Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Панова И.Е.

Кафедра офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО "Южно-Уральский государственный медицинский университет"

Ермак Е.М.

кафедра онкологии, лучевой диагностики, лучевой терапии ФДПО ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Воровского, 64, Челябинск, Российская Федерация, 454092

Шаимова Т.А.

ООО "Центр "Зрение"

Шаимова В.А.

ООО "Центр "Зрение"

Состояние хориоидального кровотока в макулярной зоне при сочетании возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(4): 48‑53

Просмотров : 282

Загрузок : 11

Как цитировать

Панова И.Е., Ермак Е.М., Шаимова Т.А., Шаимова В.А. Состояние хориоидального кровотока в макулярной зоне при сочетании возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы. Вестник офтальмологии. 2016;132(4):48‑53.
Panova IE, Ermak EM, Shaimova TA, Shaimova VA. Macular choroidal blood flow in concurrent age-related macular degeneration and primary open-angle glaucoma. Vestnik Oftalmologii. 2016;132(4):48‑53. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/oftalma2016132448-53

Авторы:

Панова И.Е.

Кафедра офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО "Южно-Уральский государственный медицинский университет"

Все авторы (4)

Возрастная макулярная дистрофия (ВМД) и первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) являются одними из главных причин снижения зрительных функций и качества жизни у людей старшего и пожилого возраста [1, 2]. По данным ряда авторов, нарушения внутриглазного кровотока рассматриваются как один из значимых патогенетических факторов в развитии ПОУГ и ВМД [3-9]. Особое значение этот фактор приобретает в случаях сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ, что обусловлено участием собственно сосудистой оболочки глаза в кровоснабжении сетчатки (слой палочек и колбочек, наружный ядерный и наружный сетчатый слои) и зрительного нерва (преламинарная, решетчатая и ретроламинарная части) [10]. В литературе представлены единичные работы по исследованию параметров локального кровотока у больных с сочетанной патологией - ВМД и ПОУГ [11]. Следует отметить, что работы по изучению особенностей гемодинамики на уровне хориоидального сегмента сосудистого русла при сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ - отсутствуют. Изложенное выше послужило предпосылкой для проведения данного исследования.

Цель работы - выявить отличительные характеристики хориоидального кровотока в макулярной зоне при сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ - и обосновать их патогенетическое значение в развитии заболевания.

Материал и методы

Исследование проведено на клинической базе кафедры онкологии, лучевой диагностики, лучевой терапии Южно-Уральского медицинского университета с использованием диагностического оборудования отделения ультразвуковой диагностики Челябинского областного клинического госпиталя ветеранов войн.

Исследование хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны проведено у 54 пациентов (102 глаза). Выделены 3 исследовательские группы: 1-я группа - 38 глаз с сочетанной патологией - ВМД (сухая форма) и ПОУГ, 2-я группа - 41 глаз с ВМД (сухая форма) без признаков заболеваний зрительного нерва, 3-я группа - 23 глаза с ПОУГ без признаков ВМД. Средний возраст больных составил 78,7±8,4 года. В контрольную группу включены 15 человек (30 глаз) старше 60 лет без признаков патологии макулярной зоны сетчатки и патологии зрительного нерва, сопоставимые по возрастному и половому составу. В 1-й и 2-й группах выделены подгруппы в зависимости от варианта клинического течения сухой формы ВМД: А - атрофическая форма (1А и 2А); Б - клиническое течение ВМД в виде друз макулы (1Б и 2Б).

Хориоидальный кровоток оценивали методом дуплексной допплерографии на ультразвуковом сканере экспертного класса (PHILIPS iU 22) с линейным широкополосным датчиком в диапазоне частот 10-12 МГц с учетом стандарта безопасности (механический индекс менее 0,3). С целью стандартизации измерений метку контрольного объема устанавливали на уровне макулярной зоны (на 4 мм латеральнее диска зрительного нерва) в пределах хориоидеи в области хориоретинальной границы с получением характерного для артерий спектра допплеровского сдвига частот (рис. 1). Визуальный анализ хориоидального кровотока осуществляли в режиме цветового допплеровского картирования энергии отраженного допплеровского сигнала, количественный анализ - в спектральном допплеровском режиме.

Рис. 1. Расположение метки контрольного объема при исследовании параметров хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны.

Определяли следующие параметры кровотока: пиковую систолическую скорость (peak systolic velocity - Vps), конечную диастолическую скорость (end-diastolic velocity - Ved), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (time-averaged maximum velocity - Vtamax), индекс резистентности (resistive index - RI).

