Невусы конъюнктивы — наиболее распространенные опухоли данной локализации. Чаще бывают односторонними, однако редко может встречаться и билатеральная локализация невусов конъюнктивы. По клиническому течению невусы подразделяют на стационарные и прогрессирующие, голубой невус и первичный приобретенный меланоз [1]. Обычно располагаются около лимба в интрапальпебральной зоне. Цвет невусов может изменяться от светло- до темно-коричневого, реже бывают беспигментные невусы. Некоторые невусы могут содержать мелкие прозрачные кисты. При беременности и в пубертатном периоде может быть изменение окраски, но если это происходит в постпубертантном периоде, то должна настораживать возможная малигнизация невуса.

Сведения о частоте возникновения меланомы разноречивы. По данным З.Л. Стенько (1971), чуть более 40% меланом конъюнктивы развиваются из предшествующих невусов. F. Jacobiec и соавт. (1989) полагают, что малигнизируется около 20% невусов. По данным J. Shields [13], только 1% невусов конъюнктивы может озлокачествляться. Однако в малигнизации опухолей конъюнктивы большую роль играют ультрафиолетовые лучи. Известно, что Азербайджан — южная страна с повышенной инсоляцией. Поэтому данная патология в этой стране требует к себе настороженного отношения.

К сожалению, мы можем привести примеры того, как невусы перерождались в меланому. Признаками малигнизации невуса являются распыление пигмента, изменение его окраски, появление васкуляризации, распространение на конъюнктиву век, слезное мясцо, область лимба [1, 2].

Гистопатологически невусы состоят из скопления меланоцитов, расположенных в строме, близко к базальному слою [3]. Наиболее рациональным является тотальная эксцизия невуса, если обнаруживается тесный контакт с подлежащей сферой, возможно удаление вместе с тонким верхним слоем склеры [4].

Цель исследования — изучить роль своевременного хирургического лечения невусов конъюнктивы и слезного мясца в профилактике дальнейшего развития меланомы.

С 2009 по 2013 г. нами обследованы 52 пациента с пигментными опухолями конъюнктивы. Возраст больных составлял от 2 до 65 лет. Из них 48 пациентов имели невус конъюнктивы и слезного мясца, 1 больная — меланому слезного мясца, 3 человека — меланому конъюнктивы.

Из 48 больных 16 имели прогрессирующий невус конъюнктивы, 5 — невус слезного мясца, 27 — стационарный невус (рис. 1).

Всем больным проведено общее офтальмологическое обследование, включающее визометрию (знаковый проектор Huvits, CCP-3100, Koрея), тонометрию (пневмотонометр TOMEY FT-1000, Япония), биомикроскопию (щелевая лампа TOMEY TSL-5000, Япония), офтальмоскопию (фундус-линза 78 дптр OCULYAR, США), а также B-скан, оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отдела глаза. При исследовании прицельно изучали структуру самого образования, обращали внимание на цвет, контуры, характер границ опухоли, характеристику поверхности, наличие пигмента и его распыления, состояние окружающих тканей и лимба при локализации образования в непосредственной близости от него, наличие распространения на роговицу (рис. 2). Образования измеряли с помощью обычной линейки. Традиционно оценивали минимальный и максимальный диаметры основания образования. Ультразвуковую биомикроскопию использовали у пациентов с новообразованиями конъюнктивы с целью определения толщины опухоли, получения полной характеристики ее структуры, информации о состоянии подлежащих тканей. Исследование проводили при помощи ультразвукового аппарата фирмы «TOSHIBA» Nemo XG SSA-580A. Использовали датчик с частотой 8 мГц. ОКТ применяли у больных с опухолями конъюнктивы, распространяющимися на роговицу, с целью определения глубины поражения роговицы (рис. 3). Исследование проводили на приборе Visante OCT («Carl Zeiss», Германия).

Цитологическое исследование проводили всем пациентам при подозрении на злокачественные опухоли конъюнктивы. Материал для цитологического исследования получали путем мазка-отпечатка с разных участков поверхности опухоли на обезжиренное предметное стекло. В качестве красителей использовали гематоксилин и эозин.

Гистологические исследования операционного материала выполнены всем пациентам, которым проводили хирургическое иссечение опухолей придаточного аппарата. Исследовали количество митозов, степень лимфоцитарной инфильтрации, митотическую активность, содержание пигмента, а также определяли, какие структуры поражены опухолью (макроскопически и гистологически), степень терапевтического патоморфоза и отстояние опухолевых клеток от краев резекции.

В случае подозрения на меланому конъюнктивы, дающую дистантные и отдаленные метастазы, больному проводили специальное онкологическое обследование, позволяющее выявить стадию онкологического процесса и выбрать верную тактику ведения лечения.

С этой целью использовали рентгенографию, компьютерную томографию, ядерно-магнитную томографию, ультразвуковые методы исследования. Рентгенографию грудной клетки проводили с целью выявления метастазов в легких.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) было использовано для скрининга дистантных метастазов органов брюшной полости. Этот метод не имеет лучевой нагрузки, более доступен, поэтому успешно применялся.

