Активное изучение в настоящее время таких высокотехнологичных методов обследования пациентов с патологией системы слезоотведения, как лакримальная сцинтиграфия и мультиспиральная компьютерная томография (КТ) с контрастированием слезоотводящих путей, показывает их высокую объективность и информативность [1—6]. Эффективность данных методов позволяет значительно повысить качество проводимых научных исследований и является стимулом для внедрения в клиническую дакриологию с целью замещения рутинных и не всегда соответствующих современным требованиям методов обследования пациентов. Исследованиями ряда ученых доказано, что на современном этапе КТ является наиболее значимым визуализирующим методом объективизации состояния слезоотводящих путей и окружающих структур в анатомическом аспекте, не позволяющим, к сожалению, в должной мере оценить их функциональные особенности [1—3, 5].

Единственным достаточно точным методом объективной оценки функционального состояния системы слезоотведения до сегодняшнего дня остается лакримальная сцинтиграфия, в ходе которой возможно количественно оценить скорость эвакуации радиоактивного препарата из слезоотводящих путей [1, 4, 6]. Однако, учитывая, что разброс значений периода полувыведения радиофармпрепарата у пациентов без признаков нарушения слезоотведения слишком широк, интерпретация полученных данных при патологических состояниях затруднительна [4, 6, 8]. Кроме того, локализовать сужение при помощи этого исследования не представляется возможным [4, 6, 9]. В связи с этим данные лакримальной сцинтиграфии рассматриваются нами только в качестве критерия объективной оценки эффективности проведенного лечения у конкретного пациента [4, 8, 9].

Еще одним методом функциональной диагностики органов и систем является однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). При проведении этого исследования при помощи мультипланарной γ-камеры регистрируют пространственное распределение радиофармпрепарата. ОФЭКТ, вошедшая в алгоритм обследования пациентов со многими заболеваниями, пока не нашла применения в дакриологии. В 2012 г. было опубликовано наблюдение A. Kemeny-Beke и соавт. [10] об одновременном применении ОФЭКТ и КТ (ОФЭКТ/КТ) у одного пациента с нарушением слезоотведения. В 2014 г. нами были показаны первые результаты применения ОФЭКТ/КТ у здоровых добровольцев и у пациентов с различными дакриостенозами. Было установлено, что ОФЭКТ/КТ не позволяет дать количественную оценку функции слезоотведения, однако идентификация локуса накопления радиофармпрепарата дает возможность качественно ее охарактеризовать. Кроме того, ОФЭКТ не предусматривает изучения анатомических изменений слезоотводящих путей. Однако совмещение ОФЭКТ с КТ позволяет «одновременно получить сведения об анатомическом строении слезоотводящих путей, визуализировать места их патологических изменений, а также оценить дренажную функцию слезоотводящих путей» [11].

Общеизвестно, что своевременная объективная диагностика является залогом адекватного и результативного лечения. Необходимо отметить, что диагностика и лечение дакриостенозов остается проблемой, требующей дальнейшего изучения, так как применяемые в настоящее время диагностические приемы недостаточно информативны, а методы лечения не всегда патогенетически обоснованы и приемлемы в конкретной клинической ситуации.

Наиболее эффективным методом лечения дакриостенозов остается радикальный, но травматичный метод — дакриоцисториностомия [12—14]. Результат операций, направленных на восстановление естественных путей слезооттока, пока не так высок [14, 15]. В то же время современная направленность хирургии на малоинвазивность и органосохранность диктует необходимость расширения применения подобных операций в дакриологии и как следствие разработки четких показаний к ним. Применение ОФЭКТ/КТ, по нашему мнению, в значительной степени может решить эту задачу.

Целью настоящего исследования является разработка показаний к определенным видам оперативного лечения дакриостенозов вертикального отдела слезоотводящих путей на основе данных ОФЭКТ/КТ.

В ходе клинического исследования были обследованы 96 пациентов с изолированными сужениями вертикального отдела слезоотводящих путей различной степени (64 женщины и 32 мужчины) в возрасте от 31 года до 64 лет (в среднем 53,45±15,42 года), которым было выполнено 127 операций. Исследование было осуществлено в рамках утвержденной научно-исследовательской работы после положительного решения локального этического комитета. Предварительно было получено информированное добровольное согласие каждого пациента.

Всем больным было проведено общепринятое офтальмологическое и дакриологическое исследование. Для объективизации полученных результатов определяли выраженность слезотечения по шкале Munk, измеряли высоту слезного мениска с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), а также оценивали дренажную функцию слезоотводящих путей на основе данных лакримальной сцинтиграфии.

В рамках предоперационного обследования всем пациентам была осуществлена ОФЭКТ/КТ слезоотводящих путей. Исследование проводили при помощи установки Symbia T16 («Siemens», ФРГ) в условиях лаборатории радиоизотопной диагностики. За 15 мин до начала исследования в конъюнктивальную полость инстиллировали одну каплю раствора технеция пертехнетата, меченного ^99mTc. Активность трейсера составляла 0,7 МБк. Пациента размещали в положении «лежа», используя стандартную укладку. Затем осуществляли пространственное детектирование распределения радиофармпрепарата — ОФЭКТ (рис. 1). Не изменяя положения пациента, слезоотводящие пути контрастировали водорастворимым рентгеноконтрастным препаратом путем канюлирования нижнего слезного канальца. Дополнительно одну каплю рентгеноконтрастного препарата инстиллировали в конъюнктивальную полость после заполнения слезоотводящих путей. Проводили К.Т. Режим томографирования: толщина среза 0,75 мм, напряжение 130 кВ, сила тока 50 мА, время исследования 5—6 с, лучевая нагрузка 0,6—0,8 мЗв.

Полученные данные обоих исследований совмещали при помощи рабочей станции серии Syngo («Siemens», ФРГ).

В зависимости от результатов КТ пациенты были разделены на 2 группы. Пациенты, у которых была выявлена непроходимость слезоотводящих путей (32 человека), составили 1-ю группу (40 случаев). Во 2-ю группу вошли 78 пациентов, у которых была определена частичная проходимость слезоотводящих путей (87 случаев).

Пациентам 1-й группы была проведена эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия по описанной нами ранее методике (36 случаев) [12]. Пациентам 1-й группы, у которых была выявлена резидуальная проходимость слезоотводящих путей (4 случая) и пациентам 2-й группы (87 случаев) была выполнена реканализация слезоотводящих путей с биканаликулярной интубацией по описанной нами ранее методике [16]. В 32 случаях была дополнительно применена баллонная дакриопластика [17, 18].

Экстубацию слезоотводящих путей осуществляли через 12 нед после установки имплантата. Срок наблюдения за пациентами составил 8—12 мес после окончания лечения.

Результаты проведенной операции были оценены с использованием следующих критериев: «выздоровление» — выраженность слезотечения 0 баллов по шкале Munk, уменьшение периода полувыведения радиофармпрепарата с глазной поверхности на 50% и более, высота слезного мениска, по данным ОКТ, 0,30 мм и менее; «улучшение» — уменьшение выраженности слезотечения по шкале Munk, уменьшение периода полувыведения радиофармпрепарата с глазной поверхности на 49% и менее, уменьшение высоты слезного мениска по данным ОКТ; «рецидив» — отсутствие изменений выраженности слезотечения по шкале Munk или при ее увеличении, сохранение значений периода полувыведения радиофармпрепарата с глазной поверхности или его увеличение, сохранение высоты слезного мениска по данным ОКТ или ее увеличение. Под положительными исходами подразумевали случаи «выздоровления» и «улучшения».

У пациентов 2-й группы вычисляли долю совпадений локализации сужения слезоотводящих путей по данным КТ и задержки радиофармпрепарата по данным ОФЭКТ отдельно у пациентов с положительными исходами операции и с рецидивами.

Статистическую обработку данных осуществляли при помощи комплекта программ LibreOffice 4.4.2.2 и программы SOFA Statistics 1.4.4.

Положительные исходы эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии в 1-й группе зафиксированы в 32 (88,9%) случаях, рецидивы — в 4 (12,1%) случаях. Необходимо отметить, что у 3 пациентов (4 случая) 1-й группы по данным ОФЭКТ была выявлена резидуальная проходимость слезоотводящих путей, хотя по данным КТ была определена их непроходимость. Этим пациентам была проведена реканализация слезоотводящих путей с баллонной дакриопластикой, достичь положительных результатов удалось в 3 (75,0%) случаях, рецидив наблюдали в 1 (25%) случае.

У пациентов 2-й группы положительные исходы операции наблюдали в 65 (74,7%) случаях, рецидив — в 22 (25,3%) случаях. У пациентов с положительным исходом лечения соответствие между данными ОФЭКТ и КТ отмечали в 60 (92,3%) случаях, у пациентов с рецидивом — в 3 (13,6%) случаях. Эффективность проведенных хирургических вмешательств достоверно отличалась у пациентов 1-й и 2-й групп (p<0,1). Данные представлены на рис. 2.

На рис. 3 приведены результаты ОФЭКТ/КТ у пациента Х. (54 года) с рентгенологическими признаками дакриостеноза на уровне шейки слезного мешка с супрастенотическим расширением, однако по данным ОФЭКТ отмечен выраженный локус накопления радиофармпрепарата в области устья носослезного протока. Этому пациенту была выполнена реканализациия слезоотводящих путей с биканаликулярной интубацией, в послеоперационном периоде отмечено возобновление жалоб.

Наиболее часто проводимыми операциями на слезоотводящих путях являются дакриоцисториностомии. Эти операции высокоэффективны. Так, в настоящем исследовании нами были получены положительные результаты в 88,9% случаев. Прогресс хирургической техники и совершенствование инструментария позволяют проводить эти операции достаточно косметично и быстро. В то же время создание противоестественного соустья между слезным мешком и полостью носа не является физиологичным, это не позволяет отнести дакриоцисториностомию к разряду «функциональной хирургии». Более того, эти операции достаточно сложны технически, а возможность их осуществления нередко может быть ограничена соматическим состоянием больного.

Под реканализациями слезоотводящих путей подразумевают группу малоинвазивных вмешательств, при которых естественные слезоотводящие пути механически расширяют и при необходимости устанавливают на определенное время лакримальный имплантат. Эффективность реканализаций ниже, чем дакриоцисториностомий. Так, в настоящем исследовании нам удалось достичь положительных результатов в 74,7% случаев, что соответствует результатам реканализаций, проведенных нами ранее, а также другими хирургами [15, 16, 19]. Применяемая в качестве аддитивной меры баллонная дакриопластика позволяет также осуществить дилатацию под высоким давлением в области сужения. Дополнительно осуществленная дакриопластика, как было показано нами в предыдущих работах, позволяет в ряде случаев повысить эффективность реканализации [17, 18, 20]. Работой L. Gerbaud и соавт. [21] доказано, что проведение реканализации также и экономически более оправдано, чем осуществление дакриоцисториностомии, в том числе и в амбулаторных условиях.

По нашему мнению, восстановление естественных путей слезооттока (при условии достаточной эффективности операции) является физиологичным и потому более предпочтительным вмешательством.

В нашем исследовании в 4 случаях (10% от общего числа пациентов с признаками непроходимости слезоотводящих путей по данным КТ) было обнаружено наличие резидуальной проходимости слезоотводящих путей. В этих случаях мы наблюдали распространение радиофармпрепарата до уровня полости носа, что позволило вместо дакриоцисториностомии выполнить реканализацию слезоотводящих путей с баллонной дакриопластикой и биканаликулярной интубацией.

Реканализация представляет собой воздействие, направленное на устранение анатомических изменений в области дакриостеноза. Можно предположить, что эффективным такое воздействие будет лишь в том случае, когда нарушение слезоотведения ассоциировано с анатомическим сужением той же локализации. Это мнение подкреплено и данными настоящего исследования: так, при положительном исходе операции совпадение анатомического сужения и локуса накопления радиофармпрепарата наблюдали в 60 (92,3%) случаях, а несовпадение отмечали только в 5 (7,7%). В то же время у пациентов, у которых исход операции был неудачным, количество совпадений по локализации анатомического сужения и локуса накопления радиофармпрепарата составило 3 (13,6%) случая, несовпадения наблюдали в 17 (86,4%) случаях.

Необходимо отметить, что данные КТ дают возможность установить факт анатомического сужения слезоотводящих путей и определить его локализацию. ОФЭКТ позволяет обнаружить нарушение функции слезоотведения, но с ее помощью невозможно определить, к какой именно анатомической зоне слезоотводящих путей оно относится. Нам кажется очевидной закономерность, в соответствии с которой развитие рецидива после реканализации связано с тем фактом, что хирургическое вмешательство было проведено пациентам, у которых данные ОФЭКТ и КТ не совпадали.

Возможность существования сужений слезоотводящих путей, не связанных с функциональной недостаточностью дренажной системы, известна на примере физиологических стенозов слезоотводящих путей в области устья слезных канальцев, шейки слезного мешка, а также в области устья носослезного протока. В этих анатомических областях не наблюдают значимого накопления радиофармпрепарата при проведении ОФЭКТ [11]. В то же время патологические сужения слезоотводящих путей также чаще всего локализованы именно в этих местах. Таким образом, дифференциальная диагностика физиологических и патологических сужений слезоотводящих путей является актуальной в плане определения показаний к хирургическим, в том числе малоинвазивным, вмешательствам. При симультанно осуществляемых ОФЭКТ и КТ, направленных на поиск анатомического сужения и локализацию функциональной задержки радиофармпрепарата, появляется возможность разграничить анатомические и функциональные дакриостенозы.

Результатами настоящей работы подтверждается высокая информативность ОФЭКТ/КТ, проведенной в предоперационном периоде у пациентов с клинически выявленной непроходимостью слезоотводящих путей, а также с подозрением на дакриостеноз. Данный метод позволяет определить причинно-следственную связь между анатомическими изменениями и функциональной недостаточностью слезоотводящих путей и выбрать адекватный метод лечения. В связи с этим можно рекомендовать использование этого метода исследования у пациентов с дакриостенозом при планировании хирургического лечения. При этом совпадение локализации анатомического сужения слезоотводящих путей по данным КТ и локуса накопления радиофармпрепарата по данным ОФЭКТ свидетельствует о более высокой прогнозируемой эффективности малоинвазивного вмешательства. Сохранение функции слезоотведения по данным ОФЭКТ у пациентов с признаками непроходимости слезоотводящих путей по данным КТ может указывать на высокую прогнозируемую эффективность реканализации слезоотводящих путей с баллонной дакриопластикой.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.А., В.Я.

Сбор и обработка материала: Е.А., И.Т., В.Я.

Статистическая обработка: В.Я., Н.К.

Написание текста: Е.А., В.Я.

Редактирование: И.Т., Н.К.

Конфликт интересов отсутствует.