Нарушение оттока водянистой влаги из глаза является ключевым моментом патогенеза глаукомы, тяжелейшего заболевания, имеющего огромную социальную и медицинскую значимость [1]. Факторы риска, этиология и патогенез заболевания на сегодняшний день остаются дискутабельными. Затруднение оттока водянистой влаги через венозные сосуды эписклеры и орбиты приводит к развитию вторичной флебогипертензивной глаукомы [2, 3], основными причинами которой, по имеющимся данным, являются: синдром Стерджа-Вебера, каротидно-кавернозное соустье, орбитальный варикоз, эндокринная офтальмопатия, ретробульбарные опухоли, васкулит орбитальных вен. Кроме того, верхний медиастинальный синдром (сдавление верхней полой вены), по данным литературы, влияет на гидродинамику глаза [1, 4, 8]. Влияние компрессии магистральных сосудов шеи (внутренних яремных вен и общих сонных артерий) на показатели гидродинамики глаза на сегодня изучено недостаточно [7]. Тем не менее это представляет большой практический и научный интерес, учитывая высокую частоту встречаемости патологии щитовидной железы, приводящей к компрессии вышеуказанных сосудов [5, 6].

Цель работы - изучить показатели оттока и секреции водянистой влаги у пациентов с компрессией магистральных сосудов шеи узловыми образованиями щитовидной железы.

В обследование включено 60 (119 глаз) пациентов в возрасте от 17 до 74 лет с одно- и двусторонними доброкачественными образованиями щитовидной железы (что подтверждено данными дооперационной тонкоигольной аспирационной биопсии). Анамнез заболевания составлял от 1 года до 60 лет. По данным ультразвукового исследования, объем щитовидной железы регистрировался от 13 до 296 см³ (III-V степень увеличения щитовидной железы по Николаеву). У 51 пациента узлы в щитовидной железе определялись с двух сторон, у 9 пациентов - с одной стороны. Все больные находились в состоянии эутиреоза. Критерием исключения из исследования была эндокринная офтальмопатия. Обследование больных проводили до оперативного вмешательства, на 7-й день после операции и по завершении стационарного лечения.

Офтальмологическое обследование больных помимо рутинных методов включало проведение тонометрических проб по Шиотсу с помощью электронного тонометра ГлауТест-60. Определяли показатели оттока водянистой влаги: истинное внутриглазное давление (Р°), коэффициент легкости оттока (С, мм³/мин), коэффициент Беккера (КБ, мм рт.ст./мм³/мин) и минутный объем секреции водянистой влаги (F, мм³/мин). Состояние магистральных сосудов шеи, наличие их компрессии (в большей мере - внутренней яремной вены) оценивали с помощью дуплексного сканирования на ультразвуковом сканере Philips-HD 11 XL с использованием линейного датчика с частотой 5-9 МГц и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием. Для статистической обработки данных применяли компьютерную программу Statistica 11.0.

Компрессию магистральных сосудов шеи при двусторонних узловых образованиях щитовидной железы устраняли тиреоидэктомией, при односторонних - гемитиреоидэктомией.

При оценке гидродинамических показателей глаза у наших пациентов до операции получены результаты, показанные в таблице. У 21 пациента (26 глаз) выявлено существенное ухудшение показателей оттока водянистой влаги в виде снижения С относительно нормы (0,106±0,04 мм³/мин) и превышения КБ (192±127 мм рт.ст./мм³/мин). У 5 пациентов с двусторонней компрессией внутренних яремных вен, по данным дуплексного сканирования сосудов шеи, С снижался, а КБ повышался на обоих глазах, у остальных 16 пациентов низкое значение С и превышение КБ регистрировались в глазу на соответствующей стороне компрессии внутренней яремной вены, что свидетельствует о наличии затруднения оттока водянистой влаги из полости глаза по дренажной системе за счет венозного компонента вследствие экстравазальной компрессии внутренней яремной вены. Кроме того, у 9 пациентов (13 глаз) отмечалось увеличение КБ (на стороне компрессии внутренней яремной вены) выше допустимой нормы при значении С ниже 0,20 мм³/мин (от 0,15 до 0,2 мм³/мин), что уже является проявлением неустойчивой компенсации и предпосылкой для развития офтальмогипертензии. В оставшихся случаях (80 глаз) функции оттока находились в пределах нормы.

После декомпрессии магистральных сосудов шеи у всех пациентов с диагностированным ранее затруднением пассажа водянистой влаги была выявлена существенная положительная динамика (см. таблицу) в виде улучшения показателей С (0,24±0,09 мм³/мин) и КБ (86±32 мм рт.ст./мм³/мин) и достижения их среднестатистической нормы в большинстве случаев (у 19 пациентов (23 глаза) и 21 пациента (30 глаз) соответственно) за счет облегчения пассажа водянистой влаги из глаза по дренажной системе вследствие устранения венозной компрессии, что подтверждено данными повторного МСКТ и дуплексного сканирования сосудов шеи. При этом положительная динамика в виде улучшения показателей оттока водянистой влаги наблюдалась и в группе с изначально нормальными показателями С и КБ (в 74% случаев - 59 глаз), что также свидетельствует об улучшении оттока водянистой влаги. Так, у пациента Н. С до устранения компрессии составлял 0,14, после - 0,31, у пациента М. КБ до операции составлял 75, после нее - 43 и т. д.

При оценке показателей секреции водянистой влаги у большинства пациентов первоначально отмечалось ее снижение в глазах (более выраженное на стороне, соответствующей компрессии сосудов шеи). У 26 пациентов (42 глаза) с одно- и двусторонней компрессией магистральных сосудов шеи до операции отмечалась существенная гипосекреция водянистой влаги - менее 1 мм³/мин, еще у 39 пациентов (46 глаз) F оказался мене 2 мм³/мин, что также свидетельствует об угнетении продукции внутриглазной жидкости. В остальных случаях показатели секреции были в пределах нормальных значений (см. таблицу).

После устранения экстравазального сдавления общих сонных артерии и внутренних яремных вен во всех случаях отмечалось существенное улучшение продукции водянистой влаги. Вероятно, усиление секреции связано с улучшением перфузии глаза и снижением общего периферического сопротивления сосудов. Все изменения показателей гидродинамики глаза статистически достоверны (р<0,05) (см. таблицу).

Полученные данные соотносятся с данными дуплексного сканирования и МСКТ сосудов шеи, свидетельствующими о наличии экстравазальной одно- или двусторонней компрессии узловыми образованиями щитовидной железы внутренних яремных вен (у всех 60 пациентов) и общих сонных артерий (у 33 пациентов) с изменением их конфигурации (см. рисунок, а) и гемодинамических скоростных показателей до операции. После проведенного оперативного лечения в большинстве случаев отмечалась положительная динамика в виде устранения компрессии магистральных сосудов шеи с восстановлением их правильного анатомического хода и выравниванием кровотока на всем их протяжении (см. рисунок, б). Средняя скорость кровотока в зоне компрессии достигала 60,3 см/с при норме 20-30 см/с, максимальный диаметр яремной вены в среднем достигал 18 мм при норме 15 мм. После устранения компрессии скорость кровотока снизилась в среднем до 25 см/с, средний диаметр яремных вен составлял 14,5 мм.

1. Компрессия магистральных сосудов шеи узловыми образованиями щитовидной железы может приводить к ухудшению показателей оттока и продукции водянистой влаги.

2. Хирургическая декомпрессия сосудов шеи приводит к улучшению и нормализации показателей гидродинамики глаза.

3. Компрессия магистральных сосудов шеи может служить фактором риска развития вторичной сосудистой офтальмогипертензии и глаукомы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.С.

Сбор и обработка материала: Д.А., А.Л., Е.О.

Статистическая обработка: Д.А., А.Л.

Написание текста: Д.А., А.Л.

Редактирование: И.С., В.О., А.Л.

Конфликт интересов отсутствует.