Эксцизия опухоли в пределах здоровой ткани с использованием микрохирургической техники с пластикой конъюнктивы проведена 12 пациентам с прогрессирующим невусом. У 1 пациента 6 лет была инвазия в верхние слои склеры, в связи с чем выполнена поверхностная склерэктомия, 4 человека отказались от оперативного вмешательства, 2 из них находятся под наблюдением. Были прооперированы 4 больных с невусом слезного мясца, 1 больной также отказался от операции. Хирургическое лечение было выполнено 3 пациентам с меланомой конъюнктивы. При ее удалении интраоперационно использовали 0,04% раствор митомицина. В ходе операции проводили отграничительную коагуляцию образования, отступив 3—4 мм от его видимых границ, с последующим его иссечением по наружной границе коагуляционного вала. После этого ложе подлежало дополнительной коагуляции. Пластику дефекта конъюнктивы проводили путем перемещения местных тканей, накладывая необходимое количество швов (викрил 8−0). В качестве адъювантной терапии использовали интерферон α-2β (рис. 4). Один пациент с меланомой слезного мясца был отправлен на лечение за рубеж (рис. 5).

Больные со стационарным невусом находились под наблюдением, за время которого у одного больного появились признаки прогрессирования образования, а именно увеличение его размеров, покраснение, утолщение и некоторое усиление интенсивности окраски. Распыления пигмента не наблюдали. Как и другим больным с прогрессирующим невусом, ему была проведена операция удаления опухоли. За 5 лет наблюдения среди прооперированных пациентов мы не наблюдали ни одного рецидива. В первые недели послеоперационного периода наблюдалась гиперемия с формированием нежного конъюнктивального рубца. Изменений рефракции у больных также не отмечалось. Диагноз больных с невусом, с меланомой конъюнктивы во всех случаях был гистологически верифицирован. В гистопрепаратах невусов были обнаружены пролиферирующие меланоциты, которые формировали клеточные гнезда в базальном слое конъюнктивального эпителия (рис. 6). В препаратах удаленных меланом присутствовали веретеноклеточные, полигональные клетки, ограниченные эпителием конъюнктивы (рис. 7). Края резекции опухоли во всех препаратах интактны. В послеоперационном периоде больные на протяжении 5 нед получали интерферон α2-β в виде субконъюнктивальных инъекций 1 раз в неделю, а также в виде ежедневных трехкратных инстилляций. Препарат применяли с целью усиления местного клеточного иммунитета. В результате у 2 больных наблюдали кратковременное повышение температуры и общее недомогание, которое легко устранялось применением пероральных противовоспалительных нестероидных препаратов. Больным с меланомой на протяжении одного года после операции каждые 3 мес обязательно проводили УЗИ внутренних органов, исследование содержания ферментов печени в крови с целью своевременного выявления возможных метастазов, а также рентгенографию легких 1 раз в 6 мес. На протяжении последующих 4 лет больные были переведены на диспансерный учет 1 раз в 6 мес. Нужно отметить, что эти пациенты находятся на диспансерном учете пожизненно. За время наблюдения, который составил 4 года, мы не отмечали у них рецидивов или отдаленных метастазов. Рецидив невуса наступает при неполном его удалении. Гистологические исследования показали, что остающиеся невусные клетки индуцируют пролиферацию дендритических меланоцитов с образованием типичных невусных гнезд [5, 6]. Прогностически важными факторами для меланомы являются локализация опухоли, толщина опухоли, глубина инвазии меланомой подконъюнктивального слоя или слезного мясца, высокая митотическая активность, отсутствие лимфоидной инфильтрации, редкая встречаемость мелких полигональных клеток [7, 8]. Более благоприятное течение заболевания отмечается при локализации меланомы в области лимба [9]. Отсутствие рецидивов у наших больных объясняется радикальным удалением опухоли, что было подтверждено гистологически [10]. Локализация опухоли только на бульбарной конъюнктиве и в области лимба, отсутствие распространения на склеру и своды также улучшили витальный прогноз [11]. Злокачественная меланома чаще возникает у взрослых и пожилых. Меланома может возникнуть de novo или на фоне предшествующего меланоза или невуса. Особо опасными в этом отношении являются прогрессирующий невус и первичный приобретенный невус с грубой атипией мелких веретенообразных или эпителиоидных клеток. Из невуса меланома возникает в 20—30% случаев [12]. Злокачественных вариантов голубого невуса в литературе не описано [1]. Важным моментом в ходе наших наблюдений является то, что все 3 больных с меланомой конъюнктивы и 1 больная с меланомой слезного мясца в анамнезе отмечали в глазу «родинку», которая долгие годы их не беспокоила. Известно, что меланомы слезного мясца отличаются крайне высокой злокачественностью [13]. Поэтому его банальное удаление даже в пределах здоровой ткани может закончиться тяжелыми последствиями для больного. Методом лечения меланом слезного мясца является экзентерация или протонотерапия [14]. Учитывая высокую остроту зрения, отсутствие распространения в орбиту, больной была предложена протонотерапия, для проведения которой она была направлена в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца в Москве. Наиболее существенной особенностью меланом является высокая метастатическая активность [8, 14]. Причем они могут быть обнаружены как при диагностике первичного очага, так и спустя годы после установления диагноза. Поэтому все больные с меланомой находятся на пожизненном диспансерном учете.

1. Невусы из-за риска развития меланомы могут представлять серьезную онкологическую угрозу.

2. Количество солнечных дней в Азербайджане и большая занятость людей в сельском хозяйстве (продолжительность пребывания на солнце) повышают риск малигнизации невусов. Поэтому они должны быть под наблюдением врача.

3. При изменении окраски, размеров, появлении воспалительных изменений невус должен быть удален. Удаление должно осуществляться в пределах здоровых тканей, если имеет место инвазия в нижележащие ткани, то удалению должны подвергаться также и верхние слои склеры.

4. Своевременное удаление прогрессирующих невусов конъюнктивы и слезного мясца может предотвратить их малигнизацию и развитие меланом, исход которых может быть крайне неблагоприятным для больного.

Конфликт интересов отсутствует.