Глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты во всем мире, а повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) служит доказанным фактором риска ее развития и прогрессирования, что обусловливает основную задачу лечения глаукомы — снижение ВГД. Решение этой задачи реализуется посредством местного применения гипотензивных препаратов, лазерного или хирургического лечения, началом которого считают 1856 г., когда Albrecht von Graefe описал иридэктомию. Спустя 11 лет De Wecker предложил первое сквозное фистулизирующее вмешательство — переднюю склеротомию. Ему принадлежат первое упоминание «фильтрующего рубца» — прообраза фильтрационной подушки (1867), а также авторство множества модификаций, обеспечивших широкое применение операции вплоть до начала XX в. В 1906 г. Lagrange дополнил склеротомию полноценной иридэктомией (склероиридэктомией), а Sugar предложил проводить ущемление радужки (ириденклейзис). В 1909 г. Elliot описал корнеосклеральную трепанацию, которую фактически позже Cairns выполнил под склеральным лоскутом, обращенным, правда, основанием дистально от лимба, назвав новое вмешательство трабекулэктомией. Именно этой операции в модификации Watson (1970) суждено было стать «золотым стандартом» глаукомной хирургии по настоящее время.

Хотя хирургические методы видоизменялись и совершенствовались, частота успешных исходов трабекулэктомии и имплантации дренажей по-прежнему остается дискутабельной, в то время как высокий уровень побочных эффектов очевиден [1—16]. Согласно результатам исследования TVT (русск., трабекулэктомия в сравнении с дренажной хирургией), частота встречаемости ранних послеоперационных осложнений трабекулэктомии и дренирования составляет 37 и 21% соответственно, а поздних — 36 и 34% [17]. Риск неудачного исхода (ВГД >21 или ≤5 мм рт.ст.) трабекулэктомии и дренирования в течение 5 лет достигает 46,9 и 29,8% соответственно [18]. Поскольку хирургия фистулизирующего типа ассоциирована с высокой вероятностью осложнений, постоянный поиск новых вмешательств способствовал появлению менее травматичного направления — так называемой непроникающей хирургии. Ее родоначальником считается М.М. Краснов, предложивший в 1964 г. иссечение наружной стенки шлеммова канала (синусотомию). Позже Б.Н. Алексеев описал удаление полоски юкстаканаликулярной ткани (трабекулоаффинаж), а В.И. Козлов — отслоение и иссечение участка лимба с обнажением десцеметовой мембраны (непроникающая глубокая склерэктомия — НГСЭ). Вторым по популярности непроникающим вмешательством после НГСЭ стало предложенное Stegmann (1999) расширение просвета шлеммова канала вискоэластичным материалом. Непроникающие вмешательства, оказывающие менее выраженный и менее долгосрочный гипотензивный эффект, были взяты на вооружение из-за высокого профиля безопасности. Однако низкий уровень тока внутриглазной жидкости (ВГЖ) коррелировал с интенсивным фиброзом, приводящим либо к необходимости повторного выполнения процедуры, либо к рассмотрению вопроса о переходе к полноценной фистулизирующей операции.

С целью повышения эффективности непроникающих вмешательств и попытки ухода от высокого уровня осложнений фистулизирующих операций был начат поиск процедур с минимальным объемом хирургической травмы. Для их описания была предложена аббревиатура МИГХ — минимально инвазивная глаукомная хирургия (minimal invasive glaucoma surgery — MIGS). В настоящее время обсуждаются параметры, согласно которым те или иные вмешательства попадают под определение МИГХ, однако базовым критерием считают доступ ab interno через роговичный разрез. Этот минимально инвазивный доступ обладает рядом преимуществ, одно из которых заключается в сохранении целостности конъюнктивы, что важно с точки зрения последующих хирургических вмешательств. Минимизация интраоперационной травмы снижает степень воспаления, что коррелирует с уменьшением фиброза и быстрым послеоперационным восстановлением. Эффективность современных процедур МИГХ пока уступает таким «золотым стандартам» хирургии глаукомы, как трабекулэктомия и дренирование, однако более благоприятный профиль безопасности МИГХ положительно сказывается на соотношении «риск—польза». По принципу действия МИГХ подразделяют на усиливающие физиологический отток ВГЖ по имеющимся путям и отводящие влагу по вновь созданным.

Принято считать, что основой трабекулярной хирургии является описанная в середине прошлого века процедура гониотомии (трабекулотомии) [19]. Вмешательство выполняли при врожденной глаукоме доступом как ab interno под гониоскопическим контролем, так и ab externo с помощью специализированного трабекулотома [20, 21]. С определенными модификациями как в моноисполнении, так и в комбинации с экстракцией катаракты трабекулотомию выполняют и в настоящее время [22].

В 2002 г. группа исследователей из Калифорнийского университета предложила Трабектом — устройство, позволяющее удалять внутреннюю стенку шлеммова канала доступом ab interno. Наконечник трабектома напоминает электрокаутер, превращающий ткань трабекулы в так называемое плазменное состояние. В 2004 г. устройство получило одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration — FDA) для «микрохирургического лечения взрослой и инфантильной глаукомы» и в настоящее время производится «NeoMedix Corporation» (Калифорния, США).

В среднем гипотензивный эффект вмешательства, названного «ab interno трабекулэктомия» (AIT), как в моноисполнении, так и в комбинации с факоэмульсификацией (ФЭ) составляет 18—40% от исходного ВГД (3,3—11,3 мм рт.ст.) со средним послеоперационным уровнем ВГД 15,3—17,4 мм рт.ст. и снижением частоты применения местной гипотензивной терапии на 40%. Ведущим осложнением считается преходящая послеоперационная гифема, образующаяся за счет ретроградного поступления крови. Высокая стоимость расходных материалов существенно ограничивает распространение трабектома. За 10 лет применения устройства всего было опубликовано не более 30 клинических исследований.

Классическим представителем устройств для МИГХ является трабекулярный микрошунт iStent фирмы «Glaukos» (США). Он является первым из имплантируемых устройств для МИГХ, одобренных FDA (2012), однако еще раньше iStent получил маркировку Европейского Союза (знак СЕ) и лицензию на клиническое применение в Канаде.

Этот титановый шунт с гепариновым покрытием вводится через трабекулярную сеть в полость шлеммова канала доступом ab interno. За счет попадания ВГЖ в шлеммов канал усиливается ее отток в коллекторные каналы и дистально расположенные водяные вены, что способствует снижению ВГД [23]. В США iStent одобрен для имплантации в комбинированной хирургии катаракты ФЭ у пациентов с начальной и развитой первичной открытоугольной глаукомой, получающих гипотензивную терапию. В ходе первых исследований акцент был сделан на имплантацию одного устройства iStent в процессе Ф.Э. Однако в настоящее время, согласно новым предварительным данным, имплантация нескольких устройств может дать более выраженный гипотензивный эффект. Это подтверждается результатами экспериментов на перфузионной модели глаза и опытов in vivo с использованием метода флюорофотометрии [24—26]. G. Belovay продемонстрировал, что в случае установки двух или трех iStent имеют место более выраженное снижение уровня ВГД и сокращение потребности в гипотензивной терапии по сравнению с таковыми при имплантации одного мини-шунта [27]. В США процедура имплантации нескольких iStent пока не сертифицирована, хотя в других странах эта операция уже проводится официально.

Наиболее значимым исследованием iStent считается оценка его гипотензивного эффекта для получения разрешения FDA, проведенная в 29 исследовательских центрах на 240 глазах [28]. После рандомизации пациентов разделили на две стандартные группы: iStent с ФЭ и контроль с Ф.Э. Критерием абсолютного успеха считался уровень ВГД меньше 21 мм рт.ст. без применения медикаментозных препаратов. Через 1 год после операции абсолютный успех был достигнут в 72% случаев в группе комбинированной хирургии и в 50% в контроле. Через 2 года уровень ВГД меньше 21 мм рт.ст. без использования препаратов имел место соответственно в 61 и 50% наблюдений.

