (диаметр более 11 мм — в 23,8%) по сравнению с глазами с трансплантатами меньших размеров (D=9 мм и менее — в 8%). Другие осложнения, такие как эндофтальмит (5 и 7,8%), стойкие эпителиальные дефекты (5,3 и 13,09%), формирование передних синехий (25 и 38,%) и катаракта (6 и 33,3%), также были более распространены в случаях перфорированных язв роговицы и после пересадки больших трансплантатов соответственно. По мнению авторов, это может быть связано с более сложной хирургией при перфорированных ГЯР, а также с высокой вероятностью неполного иссечения гнойно-инфильтрированных краев роговицы и склеры при обширных ГЯР. Кроме того, во время операции часто происходит протрузия иридохрусталиковой диафрагмы и высокий риск повреждения угла с последующим формированием синехий.

После лечебной СКП острота зрения 0,05 отмечалась у 49,2% пациентов; 0,05—0,1 — в 35,9% случаев, 0,1 и выше — у 14,8% пациентов к концу 1-го года после операции. Острота зрения была выше в группе больных с меньшим диаметром трансплантата (D=9 мм по сравнению с D=11 мм) [56].

А.Ю. Слонимский и соавт. [65] также отмечают, что несмотря на крайне тяжелое исходное состояние глаз с развитыми ГЯР до операции, своевременное проведение реконструктивной сквозной субтотальной или тотальной пересадки роговицы дает возможность в подавляющем большинстве случаев спасти глаз как орган. По мнению авторов, при достижении прозрачного приживления трансплантата, что бывает при данной патологии не более чем в 50% случаев при отдаленных сроках наблюдения, и сохранности функций зрительного анализатора возможно добиться возвращения зрения и реабилитации больного.

Другим важным аспектом показаний к лечебной СКП при ГЯР, помимо глубины и площади поражения роговицы, является вовлечение в процесс лимба и склеры. Гнойный склерит трудно поддается лечению вследствие плохого проникновения антимикробных средств в некротически измененную склеру. Слабо васкуляризированная склера довольно быстро подвергается гнойному расплавлению, что существенно повышает риск развития эндофтальмита [66, 67].

А.А. Каспаров и соавторы совместили площадь и глубину поражения (стадию воспалительного процесса) и соответствующий ему метод лечения в рабочей классификации. Стадии воспалительного процесса в зависимости от глубины и площади поражения роговицы, лимба и склеры были определены в диапазоне от I до IIIб. Начиная со стадии IIб этой классификации, пациентам была показана СКП, при более развитых стадиях она была дополнена эксцизией конъюнктивы, диатермокоагуляцией склеры, биологическим покрытием и комплексной консервативной терапией [47].

А.Ю. Слонимский и соавт. [65] сформулировали показания к сквозной пересадке роговицы при гнойных процессах переднего отрезка глазного яблока следующим образом: 1) перфорация роговицы или угроза ее возникновения при наличии ГЯР; 2) центральные и глубокие язвы роговицы с прогрессированием процесса; 3) центральные глубокие язвы роговицы с торпидным течением, несмотря на применение мощной адекватной консервативной терапии. Показаниями к реконструктивной СКП авторы считают наличие обширных ГЯР с захватом лимба более чем в одном квадранте, а также гнойные расплавления роговицы.

Говоря о выборе размера трансплантата при СКП по поводу ГЯР, А.А. Каспаров и соавт. [47], А.Ю. Слонимский и соавт. [65] предлагают использовать донорский трансплантат больший по диаметру на 0,5—1 мм, чем ложе реципиента. Данная тактика уменьшает риск развития вторичной глаукомы. Размер ложа реципиента, как правило, составлял 8 мм. Однако при полном гнойном расплавлении до лимба А.М. Слонимский предлагает использовать донорский трансплантат диаметром 10—11 мм.

А.А. Каспаров, Ю.Н. Юсеф и соавторы на основании наблюдения 52 больных с абсцессами и гнойными кератитами в области швов предложили использовать мини-кератопластику (мини-СКП), используя трепаны диаметром 2,5—4,5 мм в сочетании с промыванием передней камеры раствором высоких разведений антибиотика, удалением экссудативных пленок, проведением базальной иридэктомии [68].

В случаях разлитого гнойного поражения (склерокератита) те же авторы использовали трепаны большего размера — от 7 до 10, 5 мм. Кроме того, трансплантат из донорского глаза выкраивали с полоской склеры.

Что касается СКП при ГЯР, то надо понимать, что в силу тяжести и множественного поражения различных структур глаза хирург никогда не может остановиться только на СКП; ввиду специфики заболевания хирургу одновременно с СКП приходиться выполнять ряд других оперативных вмешательств: удаление обильного гнойного и фибринового экссудата, разделение передних и задних синехий, удаление ректрокорнеальных и эпихрусталиковых мембран, некротизированной радужки, формирование крупных колобом, формирование зрачка, удаление хрусталика при его набухании, имплантация ИОЛ, удаление переднекамерных ИОЛ, частичная передняя витрэктомия и др. [54, 56, 69].

Большинство авторов единодушны во мнении, что все сквозные пересадки и сопутствующие им операции должны проводиться под внутривенным наркозом и местной анестезией. Однако в литературе имеется упоминание проведения СКП при ГЯР под местным обезболиванием [70].

Помимо характерных интраоперационных осложнений во время СКП при ГЯР, таких как кровотечение из новообразованных сосудов роговицы и сосудов воспаленной радужки, повышение уровня ВГД, образование обильного фибринозного экссудата, развитие зрачкового блока, другой проблемой является угроза выпадения хрусталика и стекловидного тела в трепанационное отверстие, а также экспульсивная геморрагия во время проведения лечебной СКП.

В.К. Степанов и соавт. [53] предложили оригинальный способ лечебной кератопластики при ГЯР, который, по их мнению, полностью исключает выпадение хрусталика и стекловидного тела в рану, а также инфицирование глубжележащих структур глаза. Это достигается тем, что диск пораженной роговицы иссякают под «прикрытием» протектора эндотелия и бактерицидной пленкой, временно фиксируемых к краю трепанационного отверстия, к которым в свою очередь фиксируют сквозной роговичный трансплантат. Через свободное пространство под прикрытием трансплантата удаляют диск роговицы больного вместе с коллагеновой пленкой. Метод напоминает иссечение роговицы при кератоконусе по методу Н.А. Пучковской. После наложения уже 4 узловых швов промывают переднюю камеру физиологическим раствором и вводят воздух.

По данным авторов, 34 пациента с ГЯР, прооперированных описанным способом, не имели в постоперационном периоде признаков внутриглазного воспаления, прозрачное приживление трансплантата было достигнуто в 50% случаев.

Отдельно следует сказать о редкой патологии, приводящей к тяжел