Для оценки уровня кровоснабжения (перфузии) макулярной зоны использовали показатель усредненной по времени Vtamax за сердечный цикл, отражающий уровень перфузии ткани. Диапазон значений Vtamax, полученный в группе контроля, расценивался нами как нормоперфузия (нормальный уровень кровоснабжения) и кодировался цифрой ноль - 0; значения Vtamax, превышающие верхнюю границу диапазона, в группе контроля расценивались как гиперперфузия (избыточный уровень кровоснабжения) и кодировались цифрой 1; значения Vtamax меньше нижней границы ее диапазона, в группе контроля расценивались как гипоперфузия (низкий уровень кровоснабжения) и кодировались цифрой 2. Таким образом, внутри каждой исследуемой группы были выделены подгруппы согласно значению Vtamax по вышеизложенной методике (нормоперфузия - нормальный уровень кровоснабжения, гиперперфузия - избыточный уровень кровоснабжения, гипоперфузия - низкий уровень кровоснабжения). Для комплексного анализа особенностей хориоидального кровотока в области макулы с учетом комплекса параметров (Vps, Ved и RI) определяли паттерны кровотока с использованием цифровой кодировки. Значения Vps, Ved и RI кодировали с учетом данных диапазона контрольной группы: нормальные значения параметра - цифрой 0, увеличение параметра - цифрой 1, снижение параметра - цифрой 2.

Статистическую обработку данных проводили при помощи компьютерной программы SPSS 19 с расчетом средних арифметических значений (М), ошибки средней арифметической (m), о достоверности различий судили по критерию Манна - Уитни, коэффициенту корреляции V Крамера, точному критерию Фишера.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного нами сравнительного анализа допплерографических параметров хориоидального кровотока в макулярной зоне у пациентов исследуемых и контрольной групп выявлены следующие закономерности (табл. 1). У пациентов с сочетанной патологией - ВМД и ПОУГ (1-я группа) - наблюдалось снижение Vps (p<0,05), Ved, Vtamax (p<0,05) и RI с формированием ишемического паттерна, что отражало наличие некомпенсированного перфузионного дефицита.

Таблица 1. Сравнительный анализ допплерографических параметров хориоидального кровотока в макулярной зоне в исследуемых и контрольной группах (M±m) Примечание. n - число глаз в исследуемой группе. * - достоверность различий показателей 1, 2, 3-й групп по сравнению с данными контрольной группы, p<0,05; ** - достоверность различий показателей 1-й и 2-й групп, p<0,05; ° - достоверность различий между значениями подгрупп, А и Б в пределах одной группы, p<0,05; °° - достоверность различий показателей 1-й и 2-й групп по сравнению с данными 3-й группы, p<0,05.

Обращает на себя внимание тот факт, что в 1-й группе (ВМД и ПОУГ) в зависимости от варианта клинического течения ВМД также имели место особенности допплерографических параметров: Vps, Vtamax и RI отличались более низкими значениями в подгруппе 1А по сравнению с аналогичными показателями подгруппы 1Б.

Во 2-й группе (ВМД) выявлено существенное различие допплерографических параметров кровотока в подгруппах 2А (атрофическая форма ВМД) и 2Б (друзы макулы). В подгруппе 2А наблюдалось достоверное снижение Vps, Ved, Vtamax (p<0,05) и RI с формированием ишемического паттерна, что отражало наличие некомпенсированного перфузионного дефицита. Направленность изменений допплерографических параметров в подгруппах 1А (атрофическая форма ВМД и ПОУГ) и 2А (атрофическая форма ВМД) совпадала, но подгруппа 1А отличалась достоверно более низкими средними значениями Vps, Vtamax и RI (p<0,05). В подгруппе 2Б (друзы макулы) обнаружено увеличение Vps, Ved, Vtamax и RI с формированием гиперемического паттерна, что свидетельствовало об избыточном уровне кровоснабжения (перфузии). Не исключено, что формирование гиперемического паттерна у пациентов подгруппы 2Б, представленной преимущественно мягкими друзами, обусловлено развитием хориоидальной неоваскуляризации.

Анализ допплерографических параметров хориоидального кровотока в 3-й группе (ПОУГ) также выявил формирование ишемического паттерна, свидетельствовавшего о наличии значительного перфузионного дефицита с наиболее выраженным снижением Vps, Ved, Vtamax, RI (p<0,05) по сравнению с аналогичными показателями в 1-й (ВМД и ПОУГ) и 2-й группах.

Таким образом, в результате сравнительного анализа допплерографических параметров кровотока в макулярной зоне у пациентов 1-й (ВМД и ПОУГ), 2-й (ВМД) и 3-й (ПОУГ) групп выявлен преобладающий тип изменений в виде снижения Vps, Ved, Vtamax, RI с формированием ишемического паттерна, что свидетельствовало о наличии некомпенсированного перфузионного дефицита и расценивалось как гипоперфузионный тип кровоснабжения. Исключение составила подгруппа 2Б (ВМД в виде друз макулы), где наблюдалось увеличение Vps, Ved, Vtamax и RI с формированием гиперемического паттерна, что отражало избыточный уровень перфузии и было расценено нами как гиперперфузионный тип кровоснабжения.

