Нейропаралитический кератит, по определению Terminologia medica poliglotta, — паралич нервного происхождения, возникающий вследствие заболевания нерва или нервов, иннервирующих пораженную параличом часть тела. В данной работе мы рассматриваем паралич тройничного и лицевого нервов, включающий два клинических компонента: поражение роговицы — нейропаралитический кератит и лагофтальм.

Исходы кератита при лагофтальме чаще всего неблагоприятны, несмотря на проводимые терапевтические мероприятия. Высыхание роговицы, нарушение ее трофики и инфицирование нередко приводят к развитию грубых бельм или к гибели глаза вследствие присоединяющегося эндофтальмита. Поражение роговицы при данной патологии может варьировать от персистирующего эпителиального дефекта до глубоких язв и перфорации.

В большинстве случаев паралич лицевого нерва развивается как осложнение после удаления опухоли мостомозжечкового угла [1, 2]. В этих случаях крайне редко наблюдается изолированное поражение лицевого нерва, при этом, как правило, выявляется поражение тройничного нерва. Паралич тройничного нерва сопровождается нарушением продукции слезы и нервной регуляции трофических процессов [3].

Большинство авторов [4—10] предлагают способы лечения лишь одного из компонентов данной патологии, в основном направленные на восстановление смыкания век. В литературе также описаны применение магнитов в качестве имплантатов, золотых грузиков [9], использование мюллеротомии [10], имплантации пружин в толщу век [11], подвешивания век на силиконовой нити, транспозиции пальпебральных мышц [12], разнообразных статических методов коррекции положения нижнего века [13, 14].

Однако хирургическая коррекция лагофтальма сама по себе не способна обеспечить излечение имеющегося нейропаралитического кератита [15, 16]. В свою очередь, лечебное воздействие лишь на больную роговицу без коррекции лагофтальма также неэффективно. Так, по наблюдениям А.А. Каспарова и Ел. А. Каспаровой [17], мягкие контактные линзы в связи с выворотом нижнего века плохо удерживаются на глазу. По данным тех же авторов, лечебная кератопластика дает лишь частичный эффект, поскольку в послеоперационном периоде развивается аналогичное исходному поражение трансплантата.

Таким образом, назрела необходимость в разработке нового метода, позволяющего одновременно воздействовать на оба компонента патологии: нейропаралитический кератит и лагофтальм.

Цель данного исследования — разработка новых подходов к лечению нейропаралитического кератита в сочетании с лагофтальмом.

В исследовании приняли участие 34 пациента (36 глаз) в возрасте от 16 до 80 лет с нейропаралитическим язвенным кератитом на фоне лагофтальма. Время, прошедшее после неврологической операции или инсульта, в среднем составило от 0,7 до 25 лет. Глубина поражения роговицы была на уровне стромы у 29 пациентов (31 глаз), десцеметоцеле — у 2 (2 глаза), перфорация роговицы — у 2 (2 глаза), глубокая эрозия — у 1 пациента (1 глаз).

Всем больным до и после операции проводили визометрию, биомикроскопию, периметрию, тонометрию транспальпебрально, исследование эпителизации передней поверхности глаза с флюоресцеином, слезопродукции при помощи теста Ширмера, исследование чувствительности роговицы альгезиметром В.Л. Радзиховского (10 мг) в 13 точках по схеме А.Я. Самойлова. Исследование проводили в горизонтальном положении больного. Была предложена следующая система оценки чувствительности роговицы (табл. 1).

Также осуществляли измерение ширины глазной щели при помощи линейки и гистологическое исследование дисков роговицы, удаленных при сквозной кератопластике (СКП) (4 глаза).

Обследование проводили до лечения и перед выпиской из стационара, а затем через 1, 3 и 6 мес, период наблюдений составил от 6 мес до 5 лет.

В зависимости от тяжести поражения роговицы и выполняемого хирургического вмешательства больные были разделены на 3 группы:

В 1-ю группу вошли 20 пациентов (21 глаз) с нейропаралитическим кератитом периферической локализации (в нижней половине роговицы), которым была проведена аутоконъюнктивопластика (АКП) по Кунту или с жесткой фиксацией в сочетании с пластикой век (наружной блефарорафией или пластикой по Кунту—Шимановскому) (табл. 2). Во 2-ю группу были включены 12 пациентов (13 глаз) с гнойными язвами роговицы на фоне лагофтальма, 2 из которых (2 глаза) до обращения к нам перенесли паллиативное хирургическое вмешательство по поводу лагофтальма: блефарорафию (1 глаз) и реконструкцию век по Я.О. Груше (1 глаз). Пациентам из этой группы проводили сквозную или послойную пересадку роговицы в комбинации с АКП и частичной наружной блефарорафией.

В 3-ю группу вошли 2 пациента (2 глаза), у которых имелось нейропаралитическое поражение роговицы в проекции зрачка. Этим пациентам была выполнена АКП с жесткой фиксацией лоскута, одномоментно — верхняя секторальная иридэктомия и частичная наружная блефарорафия (патент РФ № 2299048 от 15 июля 2005 г.).

Сущность предложенного нами способа в следующем: через парацентез с последующим разрезом лимба до 1 мм на 12 часах при помощи ножниц производили радиальную иридэктомию. После удаления эпителия роговицы вокруг дефекта и выскабливания дна язвы создавали аутоконъюнктивальный лоскут на двух ножках и размещали его на роговице в области поражения. Лоскут пришивали к роговице методом «край-в-край», накладывали 4 узловых шва (полипропилен 8−0). Для достижения прилегания нижнего века к глазному яблоку производили кантотомию и удаляли треугольник, выкроенный на всю толщу века в латеральной трети нижнего века. Блефарорафию выполняли в наружной трети век при помощи 2—3 швов, завязанных поверх силиконовых валиков.

Результаты до- и послеоперационного исследования в 1-й и 2-й группе (средний срок наблюдения 39,43±8,3 мес; от 12 до 72 мес) представлены в табл. 3.

Эпителизация и выздоровление роговицы были достигнуты у всех 20 больных 1-й группы в сроки 3,00±0,69 нед. Завершение эпителизации совпадало с естественной дислокацией лоскута конъюнктивы.

Сразу после операции величина лагофтальма была от 0 до 2 мм. У пациентов, которым проводили АКП без жесткой фиксации, конъюнктивальный лоскут дислоцировался книзу в течение 2—6 нед, открывая эпителизированную поверхность. В течение всего периода наблюдения не отмечалось рецидивов кератита. В 38% случаев (8 пациентов — 8 глаз) в послеоперационном периоде в течение 0,5—2 лет произошла декомпенсация рубца, выразившаяся в рецидиве лагофтальма. Это было свидетельством неполноценного формирования рубца вследствие снижения репарационной способности тканей, что связано с характерными для этих больных нейротрофическими нарушениями, нам пришлось прибегнуть к повторной блефарорафии.

Таким образом, метод АКП в сочетании с НБР позволил достигнуть у пациентов с нейропаралитическим кератитом периферической локализации быстрого закрытия эпителиального дефекта и предотвратить развитие гнойных осложнений, сохранить зрение всем пациентам и повысить его у 40%, сузить глазную щель у 60%, избежать рецидивов кератита в 62% случаев (рис. 1, 2).

Результаты до- и послеоперационного исследований в 1-й и 2-й группе (средний срок наблюдения 39,43±8,3 мес; от 12 до 72 мес) представлены в табл. 3.

При гистологическом исследовании были выявлены следующие изменения: некробиоз радужки, дисплазия эпителия роговицы, субэпителиальная фиброваскулярная мембрана, периваскулиты, гомогенизация стромы, истончение десцеметовой оболочки. Данные изменения — сочетание некроза и незавершенной репарации характерны для нейродистрофического кератита.

У 1 больного (1 глаз) тотальный лоскут конъюнктивы, фиксированный поверх роговичного трансплантата, прирос в нижней трети роговицы, у 11 больных он дислоцировался книзу спустя 2,67±0,38 нед и открыл полностью эпителизированную поверхность. У 4 из 9 больных после СКП (4 глаза) через 1,5±0,5 года (от 1 до 2 лет) развился рецидив гнойной язвы, причем у 2 из них (2 глаза) рецидив произошел дважды после повторной СКП. Это вынудило нас прибегнуть к рекератопластике и временному сшиванию век у этих пациентов.

У 1 пациентки (1 глаз) на трансплантате появился участок чистого лизиса ткани. Была проведена амниопластика в сочетании с биопокрытием донорской роговицей участка поражения.

Таким образом, у большинства пациентов (54%) в результате хирургического иссечения гнойной язвы и реконструктивной операции на веках удалось достигнуть прозрачного приживления трансплантата, повышения остроты зрения с 0,09±0,05 до 0,21±0,13, уменьшения лагофтальма с 5,86±1,35 до 3,01±0,75 мм и отсутствия рецидивов. У 46% пациентов в результате рецидивирующей гнойной язвы и неоднократно проведенной комбинированной СКП с АКП возникло непрозрачное приживление трансплантата, образование рубцовой ткани. Этот исход мы также оцениваем как положительный, поскольку удалось сохранить глаз как орган и получить остроту зрения от правильной светопроекции до 0,02.