Как и большинство устройств для МИГХ, iStent характеризуется высоким профилем безопасности. Виды и частота осложнений не отличаются от характерных для Ф.Э. Специфические для данного устройства осложнения, такие как закупорка его просвета или неправильная установка, встречаются редко. Став первым устройством для МИГХ, iStent получил широкое распространение. Это подтверждается публикацией более 20 работ с данными о хороших гипотензивных результатах за неполные 3 года клинического применения.

В настоящее время продолжается разработка второго поколения устройства — iStent inject. Последний лишен Г-образного изгиба и несколько короче, представляя собой прямую трубочку-муфту, и предназначен для непосредственной имплантации через трабекулярную сеть в шлеммов канал. В США он имеет статус неутвержденного устройства, но получил маркировку ЕС [25, 29, 30].

Трабекулярный микростент Hydrus («Ivantis Inc.», США) не только создает путь для оттока водянистой влаги в обход трабекулярной сети, но также способствует расширению и шунтированию шлеммова канала за счет поддержания его просвета в раскрытом состоянии, обеспечивая тем самым беспрепятственное поступление ВГЖ в коллекторные каналы. Устройство изготовлено из высокоэластичного биосовместимого материала «Нитинол» (сплав никеля с титаном), обладающего памятью формы [31]. Дизайн Hydrus претерпевал изменения, в настоящее время эта конструкция длиной 8 мм имеет форму полумесяца. Просвет шлеммова канала расширяется по всей длине шунта примерно на 166 мкм, а в области входного отверстия — на 241 мкм. Hydrus устанавливают через роговичный разрез под гониоскопическим контролем, что минимизирует объем хирургической травмы. Результаты исследований на перфузионной модели глаза свидетельствуют, что микрошунт Hydrus усиливает отток ВГЖ [32]. При клинических исследованиях рассматривали как изолированную имплантацию микрошунта, так и его установку в сочетании с Ф.Э. Исследование «HYDRUS I» проводили в 6 центрах Мексики, Германии и Австрии. Согласно предварительным данным T. Samuelson (2012), спустя 1 год после изолированной имплантации Hydrus уровень ВГД снижается на 20% от исходного, а потребность в гипотензивных препаратах сокращается на 69%. Побочные явления в виде транзиторного повышения ВГД и гифемы были выражены в незначительной степени. В 10% случаев имело место формирование локальных периферических передних синехий, которые, впрочем, были клинически мало значимыми. Еще ряд исследований, посвященных изучению Hydrus, близки к завершению. Так, в ходе исследования «HYDRUS II», проходящего в 7 центрах Евросоюза, сравнивается эффективность изолированной ФЭ и ФЭ в сочетании с установкой микрошунта у пациентов с глаукомой. В исследовании «HYDRUS III» оценивается эффект ФЭ в сочетании с имплантацией Hydrus и iStent первого поколения. Наконец, в исследовании «HYDRUS IV», которое проводится для получения сертификата FDA и в настоящее время продолжается в США, также сравнивается гипотензивный эффект установки микрошунта в комбинации с ФЭ и изолированной ФЭ.

Увеосклеральный путь оттока ВГЖ является еще одной «мишенью» для микроинвазивной хирургии глаукомы, поскольку его активация способствует снижению ВГД. Водянистая влага оттекает из передней камеры и в конечном итоге попадает в супрахориоидальное пространство, из которого выходит через близлежащие сосуды или попадает через склеральные поры в эписклеральное пространство [33, 34]. Именно таков механизм действия наиболее часто используемых в настоящее время гипотензивных средств местного применения — аналогов простагландинов [35—42]. Считается, что хирургическая активация увеосклерального оттока ВГЖ была предложена L. Heine в 1905 г. [43]. В течение многих десятилетий рассматривалась возможность хирургического формирования циклодиализной щели, отделяющей цилиарное тело от склеральной шпоры, что, как считалось, должно приводить к снижению ВГД [44]. В 1968 г. М.М. Красновым была впервые описана иридоциклоретракция, усовершенствованная в дальнейшем рядом модификаций отечественных офтальмологов. Однако возможности подобных процедур в определенной степени ограничены из-за риска как гипотонии, так и офтальмогипертензии ввиду закрытия щели [45—48]. В настоящее время ведется разработка нескольких устройств — миниатюрных биосовместимых стентов или шунтов, имплантация которых способствовала бы усилению оттока в супрахориоидальное пространство.

Золотой микрошунт (Gold micro shunt, GMS; «SOLX Corp.», США) представляет собой плоский бесклапанный прямоугольный имплантат, сделанный из 24-каратного золота. Устройство имплантируют в переднюю камеру из транссклерального доступа ab externo. В изначальной версии оно имело длину 5,2 мм, ширину 3,2 мм и толщину 44 мкм. В толще пластинки содержатся многочисленные каналы и отверстия, через которые водянистая влага оттекает из передней камеры в супрахориоидальное пространство. GMS не относится к устройствам для МИГХ, поскольку его установка осуществляется из транссклерального доступа и предполагает рассечение конъюнктивы. С другой стороны, считается, что понимание принципов функционирования GMS имеет немаловажное значение с точки зрения дизайна будущих имплантатов для МИГХ, которые будут отводить ВГЖ в увеосклеральное пространство. S. Melamed представил результаты исследования 38 пациентов, которых наблюдали в течение года после имплантации GMS [49]. В 79% случаев показатели ВГД находились в диапазоне 5—22 мм рт.ст. на фоне или без гипотензивной терапии. Из побочных явлений чаще всего отмечали транзиторную гифему. В ряде случаев причиной неудачного исхода служило появление тонкой мембраны, закрывавшей просвет каналов и отверстий дренажа. Согласно другим данным, вокруг концов устройства может формироваться фиброзная капсула [50]. GMS не сертифицирован для клинического применения в США, однако получил маркировку ЕС и одобрен для применения в Канаде. Кроме того, изучается возможность имплантации микрошунта в сочетании с облучением титан-сапфировым лазером, длина волны которого близка к инфракрасному спектру. Лазерная обработка позволяет титровать эффект имплантации шунта благодаря селективному открытию уже имеющихся каналов, что обусловливает дополнительное снижение ВГД.

Aquashunt («Opko Health Inc.», США) — еще одно устройство, отводящее водянистую влагу в супрахориоидальное пространство, которое имплантируется из доступа ab externo. В отличие от GMS со множеством отверстий и каналов, Aquashunt имеет один большой просвет диаметром 250 мкм. Его длина составляет 10 мм, а ширина — 4 мм. Имплантация данного устройства из полипропилена предполагает выполнение сквозного склерального разреза, создающего доступ в супрахориоидальное пространство. Через этот разрез шунт вводится в переднюю камеру. В настоящее время Aquashunt еще находится в разработке, и первые результаты свидетельствуют о том, что его эффективность ограничена фиброзом в супрахориоидальном пространстве. Вполне возможно, что установку подобных приспособлений, учитывая современные данные, нужно сочетать с применением антиметаболитов, препятствующих фиброзу [51—57].

Супрахориоидальный шунт CyPass («Transcend Medical», США) отличается от GMS и Aquashunt установкой ab interno под контролем гониоскопии. CyPass имеет длину 6,35 мм, а диаметр его просвета составляет 300 мкм. Он сделан из полиамида и является одновременно биосовместимым и небиодеградируемым. Дистальное отверстие шунта открывается в переднюю камеру, откуда ВГЖ поступает в супрахориоидальное пространство через множество отверстий, расположенных по всей длине CyPass. Оптическая когерентная томография подтверждает, что устройство, окруженное жидкостным карманом, располагается именно в супрахориоидальном пространстве [58]. Ранние результаты H. Hoeh и J. Garcia-Feijoo (2012) свидетельствуют о том, что имплантация шунта в процессе хирургии катаракты или в качестве изолированной процедуры существенно снижает ВГД и/или сокращает потребность в гипотензивных препаратах. Причиной неудачных исходов установки CyPass (как и других супрахориоидальных шунтов) являются обструкция его просвета и инкапсуляция. Компания «Glaukos» также занимается разработкой подобного устройства, предназначенного для имплантации в супрахориоидальное пространство (iStent Supra) через доступ ab interno. Впрочем, данные по нему пока носят разрозненный характер.

В ходе классической хирургии фистулизирующего типа (трабекулэктомии или применения дренажных систем) создается так называемый нефизиологический путь оттока ВГЖ, отводящий водянистую влагу в субконъюнктивальное пространство, в результате чего формируется фильтрационная подушка. В последние годы появились устройства для МИГХ, воспроизводящие действие фистулизирующих вмешательств при низком уровне осложнений.

Одним из первых подобных устройств является Ex-PRESS (Excessive Pressure Regulation Shunt System). Данный шунт и его модификации разрабатывались с 1998 г. в Израиле, а в настоящее время поставляются компанией «Alcon» (США). Первые две модели выявили ряд конструктивных недостатков, которые были устранены в последней вариации «Ex-PRESS Р». Данная модель и получила российскую сертификацию. Шунт представляет собой бесклапанное устройство из нержавеющей стали длиной 2,64 мм со скошенным заостренным кончиком. Его внешний диаметр составляет 400, а внутренний — 50 мкм. В стенке трубки рядом со срезом расположено дополнительное отверстие — вспомогательный порт. Наличие специального выступа, напоминающего шпору, предназначено для правильной фиксации шунта в передней камере и предотвращения его самопроизвольной эксплантации. Наружный конец микрошунта снабжен плоской площадкой, контролирующей его положение и препятствующей проникновению в переднюю камеру. Вертикальный канал вдоль площадки и округлый паз образуют дополнительное пространство для оттока водянистой влаги из полости шунта и создания интрасклеральной щели, из которой жидкость перемещается под конъюнктиву [59—62].

Первоначально Ex-PRESS был разработан для имплантации в переднюю камеру через лимб непосредственно под конъюнктиву. Эта техника, применяемая с 2002 г., была относительно проста и выполнялась в течение нескольких минут. Однако у ряда пациентов с тонкой конъюнктивой это приводило к ее эрозии, что требовало пластики конъюнктивы и в ряде случаев удаления устройства. Помимо этого, другим частым осложнением было рубцевание конъюнктивы с последующим снижением фильтрации [63, 64]. E. Dahan и T. Carmichael предложили изменить технику операции: имплантировать шунт под склеральный лоскут, сделав ее похожей на трабекулэктомию без иридэктомии [65]. Исследования эффективности и безопасности Ex-PRESS в настоящее время описаны почти в восьми десятках работ. Так, в исследовании 2007 г. 82 больным (99 глаз) был установлен Ex-PRESS с оценкой результатов в сроки 6 и 12 мес. ВГД снизилось с 22,9±5,3 до 14,0±2,0 и 14,3±2,3 мм рт.ст. соответственно. Абсолютный успех (ВГД <21 мм рт.ст. без дополнительной медикаментозной терапии) составил 62,6%, а признанный (с применением препаратов) — в 86,9% случаев [66]. Похожие результаты получены и в ретроспективном исследовании 100 глаз с имплантированным Ex-PRESS шунтом. Частота признанного успеха составила 83,7%, абсолютного — 62,6% [67]. L. de Jong сравнивал гипотензивную эффективность Ex-PRESS и трабекулэктомии. Через 1 год после операции признанный успех в группе с Ex-PRESS составил 81,8%, в группе с трабекулэктомией — только 47,5% [68]. Ряд специалистов проводили традиционное для устройств МИГХ сравнительное исследование — в комбинации с Ф.Э. Так, R. Gallego-Pinazo выполнил ФЭ с имплантацией Ex-PRESS, сравнив с группой контроля — ФЭ с трабекулэктомией. В раннем послеоперационном периоде в группе с Ex-PRESS отмечены более высокие цифры ВГД, однако ранние послеоперационные осложнения были только в группе с трабекулэктомией. Через 15 дней разницы между цифрами ВГД не было [69]. Имеются данные об эффективности и безопасности шунта у пациентов, которым ранее проводили витрэктомию или кератопластику.

Шунт XEN Gel («Aquesys Inc.», США) также отводит ВГЖ в субконъюнктивальное пространство, однако имплантируется из доступа ab interno. Это устройство длиной 6 мм изготовлено из перекрестно связанного желатина и выпускается в трех размерах с разным внутренним диаметром. После установки шунт набухает, что способствует его фиксации в заданном положении и предотвращает смещение. Он поставляется загруженным в картридж для имплантации с иглой на дистальном конце. Иглу проводят через переднюю камеру к склере, при этом ее конец визуализируется в тот момент, когда он выходит из склеры позади лимба и попадает в субконъюнктивальное пространство. После этого XEN разворачивается, а игла извлекается. В результате проксимальный конец имплантата длиной порядка 1 мм оказывается в передней камере, что обеспечивает шунтирование водянистой влаги. Предварительные результаты I. Kersten-Gomez (2012) свидетельствуют о снижении ВГД и сокращении потребности в медикаментозных препаратах через 1 год после имплантации устройства. Шунт разрешен для клинического использования в странах Европы. Кроме того, в настоящее время идут проспективные клинические исследования, итогом которых должно стать расширение географии его применения. В последнее время его имплантацию стали сочетать с введением митомицина С, что косвенно подтверждает актуальность фиброза. Кроме того, просвет шунта стали делать меньше, что заставляет думать о существенном риске послеоперационной гипотонии как следствия проникающей фильтрующей хирургии. Из-за высокого риска поздних инфекционных осложнений, связанных с фильтрационной подушкой, и гипотонии в позднем послеоперационном периоде данный шунт относят к категории традиционных антиглаукомных дренажей, как и мини-шунт Ex-PRESS, однако рассматривают и как классическое устройство для МИГХ.

Внедрение в клиническую практику процедур МИГХ позволило усовершенствовать хирургическое лечение начальной и развитой глаукомы. В отличие от традиционной фистулизирующей хирургии глаукомы, большинство процедур МИГХ выполняют из доступа ab interno, что способствует усилению оттока водянистой влаги и снижению ВГД, и при этом у них более высокий профиль безопасности.

Согласно рекомендациям Всемирной глаукомной ассоциации, оценка эффективности новых разновидностей антиглаукомных операций осуществляется путем их сравнения с трабекулэктомией, которая по-прежнему остается «золотым стандартом». Некоторые методики МИГХ предполагают одномоментное проведение факоэмульсификации катаракты, что затрудняет сравнительную гипотензивную оценку.

Учитывая, что современные процедуры МИГХ дают меньший гипотензивный эффект, чем традиционные трабекулэктомия или имплантация дренажей, МИГХ вряд ли подойдет пациентам с далеко зашедшей глаукомой, при которой рекомендуется достижение более низкого целевого ВГД. Анализ риска и пользы, призванный оценить степень снижения ВГД и вероятность возникновения побочных эффектов, остается предметом дискуссий и исследований.

Возможности процедур МИГХ в лечении глаукомы продолжают расширяться. Они могут ликвидировать пробел между медикаментозной терапией и лазерной хирургией и фистулизирующей хирургией глаукомы и дренирующими операциями с низким профилем безопасности. По мере выхода на рынок новых устройств и появления отдаленных результатов хирурги будут получать в свое распоряжение новые опции. До тех пор пока снижение ВГД занимает центральное место в лечении глаукомы вне зависимости от выбранного алгоритма, поиск инноваций, позволяющих максимально эффективно снизить ВГД при минимальной частоте побочных явлений, будет продолжен.