Анализ значений Vtamax в макулярной зоне выявил снижение данного параметра в 1, 2, 3-й группах относительно данных контрольной группы. При этом наиболее низкие значения Vtamax выявлены в 3-й группе (ПОУГ) (см. табл. 1). В подгруппе 2Б (ВМД, друзы макулы) отмечено повышение средних значений Vtamax в макулярной зоне.

Анализ значений Vtamax внутри каждой из 3 исследуемых групп пациентов позволил выявить подгруппы с нормоперфузией (Vtamax 0), гиперперфузей (Vtamax 1), гипоперфузией (Vtamax 2) (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительный анализ уровня кровоснабжения макулярной зоны в исследуемых группах Примечание. n - число глаз в исследуемой группе.

У больных 1-й (ВМД и ПОУГ) и 3-й (ПОУГ) групп установлена единая тенденция к снижению значений Vtamax в макулярной зоне при отсутствии достоверности различий между показателями этих групп (см. табл. 2). Так, в 1-й группе (ВМД и ПОУГ) низкие значения Vtamax в сосудах хориоидеи на уровне макулярной зоны выявлены в 86,8% случаев, в 3-й группе - в 95,7%. Полученные данные свидетельствуют о доминировании гипоперфузионного типа хориоидального кровотока в макулярной зоне у пациентов 1-й и 3-й исследовательских групп.

При сравнительном анализе значений Vtamax в макулярной зоне у пациентов 1-й (ВМД и ПОУГ) и 2-й (ВМД) групп выявлены достоверные различия (p=0,002) (см. табл. 2). В 1-й группе (ВМД и ПОУГ) достоверно чаще встречался гипоперфузионный тип хориоидального кровотока (Vtamax 2) - 94%, (во 2-й группе - 59%) и достоверно реже -гиперперфузионный тип хориоидального кровотока (Vtamax 1) - 5,7% (во 2-й группе - 41%) (табл. 3).

Таблица 3. Структура вариантов нарушения кровоснабжения макулярной зоны в 1-й (ВМД и ПОУГ) и 2-й (ВМД) группах Примечание. * - достоверность различий между показателями 1-й и 2-й групп, p<0,05; достигнутый уровень значимости p=0,000.

С учетом полученных в наших исследованиях данных о достоверных различиях в структуре сухой формы ВМД в 1-й группе (ВМД и ПОУГ) в сравнении со 2-й группой (ВМД) [12, 13] мы проанализировали уровень кровоснабжения макулярной зоны с учетом клинического течения сухой формы ВМД во 2-й (ВМД) и в 1-й (ВМД и ПОУГ) группах (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительный анализ уровня хориоидального кровоснабжения макулярной зоны с учетом клинического течения сухой формы ВМД в исследуемых подгруппах Примечание. n - число глаз в исследуемой подгруппе.

Сравнительная оценка уровня кровоснабжения (перфузии) макулярной зоны во 2-й группе (ВМД) выявила достоверные (p=0,003) различия в зависимости от клинического варианта течения сухой формы ВМД: при атрофической форме ВМД достоверно чаще имел место гипоперфузионный тип кровоснабжения (Vtamax 2) - 92,9% случаев, при сухой форме ВМД в виде друз макулы достоверно чаще встречался гиперперфузионный тип кровоснабжения Vtamax 1) - 55,6% (в подгруппе 2А - 7,1%).

При сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ (1-я группа) - вне зависимости от варианта течения сухой формы ВМД преобладал гипоперфузионный тип кровоснабжения (Vtamax 2), причем как ранее было отмечено, структура значений Vtamax в 1-й группе (ВМД и ПОУГ) не имела статистически значимых различий с данными 3-й группы (ПОУГ).

Результаты сравнительного анализа уровня кровоснабжения макулярной зоны у исследуемых пациентов позволили выделить преобладающий вариант нарушения кровоснабжения в 1-й группе (сочетанная патология ВМД и ПОУГ) в виде гипоперфузии. Гемодинамические параметры (Vps, Ved и RI) на уровне макулярной зоны у больных 1-й группы (сочетанная патология ВМД и ПОУГ) наиболее часто формировали ишемический паттерн (код 222 - снижение Vps, Ved и RI - 42,4%, код 220 - снижение Vps, Ved и нормальные значения RI - 48,5%), который не имел достоверных различий с таковыми в 3-й группе (ПОУГ) (табл. 5).