Таким образом, учитывая крайнюю тяжесть патологии, можно отметить, что сужение глазной щели не дает полной гарантии отсутствия возникновения язвенного кератита. Гнойная язва на глазу с нарушением нервной трофики склонна к рецидивам даже после пересадки роговицы. Поэтому необходимы как можно более ранняя диагностика начинающихся изменений на роговице с нарушенной трофикой и своевременное принятие мер. СКП в сочетании с АКП в виде тотального покрытия трансплантата и тарзорафия повышают вероятность благоприятного исхода, способствуют эпителизации кератотрансплантата на глазах с нарушенной трофикой, а также позволяют сохранить зрение (рис. 3—5).

В 3-й группе (2 пациента — 2 глаза) острота зрения до операции у 1 пациентки составляла сотые доли, у второй — 0,2. Отмечалось снижение базальной секреции слезы на пораженном глазу высокой степени (2 и 5 мм), на парном — умеренное (5 и 10 мм). Время разрыва слезной пленки составляло 0,5 и 0,7 с. Чувствительность роговицы практически отсутствовала во всех квадрантах. Ширина глазной щели до операции составляла 12 и 7 мм, величина лагофтальма — 10 и 5 мм.

У 1 пациентки все 3 компонента операции (пластика век, жесткая фиксация конъюнктивы и секторальная иридэктомия) были выполнены одномоментно.

У 2-й больной спустя год после операции АКП по Кунту + тарзорафия произошел рецидив лагофтальма и нейротрофического язвенного кератита в центральной зоне роговицы. В связи с этим пришлось прибегнуть к повторному ушиванию глазной щели, АКП с жесткой фиксацией и секторальной иридэктомии.

Зрение после операции составило 0,02 и 0,6, ширина глазной щели 5 и 6 мм, лагофтальм 4 и 3 мм. В течение всего периода наблюдения (в среднем 5±0,71 года) отмечалась полная эпителизация, лоскут конъюнктивы прирос и составил одно целое с тканью роговицы, зрение снизилось незначительно (с 0,6 до 0,5) за счет изменений в хрусталике. Осложнений не было. Чувствительность и слезопродукция не изменились.

Наш метод позволил за счет предварительной иридэктомии обеспечить высокую остроту зрения у пациентов с язвенным кератитом, поразившим центр роговицы, применение АКП позволило достичь быстрой и стабильной эпителизации дефекта, уменьшить поверхность, подвергающуюся высыханию в условиях недостатка секреции слезы, и избежать осложнений.

Таким образом, основываясь на клиническом опыте, мы считаем, что для выбора лечения, в зависимости от клинических характеристик поражения роговицы, его анатомо-топографического положения и локализации, следует руководствоваться следующим алгоритмом:

— в случае развития дефекта эпителия роговицы при нейротрофическом, нейропаралитическим язвенном кератите, а также язвах и эрозиях после кератопластики следует применять эпителизирующие средства и заместители слезы;

— если слеза и эпителизирующие препараты не дали эффекта в течение 10 дней, рекомендуется АКП. В случае неглубокого дефекта ткани в сочетании с центральной его локализацией — АКП по Кунту, при глубоком дефекте, локализованном на периферии, — АКП с жесткой фиксацией;

— при имеющемся лагофтальме рекомендуется одновременно с АКП произвести операцию на веках;

— при глубоком поражении роговичной ткани в центре возможно для сохранения зрения сочетать АКП с жесткой фиксацией и секторальную иридэктомию;

— в случае язвы роговицы, осложненной гнойной инфекцией, необходимо прибегать к пересадке роговицы одновременно с покрытием аутоконъюнктивой и операцией для сужения глазной щели.

1. Хирургический метод лечения нейропаралитического кератита на фоне лагофтальма, включающий одновременную операцию на веках и роговице, является более эффективным, чем применявшиеся ранее.

2. Кератопластика является наиболее радикальным методом, позволяющим спасти глаз при присоединении гнойной инфекции, и у части больных (4 из 13) получить достаточно высокую остроту зрения.

3. Новая модификация, предложенная нами для лечения случаев поражения нейропаралитическим язвенным кератитом оптического центра роговицы (включающая секторальную иридэктомию, центральную АКП с жесткой фиксацией и пластику век по Кунту—Шимановскому), дает возможность сохранить и даже повысить остроту зрения, избежать осложнений и рецидивов язвы роговицы.

4. Данная система методов позволяет купировать острые проявления нейропаралитического кератита, в 64% случаев сохранить остроту зрения, в 65% — избежать рецидивов кератита и лагофтальма, сохранить глаз в 100% случаев.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.К., Ел. К.

Сбор и обработка материала: О.С., Евг. К.

Статистическая обработка: О.С.

Написание текста: О.С.

Редактирование: О.С., Ел. К., Евг. К.

Конфликт интересов отсутствует.