Онищенко А.Л.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей"

Колбаско А.В.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей"

Сафронова М.А.

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, просп. Строителей, 5, Новокузнецк, Кемеровская область, Российская Федерация, 654005

Исаков И.Н.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий ГИУВ" Минздрава России

Причины резистентности ВГД к гипотензивной терапии у больных с глаукомой

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(3): 49-51

Просмотров : 127

Загрузок : 3

Как цитировать

Онищенко А. Л., Колбаско А. В., Сафронова М. А., Исаков И. Н. Причины резистентности ВГД к гипотензивной терапии у больных с глаукомой. Вестник офтальмологии. 2016;132(3):49-51.
Onishchenko A L, Kolbasko A V, Safronova M A, Isakov I N. Reasons for intraocular pressure to resist hypotensive therapy in glaucoma patients. Vestnik Oftalmologii. 2016;132(3):49-51.
https://doi.org/10.17116/oftalma2016132349-51

Авторы:

Онищенко А.Л.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей"

Все авторы (4)

В редакцию журнала «Вестник офтальмологии» поступила публикуемая ниже статья А.Л. Онищенко и соавт. «Причины резистентности ВГД к гипотензивной терапии у больных с глаукомой». После устранения замечаний, сделанных рецензентом, работа была рекомендована к печати. Однако при обсуждении статьи члены редколлегии журнала пришли к общему мнению, что используемые авторами термины «резистентная» и «псевдорезистентная», «контролируемая» и «неконтролируемая» глаукома, хотя и употребимы, но могут быть истолкованы по-разному. В связи с этим редколлегией журнала было принято решение сопроводить данную публикацию комментариями специалистов в области изучения различных вопросов, связанных с глаукомой, о правомерности использования и возможном смысловом значении указанных терминов.

Стабилизацию зрительных функций при глаукоме многие авторы в настоящее время связывают с достижением «целевого» внутриглазного давления (ВГД) у конкретного больного [1—3]. При многолетнем наблюдении за больными с глаукомой также необходимо соблюдение принципа преемственности, который предусматривает использование специалистами единого понятийного аппарата, общепринятой классификации, стратегии и тактики лечения. К сожалению, в используемой классификации глаукомы (1975 г.) недостижение «целевого» ВГД (например, 23—25 мм рт.ст.) «укладывается» в нормальный уровень ВГД (а). При неэффективности хирургии глаукомы или необходимости повторных антиглаукомных операций (АГО) в ряде случаев такие формы глаукомы принято называть «рефрактерными» [4, 5]. При неэффективности консервативного лечения термин «рефрактерная» глаукома не «прижился», и офтальмологи по-прежнему динамичный процесс лечения пытаются увязать со «статичным» уровнем ВГД (a, b, c). В литературе имеются разрозненные сведения о многочисленных факторах, влияющих на уровень ВГД при лечении глаукомы, — от недостаточной комплаентности больных и врачебной инертности до особых клинических форм первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [2, 6, 7]. До настоящего времени отсутствует классификация причин недостижения целевого давления, которая позволила бы офтальмологу составить адекватный алгоритм диагностики резистентной глаукомы.

В связи с этим целью работы стало изучение причин резистентности ВГД к гипотензивной терапии у больных с глаукомой.

Материал и методы

В течение 2011—2013 гг. нами обследованы 72 больных (44 женщины и 28 мужчин) с первичной глаукомой I—III стадии в возрасте от 49 до 87 лет (в среднем 65,2±2,5 года). Больные направлены офтальмологами г. Новокузнецка и других городов Кемеровской области на консультацию в связи с отсутствием компенсации ВГД на фоне подобранной антигипертензивной терапии. Кроме стандартного клинического обследования, проведено анкетирование больных. Приверженность пациентов к лечению оценивали по тесту Мориски—Грина [8]. Больным проведена коррекция назначенного лечения, дополнительно назначены препараты преимущественно в форме фиксированных комбинаций, части больных рекомендовано оперативное лечение.

Результаты и обсуждение

Широкое использование в практике российских офтальмологов термина «целевое» ВГД или давление «цели» привело к некоторым разночтениям положений принятой в 1975 г. классификации глаукомы. Например, при оценке состояния ВГД практикующий офтальмолог не определит уровень ВГД, составляющий 24—25 мм рт.ст. при ПОУГ III стадии у больного пожилого возраста, как «нормальный» уровень. Кроме того, в настоящее время представляется сомнительным деление глаукомы на стабилизированную и нестабилизированную, так как это заболевание имеет прогрессирующее течение. По нашему мнению, до внесения изменений в существующую классификацию глаукомы или принятия новой классификации целесообразно использовать термин «резистентная глаукома». Под резистентной глаукомой следует понимать состояние, когда, несмотря на одновременный прием (инстилляции) трех антиглаукомных (антигипертензивных) препаратов в оптимальных дозах, ВГД у больного с глаукомой не достигает целевых значений.