Таблица 5. Варианты хориоидального кровотока в макулярной зоне при гипоперфузионном типе кровоснабжения (Vtamax 2) (с закодированными параметрами Vps, Ved и RI) у больных исследовательских групп

У больных 2-й группы (ВМД) изменение гемодинамических параметров на уровне макулярной зоны наиболее часто приводило к формированию как ишемического (код 220 - снижение Vps, Ved и нормальные значения RI - 34%), так и спастико-ишемического (код 221 - снижение Vps, Ved и повышение RI - 34%) паттерна. Таким образом, результаты по изменению гемодинамических параметров в 1-й группе (ВМД и ПОУГ) достоверно (p=0,002) различались с таковыми во 2-й группе (ВМД) (см. табл. 5).

Наблюдаемые в 1-й группе (ВМД и ПОУГ) варианты ишемического паттерна в макулярной зоне свидетельствуют о некомпенсированном перфузионном дефиците на фоне напряжения механизмов ауторегуляции хориоидального кровотока. В то время как спастико-ишемический паттерн, обнаруженный на уровне макулярной зоны во 2-й группе (ВМД), свидетельствует о некомпенсированном перфузионном дефиците на фоне срыва механизмов ауторегуляции хориоидального кровотока.

Далее, учитывая отсутствие достоверности различий между значениями Vtamax в 1-й (ВМД и ПОУГ) и 3-й (ПОУГ) группах, мы проанализировали уровень кровоснабжения макулярной зоны у пациентов 3-й группы (ПОУГ) в зависимости от стадии заболевания (рис. 2).

Рис. 2. Структура уровня хориоидального кровоснабжения в 3-й группе с учетом стадии ПОУГ.

Представленные выше данные дают основание предполагать, что наличие гипоперфузионного типа кровоснабжения (Vtamax 2) макулярной зоны у пациентов с ПОУГ (3-я группа) имеет тесную связь со стадией глаукоматозного процесса, с увеличением которой растет частота встречаемости ишемического паттерна кровотока. Данный факт можно объяснить нарушением реологических свойств крови по мере прогрессирования глаукомы, что приводит к выраженному замедлению кровотока вплоть до стаза в микроциркуляторном русле глаза, прежде всего в хориокапиллярах, и служит причиной нарушения трофики сетчатки и зрительного нерва [8].

Учитывая весь комплекс полученных гемодинамических изменений в исследуемых группах, можно предположить, что наличие у больного с ВМД сопутствующего заболевания в виде ПОУГ обусловливает возможность утяжеления течения ВМД с прогрессированием атрофической формы вследствие нарушения трофики нейросенсорной сетчатки. Это предположение соотносится с нашими данными о преобладании атрофической формы в структуре сухой формы ВМД у больных с сочетанной патологией - ВМД и ПОУГ [12, 13], что также можно связать с гипоперфузионным типом кровоснабжения макулярной зоны, который может способствовать развитию хориоваскулосклероза с формированием атрофической формы ВМД. Полученные нами результаты подтверждают существенное значение нарушений хориоидальной гемодинамики в патогенезе сочетанной патологии - ВМД и глаукомы.

Выводы

1. Для сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ (1-я группа) - характерно формирование гипоперфузионного типа кровоснабжения макулярной зоны с развитием некомпенсированного перфузионного дефицита на фоне напряжения механизмов ауторегуляции хориоидального кровотока.

2. Сравнительный анализ кровоснабжения макулярной зоны выявил единую тенденцию нарушения гемодинамики в 1-й группе (ВМД и ПОУГ), в подгруппе 2А (атрофическая форма ВМД) и 3-й группе (ПОУГ) в виде формирования гипоперфузионного типа кровоснабжения.

3. При ВМД в виде друз макулы (подгруппа 2Б) достоверно чаще формируется гиперперфузионный тип кровоснабжения макулярной зоны.

4. При сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ (1-я группа) имеет место более выраженная гипоперфузия для каждого варианта течения сухой формы ВМД (атрофическая форма и друзы макулы) в сравнении с ВМД без признаков ПОУГ (2-я группа).

5. Учитывая полученный комплекс гемодинамических изменений в макулярной зоне, можно предположить, что наличие у больного с ВМД сопутствующего заболевания в виде ПОУГ обусловливает возможность утяжеления течения макулодистрофии с прогрессированием атрофической формы вследствие нарушения трофики нейросенсорной сетчатки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.П., Е.Е., Т.Ш.

Сбор и обработка материала: Е.Е., Т.Ш., В.Ш.

Статистическая обработка данных: Т.Ш.

Написание текста: И.П., Е.Е., Т.Ш., В.Ш.

Редактирование: И.П., Е.Е., В.Ш.

Конфликт интересов отсутствует .

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail