Повреждения органа зрения и их последствия по-прежнему остаются насущной проблемой офтальмологии ввиду разнообразия патологических изменений глазного яблока и его придатков. В России травма органа зрения занимает 2—3-е ранговые места в структуре причин инвалидности по зрению, составляя 16—23% первичной инвалидности [1—3]. Наиболее распространенными и тяжелыми в исходе последствиями травм глазного яблока являются катаракта (25—50% случаев) и витреоретинальная патология, которые чаще возникают в отдаленные периоды травмы и клинически проявляются безболезненной потерей зрения, не имеют признаков воспаления [1, 4]. В таких случаях при отсутствии динамического наблюдения пациентов с травмой органа зрения нередко теряется причинная связь возникших заболеваний глаз с последствиями травм, особенно производственных. Соответственно, в службе медико-социальной экспертизы (МСЭ) возникают трудности при установлении степени утраты профессиональной трудоспособности лицами, получившими повреждение здоровья в результате несчастных случаев на производстве, или признания пострадавшего инвалидом при наличии оснований.

В этой связи представляем клинический случай развития двусторонней катаракты, отслойки сетчатки в наиболее тяжело поврежденном левом глазу после производственной комбинированной травмы обоих глаз.

На кафедру офтальмологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ поступило письменное обращение от руководства ФКУ «Главное бюро МСЭ по Республике Башкортостан» (от 20.01.14) с просьбой о рассмотрении медицинских документов пациента К., 1962 г. р., водителя с 30-летним стажем, в целях уточнения причинной связи заболеваний глаз с производственной травмой, произошедшей 14.02.2009.

Пациент К. предъявлял жалобы на боли и ухудшение зрения обоих глаз, головные боли, головокружение, снижение слуха после производственной травмы: 14.02.2009 в результате возгорания паров дизельного топлива в топливном баке автомашины произошел взрыв, ударной волной водителя автомашины откинуло в сторону. Зафиксированы кратковременная потеря сознания, повреждение барабанной перепонки левого уха, ожог обоих глаз и лица. Сразу после травмы пострадавший был госпитализирован в офтальмологическое отделение МУЗ ЦГБ (Новый Уренгой) с термохимическим ожогом кожи лица I—II степени; конъюнктивы и роговицы правого глаза I—II степени, левого глаза II—III степени (из акта о несчастном случае травма глаз отнесена к категории тяжелой). Проведено медикаментозное и хирургическое лечение (удаление инородных тел с конъюнктивы и роговицы, некрэктомия бульбарной конъюнктивы). Острота зрения при поступлении: ОD/ОS — 0,1/движение руки, при выписке: 0,9/0,4—0,5, без коррекции. После травмы пациент не состоял на диспансерном учете у офтальмолога.

Через год после травмы (2010 г.) мужчина снова обратился в поликлинику по месту жительства с ухудшением зрения обоих глаз, где офтальмологом была диагностирована двусторонняя возрастная катаракта. По поводу последней была произведена ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) правого глаза — 11.02.2011, левого глаза — 29.05.2012. Острота зрения при выписке составила 1,0/0,5, без коррекции. Спустя год после экстракции катаракты резко ухудшилось зрение в наиболее тяжело поврежденном левом глазу. Эписклеральное пломбирование по поводу регматогенной отслойки сетчатки было проведено 10.10.2013. После операции зрение на этом глазу восстановилось только до 0,1, без коррекции.

В январе 2014 г. пострадавший был направлен в Главное бюро МСЭ по Республике Башкортостан на освидетельствование для установления степени утраты профессиональной трудоспособности (по состоянию зрительных функций пострадавшего инвалидность по зрению не установлена). Для выявления признаков стойкой утраты профессиональной трудоспособности вследствие развития посттравматических осложнений глаз в результате несчастного случая на производстве учреждением МСЭ пациент с диагнозами: последствия термохимического ожога параорбитальной области, век, конъюнктивы и роговицы правого глаза I—II степени, левого глаза II—III степени; облаковидное помутнение роговицы левого глаза; артифакия обоих глаз; оперированная отслойка сетчатки левого глаза был направлен на дополнительное обследование на кафедру офтальмологии БГМУ.

На момент осмотра общее состояние пациента удовлетворительное, ходит уверенно. Острота зрения ОД/ОС — 0,9/0,1, без коррекции. Периферические границы полей зрения справа — 55° в носовую сторону, 80° — в височную, 60° — вниз и вверх, слева соответственно 50°, 20°, 10° и 30°. Передний отрезок правого глаза спокойный. Роговица прозрачная. Артифакия. При офтальмоскопии на глазном дне патологии не выявлено. Левый глаз: послеожоговые рубцы бульбарной конъюнктивы вокруг лимба, симблефарон во внутреннем углу глаза, умеренная инъекция сосудов глазного яблока, пальпаторно умеренная болезненность глазного яблока, неинтенсивное помутнение роговицы по периферии. ИОЛ в капсульном мешке, занимает правильное положение, плавающие помутнения в стекловидном теле. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовой окраски с четкими границами, в верхневнутреннем квадранте офтальмоскопируется вал вдавления склеры, сетчатка прилежит, разрыв на «11 ч» блокирован валом. На В-скане заднего сегмента глаз от 21.01.2013 справа патологии не выявлено, слева во внутреннем сегменте зафиксирована локальная плоская отслойка сетчатки высотой 0,1 мм.

После полученной травмы пациент находился под наблюдением также у невролога и оториноларинголога с диагнозами: цереброваскулярное заболевание; энцефалопатия сложного генеза (посттравматическая, дисциркуляторная) с умеренным нарушением когнитивных функций с вестибулопатией; полисегментарный остеохондроз преимущественно пояснично-крестцового отдела позвоночника; дистрофический синдром; двусторонняя нейросенсорная тугоухость III—IV степени (через 4 мес после травмы признан инвалидом 3-й группы по слуху).

Основными нормативными документами, регламентирующими деятельность учреждений МСЭ, являются Постановление Правительства Р.Ф. № 789 от 16.10.2000 «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и Постановление Правительства Р.Ф. № 95 от 20.02.2006 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

Освидетельствование для установления степени утраты профессиональной трудоспособности проводится в учреждении МСЭ по обращению пострадавшего (страховщика или страхователя) при наличии документа, подтверждающего факт несчастного случая на производстве или профессионального заболевания; заключения органа государственной экспертизы условий труда о характере и условиях труда пострадавших, предшествовавших несчастному случаю на производстве или профессиональному заболеванию; заключения учреждения здравоохранения с необходимыми диагностическими, лечебными, реабилитационными мероприятиями и при личном осмотре пострадавшего. Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах (от 10 до 100%) на момент освидетельствования пострадавшего в соответствии с критериями определения степени утраты профессиональной трудоспособности, утвержденными Министерством труда и социальной защиты РФ по согласованию с Министерством здравоохранения РФ.

В рассматриваемом клиническом случае в амбулаторной карте пациента имеются: запись о полученной производственной травме, произошедшей 14.02.2009, объективные данные о состоянии переднего отрезка глаз с описанием характера помутнения роговицы и рубцевания конъюнктивы слева вследствие ожога, выписки из стационара об оказании экстренной и специализированной офтальмологической помощи. В то же время, несмотря на значительную потерю зрения (на 50%) в левом глазу сразу после травмы, нет данных о диспансерном наблюдении пострадавшего. А выявленные при обращении к врачу в посттравматическом периоде заболевания: катаракта, отслойка сетчатки, сопутствующие энцефалопатия и тугоухость у 49-летнего пострадавшего специалистами были диагностированы как возрастные заболевания, а не как посттравматические осложнения.

Развитие двусторонней катаракты у данного пострадавшего в течение года после термохимического ожога следует рассматривать как отдаленные последствия воздействия на глаз химического фактора [5, 6]. Известно, что термохимические ожоги глазного яблока возникают под воздействием взрыва, как правило, емкостей, содержащих горячие и химически активные вещества. Эти поражения опасны накоплением в термически обожженной ткани высокой концентрации химически активного вещества, которое вывести промыванием конъюнктивального мешка или разрушить нейтрализаторами практически невозможно. В таких случаях агрессивное вещество легко проникает через термически обожженную роговицу в переднюю камеру, повреждая внутриглазные структуры, преимущественно радужку, дренажную систему и хрусталик [5, 7]. Кроме того, термохимические поражения глазного яблока, возникающие в подавляющем большинстве случаев в результате взрывов, довольно часто комбинируются с контузией [5, 7]. В свою очередь, контузии глазного яблока средней и тяжелой степени нередко осложняются развитием катаракты, тяжелым поражением сетчатки [4, 7].

О комбинированном термохимическом поражении и контузии глаз взрывной волной в нашем случае свидетельствуют удаление множественных инородных тел, внедрившихся в конъюнктиву и роговицу, некрэктомия бульбарной конъюнктивы, кратковременная потеря сознания, повреждение барабанной перепонки левого уха и отслоение сетчатки в наиболее тяжело поврежденном левом глазу.

Следует отметить, что до травмы у пациента острота зрения обоих глаз была 1,0. Согласно приказу Минздрава СССР № 555 от 29.09.1989 «Управление наземными транспортными средствами» и приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 90 от 14.03.1996 «О порядке проведения предварительных и периодических осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», водитель проходил периодические медицинские осмотры (обследование), патологии хрусталика и сетчатки выявлено не было (из амбулаторной карты ГБУЗ РБ «Поликлиника № 46» Уфы от 21.10.2004).

На основании результатов анализа медицинской документации, жалоб на снижение зрения и слуха, головные боли, головокружение, факта получения производственной травмы ударной волной от взрыва дизельного топлива в топливном баке автомашины с поражением головы, органов слуха и зрения, развития двусторонней катаракты после комбинированной травмы обоих глаз, зафиксированной отслойки сетчатки в наиболее тяжело поврежденном левом глазу, энцефалопатии и тугоухости, проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий, объективных данных органа зрения и общего состояния пациента на момент осмотра, высокой остроты зрения до травмы, а также профессии пациента (водитель с многолетним стажем) решением консилиума врачей установлена причинная связь указанных выше заболеваний глаз с последствиями производственной травмы.

Решением экспертной комиссии на основе полученных документов и сведений, личного осмотра пострадавшего установлена степень утраты профессиональной трудоспособности до 30%.

Из изложенного выше следует, что своевременная диспансеризация пострадавшего в данном случае с периодическим осмотром как переднего, так и заднего отрезков глаз в раннем периоде травмы позволила бы наблюдать за развитием двусторонней катаракты, возникшей после травмы, выявить и устранить (профилактическая лазеркоагуляция сетчатки) причины, способствующие развитию отслойки сетчатки, сохраняя профессиональную трудоспособность.

Для профилактики развития посттравматических осложнений и/или установления причинной связи заболеваний глаз с травмой и ее последствиями офтальмологам необходимо проводить диспансеризацию пострадавших, при выявлении патологии осуществлять реабилитационные мероприятия с внесением полученных результатов в медицинские карты пациента.