В настоящее время в Российской Федерации туберкулез органов дыхания составляет от 85,5 до 92,5% случаев среди впервые выявленных больных [1, 2]. Оставшаяся доля приходится на внелегочную локализацию специфического процесса [3]. Однако необходимо понимать, что в статистических отчетах сочетанные формы внелегочного туберкулеза не расшифровываются [4, 5]. Одной из локализаций внелегочного туберкулеза является туберкулез глаз, диагностика которого зависит от скоординированной деятельности офтальмологической службы общей лечебной и фтизиатрической сети и остается сложной проблемой в обеих отраслях медицины [6].
Туберкулез глаз является тяжелым заболеванием с длительным рецидивирующим течением, нередко приводящим к значительному снижению зрительных функций и качества жизни пациентов, потере трудоспособности. Среди клинических проявлений туберкулеза, поражение глаз, по данным разных авторов, составляет 5,2—13,3% [6—8]. Снижение уровня заболеваемости в России с 2010 г. связано с ухудшением качества диагностики туберкулеза глаз в противотуберкулезных диспансерах и неукомплектованностью штатов фтизиоофтальмологов [9].
Диагностика туберкулеза глаз у детей затруднена, что обусловлено особенностями реактивности детского организма. Заболевание отличается более незаметным и постепенным началом, приводит к тяжелым исходам вплоть до инвалидизации и слепоты [10]. Характерна взаимосвязь этиологии увеита и возраста больного. Так, туберкулезные увеиты в 4 раза чаще встречаются у школьников, преимущественно в 13—15 лет, при этом двустороннее поражение выявлено у 35% больных [11].
У больных с ВИЧ-инфекцией внелегочная локализация туберкулеза достигает 20%, а туберкулез глаз составляет от 3,5 до 5,1% преимущественно при генерализации специфического процесса [7, 12]. Распространенность туберкулеза и заболеваемость им среди ВИЧ-инфицированных соответственно в 12,8 и 8,5 раз больше, чем всего населения, а смертность от туберкулеза ВИЧ-инфицированных превышает аналогичный показатель всего населения в 13,4 раза [13]. При сочетанной инфекции в структуре клинических форм наиболее часто выявляется диссеминированный и милиарный туберкулез легких и других органов [14]. Поражение глаз специфическим возбудителем часто является первой диагностируемой патологией при иммунодефицитном состоянии, поэтому обследование офтальмологом является обязательным у ВИЧ-инфицированных лиц.
В патогенезе туберкулеза глаз выделяют следующие варианты заболевания:
1. Гематогенно-диссеминированные заболевания связаны с гематогенным заносом микобактерий туберкулеза (МБТ) в ткани глаза при бактериемии с формированием гранулем и экссудативной тканевой реакцией.
2. Туберкулезно-аллергические заболевания обусловлены механизмами местной и общей гиперчувствительности в результате специфической сенсибилизации как ответ на внеглазной очаг туберкулеза.
3. Некоторые авторы указывают на возможность первичного попадания МБТ извне непосредственно в глаз, что возможно только при прободных травмах и встречается казуистически редко [15].
4. Иногда поражение глаза является следствием дальнейшего распространения специфического воспаления при туберкулезе кожи лица и век [16].
Профессор Е.И. Устинова в своих трудах выделяет поражения органа зрения при туберкулезе ЦНС, что обусловлено внутричерепной гипертензией, механическим сдавливанием туберкулезным очагом или воздействием специфической инфекции и интоксикации [9]. Так, при туберкулезном менингите возникают нарушения функции черепно-мозговых нервов, что проявляется птозом верхнего века, расширением зрачка, расходящимся косоглазием (III пара). Второе место по частоте поражения занимает отводящий нерв (VI пара) — сходящееся косоглазие, невозможность поворота глазного яблока кнаружи. Застойные диски зрительного нерва наблюдают при блокаде цистерн желудочков с их вторичным расширением и при отеке мозга. При туберкулемах головного мозга наиболее часто выявляют застойные диски зрительных нервов, невриты и вторичную атрофию зрительных нервов. Возможно сочетание с хиазмальными изменениями поля зрения и гомонимной гемианопсией вследствие сдавления хиазмы и ствола головного мозга [17].
Наиболее частым вариантом развития туберкулеза глаз является гематогенное распространение МБТ в период первичной или вторичной диссеминации возбудителя [18]. Входными воротами является сосудистый (увеальный) тракт, в котором формируются единичные или множественные гранулемы, состоящие из скоплений лимфоцитов, эпителиальных и гигантских клеток с наличием МБТ и творожистого некроза [15].
Механизм развития туберкулезно-аллергических заболеваний связан со специфической туберкулезной сенсибилизацией организма и тканей глаза. У инфицированных лиц при воздействии провоцирующих факторов (ушиб глаза, инфекционные заболевания, стрессы и др.) возникает первичное заболевание или рецидив ранее перенесенного процесса. Развивающаяся при этом воспалительная реакция не содержит морфологических элементов туберкулезной гранулемы. Процесс представляет собой проявление аллергии, реализующейся в органах зрения [15].
Классификация туберкулеза глаз зависит от локализации процесса. Туберкулез дополнительных структур включает в себя туберкулез кожи век, туберкулезный дакриоцистит, туберкулезный дакриоаденит и туберкулезный остеомиелит костных образований глазницы. Выделяют туберкулез переднего (конъюнктивит, блефароконъюнктивит, эписклерит, склерит, кератит, иридоциклит) и заднего (хориоидит, хориоретинит) отделов глаза. В случае вовлечения в процесс сетчатки и ее сосудов выделяют перифлебиты, увеиты и туберкулезные тромбозы, а при повреждении зрительного нерва — невриты, папиллиты.
Туберкулез дополнительных структур встречается редко. Специфическое поражение кожи проявляется формированием типичной туберкулезной гранулемы со склонностью к некрозу и казеозу с вовлечением регионарных лимфатических узлов. При дакриоцистите возникает инфильтрация слезного мешка с гиперемией кожи, а при дакриоадените слезная железа становится плотной, увеличенной в объеме. При туберкулезном остеомиелите возникает инфильтрат в области наружного края глазницы, при вовлечении надкостницы — свищи с выделением некротических масс и гноя [17].
При туберкулезе переднего отдела глаза воспалительный процесс сосудистой оболочки характеризуется перифокальной реакцией с распространением в задний отдел глазного яблока, на стекловидное тело, сетчатку, сосуды, зрительный нерв. При туберкулезном конъюнктивите поражается слизистая оболочка верхних век, на которой появляются сероватого цвета узелки со склонностью к образованию казеоза и развитию язвы. Туберкулезный кератит характеризуется умеренно выраженным перикорнеальным инъецированием, расположением инфильтратов в задних отделах стромы, в зоне эндотелия и задней пограничной мембраны, очаговым характером поражения, глубокой васкуляризацией, выпадением больших сальных преципитатов, сохранением чувствительности роговицы, продолжительным рецидивирующим течением. Туберкулезный передний увеит (иридоциклит) характеризуется стертыми клиническими проявлениями, умеренным перикорнеальным инъецированием, слезотечением, светобоязнью. Воспаление сопровождается выпадением больших сальных преципитатов, экссудатом в передней камере и стекловидном теле, сращением и заращением зрачка, широкими задними синехиями [19—21].
Специфическое поражение заднего отдела глаза является наиболее тяжелой формой туберкулезного поражения. Процесс начинается в собственно сосудистой оболочке с развития многочисленных очагов желтовато-серого цвета с нечеткими границами и перифокальным отеком. При активном воспалении процесс распространяется на стекловидное тело, вызывая его помутнение [21].
Гематогенные туберкулезные заболевания глаз у детей и подростков возникают при активных проявлениях специфического процесса других локализаций, наличии изменений в гемограмме и протеинограмме (увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, эозинофилия, уменьшение альбумина, увеличение α- и β-глобулинов и др.). Туберкулезный увеит может выявляться у детей на фоне туберкулезного инфицирования в любые сроки без локализованной формы туберкулеза [15].
При гематогенном заносе МБТ в том или ином отделе сосудистого тракта развиваются туберкулезные гранулемы, при этом начало заболевания малосимптомное, незаметное [7]. Наиболее часто данное поражение глаз возникает при диссеминированном туберкулезе легких (35,7%), а также при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов (26,5%) [7]. Воспалительный процесс протекает вяло, торпидно, без выраженного болевого синдрома, но может приобретать более острое течение в случаях присоединения аллергического компонента, что чаще регистрируют у подростков и лиц молодого возраста, и/или вторичной инфекции [17].
Клинические формы туберкулеза глаз разнообразны: заболевание может протекать с поражением как переднего, так и заднего отделов глазного яблока, однако более чем у 40% больных специфические поражения глаз начинались с увеита [9, 22]. По преимущественной локализации туберкулезные увеиты подразделяют на 4 группы: передние увеиты, периферические увеиты (задние циклиты, pars planitis промежуточные увеиты), хориоретиниты, генерализованные увеиты (панувеиты) [17].
По мнению проф. В.М. Хокканен поражения других оболочек глаза при гематогенном туберкулезе возникают вторично по отношению к той или иной локализации специфического воспаления в сосудистой оболочке, поэтому выделять их в отдельные, самостоятельные формы вряд ли целесообразно [17].
Туберкулезно-аллергические заболевания глаз развиваются у больных с активным туберкулезом всех локализаций. При этом воспалительный процесс не является бактериальным и не имеет характерных черт специфической гранулемы. Резкое повышение специфической чувствительности тканей глаза и интоксикация создают условия, при которых любое раздражающее воздействие, в том числе и сами специфические токсины, может стать источником возникновения гиперергического воспаления. При этом туберкулезно-аллергическое заболевание может возникнуть в любом отделе глазного яблока. Наиболее распространены поверхностные кератиты, конъюнктивиты, эписклериты; реже — ириты, иридоциклиты, хориоретиниты. Фликтенулезный кератоконъюнктивит характеризуется появлением в конъюнктиве глазного яблока, в области лимба или на роговице фликтен — узелков, представляющих собой лимфоцитарный инфильтрат. При кератите выявляется поверхностное расположение инфильтратов с густой сетью новообразованных сосудов. Для этих форм характерны более острое начало, выраженность воспалительного процесса, быстрое стихание при применении глюкокортикоидов и наклонность к рецидивированию [15, 17].
Среди туберкулезно-аллергических заболеваний заднего отдела глаз чаще встречают ретиноваскулиты, представляющие собой патологические изменения сосудов сетчатки, локализующиеся на периферии глазного дна. Вдоль сосудов появляются полоски экссудата, точечные ретинальные очажки и участки диспигментации, полосы сопровождения. Выраженность этих изменений может быть различной и зависит от проявления общей туберкулезной инфекции и иммунологического статуса больного. Наиболее тяжелое течение ретиноваскулита сопровождается инфильтрацией стекловидного тела, а поражение сосудов цилиарного тела приводит к возникновению туберкулезно-аллергического периферического увеита [17].
Осложненное течение увеитов наблюдается более чем в 50% случаев [23], что в первую очередь связано с поздней диагностикой заболевания и как следствие — несвоевременно начатым лечением. Как правило, речь идет об осложненной катаракте (у 55% больных), вторичной хориоретинальной дистрофии (около 30%), фиброзе стекловидного тела (около 15%) и других осложнениях, а также их сочетаниях. На долю вторичной увеальной глаукомы среди всех осложнений туберкулеза глаз приходится 5,4%. Данная категория пациентов является одной из самых тяжелых как в плане лечения, так и достижения хороших функциональных результатов. Среди этих пациентов отмечается наибольший процент инвалидизации [24, 25].
Наиболее достоверным методом диагностики туберкулеза является выделение МБТ, однако это может быть возможным при туберкулезе защитного аппарата глаза. Подтверждение специфического поражения глаз чаще всего осуществляется на основе косвенных диагностических признаков, а также по характерной для туберкулеза глаза офтальмологической картине [6].
При изучении клинической картины любого внутриглазного заболевания следует начинать с поисков исходного, так называемого «первичного» очага в хориоидее [17].
В большинстве случаев увеальный процесс выражен отчетливо и легко обнаруживается при офтальмологическом обследовании больного глаза [26]. Состояние клинической картины глазного дна — изменение сосудов сетчатки, наличие отека, полиморфизм очагов — у больных со специфическим процессом в легких с интоксикационным синдромом может являться признаком туберкулеза глаз [7].
Верификация изолированных туберкулезных увеитов представляет значительные трудности ввиду невозможности выделения возбудителя заболевания доступными на сегодняшний день методами. Для подтверждения диагноза при туберкулезных увеитах используется такая особенность специфического поражения сосудистой оболочки глаза, как развитие очаговой реакции со стороны пораженного органа в ответ на введение туберкулина внутрикожно в дозе 2 ТЕ (проба Манту с 2 ТЕ). На пробу Манту с 2 ТЕ в обычных случаях при проведении скрининга у детей и даже при наличии активного легочного туберкулеза возможно развитие только местной реакции, регистрируемой на коже пациента в месте введения туберкулина [27]. Туберкулез глаз, а именно его сосудистой оболочки, является единственной локализацией специфического процесса, при которой в ответ на внутрикожное введение туберкулина развивается очаговая реакция.
Использование иммуноферментного анализа (ИФА) для подтверждения диагноза туберкулеза на этапе предварительного обследования глаз исключает другие возможные причины увеитов. Далее пациент осматривается фтизиоофтальмологом и изменения на глазном дне пациента фиксируются в его медицинской документации. В день осмотра осуществляется постановка пробы Манту с 2 Т.Е. Через 24—72 ч от постановки пробы фтизиоофтальмологом вновь оценивается картина поражения глазного дна. Увеличение количества или размера очагов свидетельствует о положительной очаговой реакции со стороны глаза. В небольшой части случаев при туберкулезных увеитах очаговая реакция со стороны глазного яблока может быть острой в виде усиления или появления болей, светобоязни, выраженной инъецированности склер и конъюнктивы [28].
При зафиксированной офтальмологом противотуберкулезного учреждения очаговой реакции со стороны пораженного глаза на пробу Манту с 2 ТЕ пациенту выставляется предварительный диагноз туберкулезного поражения глаз. В настоящее время для диагностики туберкулеза глаз может использоваться внутрикожная проба препаратом «Диаскинтест» [29].
Для окончательного подтверждения диагноза используется оценка эффекта от проведенной противотуберкулезной терапии. После получения пациентом с предварительным диагнозом «туберкулез глаз» 60—90 доз специфической химиотерапии в соответствии с рекомендациями офтальмолога противотуберкулезного учреждения оценивается картина глазного дна. При положительной динамике течения процесса диагноз туберкулеза считается подтвержденным [30].
В настоящее время для диагностики туберкулеза глаз предлагается применение спектральной оптической когерентной томографии, которая позволяет визуализировать перифокальную воспалительную реакцию при очаговых хориоретинитах периферической и центральной локализации, выявить реактивацию заболевания и процесс купирования воспаления на фоне проводимого лечения [31, 32].
После внедрения в практику работы противотуберкулезной службы молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза представляется перспективным и целесообразным поиск ДНК МБТ в слезной жидкости и выделениях из глаза пациента. Оценка возможностей данного метода при столь редкой локализации туберкулеза, возможно, позволит оптимизировать диагностику данной локализации специфического процесса.
В соответствии с принципами фтизиатрии, основным методом лечения гематогенного туберкулеза является непрерывная противотуберкулезная терапия 4 препаратами в течение 6—12 мес с обязательными профилактическими курсами антибактериальной терапии весной и осенью в течение 2—3 мес в последующие 2—3 года. Лечение на всех этапах (стационар, санаторий, диспансер) осуществляется под контролем фтизиоофтальмолога. Обязательным является местное применение препаратов путем парабульбарных, субконъюнктивальных инъекций или электрофореза, электрофонофореза. Ранее использовался салюзид, стрептомицин, тубазид, однако в последнее время многими авторами указывается на необходимость назначения фторхинолонов, а именно частых инстилляций, что уменьшает развитие рецидива заболевания [33, 34]. Предложено применение комбинированного последовательного трансорбитального и эндоназального электрофореза флоксалом (фторхинолон), что позволяет повысить терапевтическую эффективность на 40% у больных с мультирезистентными формами увеитов туберкулезной этиологии [35].
Некоторыми авторами описаны положительные результаты лечения последствий туберкулеза глаз с помощью ретиналамина (нейропротектор водорастворимых полипептидных фракций) и применения эндоназального электрофореза препаратом «Шайлок» (нестероидное противовоспалительное средство) [36]. Необходимо отметить, что в лечении туберкулеза глаз обязательно своевременно начатое патогенетическое лечение, что в ряде случаев позволит избежать грозных осложнений и достигнуть на конечном этапе положительных результатов [25].
Таким образом, в связи с трудностями в диагностике специфического поражения глаз, склонностью туберкулезного воспаления к рецидивам, а также высоким процентом инвалидизации детей и трудоспособного населения проблема туберкулеза глаз является актуальной как для офтальмологов, так и для фтизиатров.