В клинической практике существует проблема приверженности пациентов к точному и аккуратному соблюдению рекомендаций врача, решение которой в реальной жизни мало достижимо [9]. С другой стороны, важными являются вопросы рациональных комбинаций препаратов при лечении глаукомы. Это также существенно влияет на уровень ВГД у больных с глаукомой.

Диагностика резистентной глаукомы во многих случаях представляет трудную клиническую задачу потому, что причины недостижения целевого ВГД многообразны.

Во-первых, резистентность к терапии может зависеть от действий врача и включает неоптимальный режим назначенного лечения, недостаточный учет офтальмологом лекарственных взаимодействий, неточный клинический диагноз и недостаточную информированность больного со стороны врача о его заболевании. Это тесно связано с проблемой «врачебной или клинической инертности», которая подразумевает отсутствие какой-либо модификации лечения при наличии к этому объективной необходимости (клинических показаний) [7]. По нашим данным, неоптимальный режим лечения выявлен у 14 (19,4%) больных и был связан с недостаточным снижением ВГД на фоне комбинированной терапии β-блокаторами и простагландинами. Только 5 больных получали эти препараты в форме фиксированной комбинации. Всем 14 пациентам проведена замена препаратов. Назначены фиксированная комбинация β-блокаторов и ингибитора карбоангидразы 2 раза в сутки и инстилляции аналогов простагландинов 1 раз в сутки. При контрольных осмотрах через 2 и 4 нед выявлено достоверное снижение ВГД с 25,2±0,6 мм рт.ст. (исходное ВГД) до 21,4±0,8 мм рт.ст. (через 4 нед). Около 35% (25 человек) опрошенных пациентов сообщили о недостаточной информации о заболевании, факторах риска и пр., полученной от лечащих врачей. На наш взгляд, отсутствие готовности врача к интенсификации терапии из-за боязни побочных эффектов, страха увеличения стоимости лечения, а также отсутствие субъективной убежденности в необходимости дополнительного снижения ВГД способствуют формированию резистентной глаукомы.

Во-вторых, причинами резистентности могут быть поведение самого пациента, включающее его недостаточную приверженность к лечению, а также отсутствие должного длительного наблюдения за больным с глаукомой. По результатам анкетирования, 33 (45%) пациента с глаукомой имели недостаточную приверженность к лечению, которая проявлялась в различной степени: от несоблюдения рекомендованной дозировки препарата (процент раствора β-блокаторов, кратность инстилляций и др.) до самостоятельного прекращения пациентом лечения (5 человек).

В-третьих, собственно резистентная глаукома (пигментная глаукома, псевдоэксфолиативная глаукома, нераспознанная вторичная глаукома и др.) (см. таблицу). К этой группе можно отнести снижение эффективности ранее назначенных β-блокаторов. В нашем исследовании у 25 (35%) больных выявлена собственно резистентная глаукома, из них у 17 — глаукома при псевдоэксфолиативном синдроме, у 3 — пигментная глаукома, у 5 — явления тахифилаксии. Во всех случаях попытка «усиления» гипотензивного эффекта увеличением количества назначаемых препаратов до 3—4 не привела к достижению целевого давления. Больным были выполнены АГО.

Классификация факторов резистентной глаукомы

Наличие целого ряда причин резистентности ВГД при глаукоме позволяет рекомендовать на первых этапах обследования и лечения больного с недостигнутым целевым уровнем ВГД относить его к категории «неконтролируемой глаукомы» в отличие от используемых в настоящее время расплывчатых терминов «нестабилизированная» или «декомпенсированная» глаукома. По нашему мнению, в клинической практике оправдано более широкое применение термина «неконтролируемая глаукома» у больных как с истинной резистентной глаукомой, так и без нее или в случаях псевдорезистентности (при врачебной инертности и/или некомплаентности больных).

Выводы

1. Причинами недостаточной гипотензивной эффективности терапии глаукомы могут быть факторы, связанные с врачебной инертностью (неточный диагноз, неадекватное лечение и др.) и недостаточной комплаентностью пациента.

2. Около 35% случаев недостижения целевого ВГД при консервативном лечении связаны с собственно резистентной глаукомой.

3. На этапе диагностики причин резистентности ВГД больного с недостигнутым целевым уровнем давления целесообразно относить глаукому к категории «неконтролируемой глаукомы».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.О., А.К.

Сбор и обработка материала: А.О., М.С.

Статистическая обработка: М.С.

Написание текста: А.О., И.И.

Редактирование: А.К.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail