Гнойно-деструктивные поражения роговицы — тяжелые состояния, часто приводящие к стойкой утрате функций и гибели глаза. По данным литературы, в 8—9% случаев язвенный процесс роговицы завершается анатомической гибелью глаза, в 23—25% случаев наблюдается осложненное течение заболевания и в 17% случаев выполняют энуклеацию в связи с безуспешностью лечения [1]. В настоящее время применяется широкий спектр терапевтических и хирургических методов лечения гнойных язв роговицы: местная и системная этиотропная терапия, использование биологических клеев, амниотической мембраны, трансплантация роговицы и др. В зависимости от этиологии — возбудителя язвы роговицы, размера дефекта, квалификации хирурга и наличия материала для трансплантации в каждом клиническом случае определяют лечебную тактику. При неэффективности консервативного лечения данной патологии, а также в случае значительных дефектов роговицы при формировании десцеметоцеле эффективным способом сохранения глазного яблока и зрительных функций остается пересадка роговицы.
В настоящее время офтальмологи нередко сталкиваются с отсутствием необходимого донорского материала для кератопластики. Как правило, для трансплантации используют донорскую роговицу, свежую или консервированную разными методами. Забор донорского материала, доставка его в клинику, исследование на различные инфекции возможны лишь в крупных офтальмологических клиниках при наличии специальных служб и лабораторий. В связи с этим ведется поиск материалов для трансплантации, альтернативных донорской роговице. Так, в качестве трансплантационного материала для ургентной кератопластики были предложены амнион, твердая мозговая оболочка, хрящ трахеи и бронхов мертворожденных, аутохрящ уха [2].
При использовании для закрытия дефектов роговой оболочки кадаверной роговицы или других аллогенных тканей возможны случаи отторжения и некроза трансплантата вследствие глубокого нарушения микроциркуляции собственной поврежденной ткани и развития иммунологического конфликта в организме реципиента с донорской тканью [3]. С другой стороны, имеются значительные трудности с кадаверной роговицей в связи с нерешенностью юридических и правовых аспектов органного донорства в Российской Федерации. Забор кадаверной роговицы связан со значительными трудностями: обследование трупа донора на наличие инфекций, получение согласия родственников умершего на забор материала и др.
В связи с этим в неотложной офтальмологии остается актуальной проблема сохранения глазного яблока как органа при обширных или тотальных дефектах роговины различной этиологии.
С этой целью мы предлагаем способ временного биокератопротезирования при тотальных деструктивных поражениях роговицы при оказании неотложной помощи (приоритетная справка № 2014131186 от 30.07.2014).
В условиях операционной под наркозом на задней поверхности ушной раковины производили разрез кожи длиной 2 см. Хрящ уха обнажали тупым путем. С помощью трепана высекали диск из хряща ушной раковины пациента диаметром 12 мм. Накладывали швы на разрез кожи ушной раковины. Лезвием истончали диск аутохряща до 1 мм. Выполняли базальную иридэктомию на 12 часах. Заготовленный диск из хряща помещали на поверхность радужки, перекрывая дефект роговицы по периметру, фиксировали к склере 10—12 П-образными швами нитью 7/0. Между швами вводили в переднюю камеру вискоэластик в количестве 0,2—0,3 мл. Проводили временную блефарорафию в наружной трети век П-образным швом 6/0. Выполняли инъекцию под конъюнктиву раствора гентамицина 10 мг и дексона 4 мг, закладывали в конъюнктивальную полость мазь «Флоксал» и осуществляли инстилляцию капель «Тобрадекс».
Приводим собственное клиническое наблюдение. Больной Д., 46 лет, доставлен в офтальмологическое отделение № 1 МЛПУ «ГКБ № 1» Новокузнецка с жалобами на отсутствие предметного зрения, интенсивные боли в правом глазу. Около 5 дней назад от момента обращения появились чувство инородного тела, слезотечение, 2 дня назад исчезло предметное зрение. Назвать причину заболевания пациент затруднялся. Травму глаза отрицал, контактными линзами не пользуется. Злоупотребляет алкоголем. Временно не работает.
Глазной статус: острота зрения правого глаза — светоощущение с правильной светопроекцией. Глазная щель сужена, веки отечны, смешанная инъекция глазного яблока. Определяется гнойное «расплавление» всей роговицы до лимба. При биомикроскопии местами определяются островки десцеметовой оболочки серого цвета на поверхности радужки, роговичная ткань в виде детрита тонкой полоской около 0,5 мм сохранена только в области лимба. Передняя камера отсутствует. Радужка несколько «бомбирована», приращение зрачка, фибринозный выпот в области зрачка, глубжележащие среды не видны. Левый глаз: острота зрения — 0,6. Передний отрезок без изменений, в хрусталике помутнение ядра. Глазное дно без патологии.
Диагноз. Гнойная язва роговицы, тотальная деструкция роговицы, заращение зрачка правого глаза. Начальная катаракта левого глаза.
Учитывая тотальное гнойное расплавление роговицы, угрозу анатомической гибели глаза, отказ больного от эвисцерации, отсутствие кадаверной роговицы для выполнения ургентной кератопластики, в целях сохранения глаза проведена операция — временное биокератопротезирование правого глаза аутохрящом ушной раковины по предложенному нами способу. В послеоперационном периоде проводили общую и местную антибактериальную и противовоспалительную терапию: инъекции под конъюнктиву раствора гентамицина 10 мг и дексона 4 мг, закладывали в конъюнктивальный мешок мазь «Флоксал» 2 раза в день, инстиллировали тобрадекс 6 раз в день (см. рисунок).
На 10-е сутки аутохрящевой кератопротез хорошо фиксирован. Из области лимба в трансплантат прорастают сосуды. Механофосфен определяется во всех квадрантах, что свидетельствует о сохранности сетчатки и зрительного нерва. Тургор и форма глаза сохранены. Больной выписан из отделения на 10-е сутки, от плановой кератопластики правого глаза отказался. Через 3 мес глазное яблоко имеет правильную форму, в месте трансплантации сформировалось васкуляризированное бельмо. Тургор глазного яблока сохранен. Механофосфен четко определяется в четырех квадрантах.
Известно, что пересадка хрящевой ткани завоевала всеобщее признание и получила широкое распространение в пластической хирургии. Хрящ легко обрабатывается ножом, он эластичен, устойчив к инфекции и нарушениям кровоснабжения. По данным многих авторов, трансплантаты хряща в течение многих лет не разрушаются, сохраняя первоначальную форму и размеры. Трансплантаты, заготовленные из реберных хрящей, пересаживали в виде монолитных кусков или в измельченном виде. Пересадку хряща чаще выполняли при косметических операциях на лице (для поднятия спинки носа, формирования ушных раковин и т. п.).
Аллогенный хрящ является одним из наиболее хорошо зарекомендовавших себя материалов в хирургии орбиты — при переломах стенок орбиты, в качестве опорной культи при энуклеации. Но иногда наблюдается его отторжение или рассасывание, в результате чего происходит снижение функционального и косметического эффекта [4]. Известно, что аутохрящ (диск аутохряща с ушной раковины) используется для подготовки глазной поверхности к кератопротезированию при грубых васкуляризированных бельмах [5].
Ранее М.М. Краснов и соавт. [6] предложили способ, при котором осуществлялась интрастромальная имплантация диска ушного аутохряща в толщу роговицы.
Сущность способа заключалась в высечении хрящевого диска из ушной раковицы трепаном 10—12 мм. В роговице формировали широкий интраламеллярный карман для хрящевого диска. Если роговица была сильно истончена, расслоение начинали в области лимба. Накладывали роговичный шов.
Однако этот способ лечения не может быть применен при тотальном гнойном расплавлении роговицы или других сквозных обширных дефектах ткани роговицы.
К преимуществам трансплантата из аутохряща ушной раковины следует отнести то, что этот материал хорошо моделируется, заменяя роговицу анатомически (аутохондрокератопротез), создает прочную оболочку, поддерживающую форму глаза. Как аутоткань этот материал лишен недостатков иммунологической несовместимости, хорошо вживляется в окружающие ткани, обеспечивая единое целое со склерой. Сосуды краевой петлистой сети и ростковые зоны лимба формируют вместе с аутохондропротезом прочное васкуляризированное бельмо.
Считаем целесообразным введение в переднюю камеру вискоэластика на основе гиалуроната натрия в количестве 0,2—0,3 мл. Это позволяет сформировать объем передней камеры глаза, предотвращает прилипание радужки к задней поверхности диска из аутохряща, что предупреждает развитие вторичной глаукомы. С другой стороны, вискоэластичный препарат высокой вязкости на основе гиалуроната натрия, обладая свойствами биологического клея, способствует дополнительной герметизации наложенных швов и препятствует наружной фистулизации камерной влаги.
Выполнение временной блефарорафии в наружной трети век способствует лучшему приживлению пересаженного диска аутохряща, так как блефарорафия уменьшает механическую нагрузку на П-образные швы при мигательных движениях век.
Предложенный способ временного биокератопротезирования в отсутствие трансплантационного материала при неотложной помощи больным при обширной прободной язве роговицы позволяет предохранить глазное яблоко от анатомической и функциональной гибели. При проведении в последующем плановой кератопластики или оптического кератопротезирования сохраняется вероятность получения функционального результата.