При первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) ориентиром эффективности лечения для улучшения качества жизни служит поиск такого индивидуального целевого давления, которое при минимальных лечебных воздействиях и приемлемых затратах способно обеспечить сохранность имеющегося зрения [1]. Индивидуальный подход при определении целевого давления предполагает учет множества существующих факторов риска. Главный среди них − это имеющийся уровень внутриглазного давления (ВГД) [2]. Однако у 55% больных с нормализованным ВГД продолжается распад зрительных функций [3]. Снижение ВГД до нормальных значений не гарантирует стабилизации процесса, что можно объяснить отсутствием четких критериев по определению целевого давления у конкретного пациента. В таких ситуациях имеющийся уровень ВГД называют критическим, поскольку он не обеспечивает стабилизации процесса. Целевым давлением должна стать полная компенсация ВГД. Уровень снижения офтальмотонуса в каждом конкретном случае позволяет получить комплекс других факторов риска. К ним относятся: возраст, высокое соотношение величины экскавации и диска зрительного нерва (ДЗН), величина стандартного отклонения (pattern standard deviation, PSD) при периметрии, наследственная отягощенность, миопическая болезнь, вегетососудистая дистония, псевдоэксфолиативный синдром, центральная толщина роговицы (ЦТР), прочность соединительнотканных структур глаза [4—6]. Несколько лет назад обычная клиническая практика игнорировала влияние значения ЦТР на измерение ВГД, но так как офтальмотонус, который влияет на прогрессирование процесса, остается центральным и единственным управляемым параметром в диагностике и лечении глаукомы, для установления целевого давления необходимо максимизировать точность измерения ВГД. Предпринимались попытки провести коррекцию значений ВГД в соответствии с показателями ЦТР. Однако результаты таких исследований оказались противоречивы, и предлагаемые авторами алгоритмы пересчета достоверно различались между собой. Анализ данных ряда исследований привел к убеждению, что коррекция значений ВГД на основании данных ЦТР может привести к ошибочному определению не только величины, но и направления коррекции. Результаты моделирования J. Liu [7] также показывают, что биомеханические свойства роговицы больше влияют на результаты измерения ВГД, чем ее толщина или кривизна. Это доказывает необходимость динамического измерения ВГД и вязкоэластических свойств глаза. Возможность данного измерения in vivo появилась с созданием прибора Ocular Response Analyzer (ORA, «Reichert», США). Клинические исследования, проведенные с его помощью, показали значимость не только толщины роговицы, но и ее биомеханических показателей: корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР) [8]. По сравнению с показателями здоровых людей в группе пациентов с глаукомой среднее значение КГ оказалось значительно сниженным, а разброс показателей шире [9]. На основании исследований, проведенных с помощью ORA, некоторые авторы заключили, что низкое значение КГ является независимым фактором возникновения и прогрессирования глаукомного процесса [10—12].

Все вышесказанное объясняет важность не только точного измерения истинного давления, но и необходимость максимального выявления всех факторов риска прогрессирования глаукомного процесса, определяющих необходимый уровень индивидуального целевого давления. Возможно, лучшее понимание и правильная оценка параметров биомеханических свойств глаза в зависимости от проводимой гипотензивной терапии поможет свести к минимуму риск прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

Цель настоящего исследования — установить зависимость основных биомеханических показателей роговицы от проводимой гипотензивной терапии и морфофункционального состояния глаза.

Было проведено динамическое наблюдение 58 пациентов (62 глаза) с ПОУГ в сроки от 36 до 42 мес. Средний возраст пациентов составил 69±5,2 года при разбросе показателей от 56 до 81 года. Все пациенты получали необходимую гипотензивную терапию, включающую в зависимости от индивидуального состояния бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландинов.

Исследование было разделено на 2 части. Для проведения первой части исследования пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от значения КГ: в 1-й группе (37 глаз) оно соответствовало норме и составляло 8,3—12,4 мм рт.ст., а во 2-й группе (25 глаз) было снижено до 5,6—8,2 мм рт.ст. Основанием для такого разделения значений стал разброс показателей КГ в 95% доверительном интервале в норме (от 8,2 до 12,6 мм рт.ст.). Во второй части исследования пациентам 2-й группы в качестве комбинированной терапии назначали фиксированную комбинацию бримонидина 2 мг/мл и тимолола 5 мг/мл (Комбиган, Allergan) по следующей инстилляционной схеме: по 1 капле 2 раза в день с интервалом 12 ч.

Всем пациентам проводили комплексное обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, статическую компьютерную периметрию и ретинальную томографию. С помощью двунаправленного аппланационного тонометра определяли роговично-компенсированное ВГД (ВГДрк), давление, приравненное к ВГД по Гольдману (ВГДг), величину КГ, ФРР, с помощью ультразвукового пахиметра — ЦТР (ORA). Отношением К.Г. и ЦТР определяли биомеханический коэффициент роговицы (БКрог) (БКрог = КГ/ЦТР×50). В норме его значения варьируют от 0,82 до 1,12 [12].

Состояние полей зрения оценивали на автоматическом проекционном компьютерном периметре Octopus 900 («Haag-Streit», Швейцария). Использовали стандартную пороговую программу 30−2, рекомендуемую для диагностики и мониторинга глаукомы. Анализировали 3 основных показателя, отражающих данные периметрии: среднее отклонение (mean deviation, МD) дефекта в анализируемой группе от возрастной нормы; среднюю внутригрупповую светочувствительность (mean sensitivity, MS), корректированную внутригрупповую вариабельность снижения светочувствительности (corrected loss variance, sLV) — отражает выраженность очаговых изменений. Значение sLV приравнивается к значению PSD. Анализировали локализацию дефектов поля зрения и характер снижения светочувствительности.

Ретинотомографическое исследование проводили методом оптической когерентной томографии на приборе Stratus («Karl Zeiss», Германия).

Статистическую обработку данных проводили с применением методов непараметрической статистики, так как распределение значений параметров, проверенное по методу Колмогорова—Смирнова, не являлось гауссовским (нормальным). При этом рассчитывали средние значения, PSD, стандартную ошибку, медиану, 25-й и 75-й процентили. Проводили непараметрический сравнительный анализ независимых групп ANOVA (analysis оf variances) по критериям Манна—Уитни и Крускала—Уоллиса с использованием лицензионного программного пакета Statistica 6.0 («StatSoft, Inc.»).

Сравнительный анализ групп по критерию Манна—Уитни показал отсутствие различий ВГДг в группах с разными значениями КГ (p<0,09) (табл. 1). Однако значения ВГДрк достоверно различались (p<0,002): в группе с низким значением КГ оно оказалось выше, чем в группе с нормальным значением КГ. В результате, если в группе с нормальным значением КГ ВГДг и ВГДрк почти не отличались друг от друга, то в группе с низким значением КГ разница была почти в 3 мм рт.ст. Однако, даже учитывая эту разницу, у 63% пациентов с низким значением КГ ВГДрк было нормальным, т. е. ниже 21 мм рт.ст. и не могло служить ориентиром необходимой коррекции гипотензивной терапии. Во 2-й группе роговица была незначительно, но достоверно тоньше (p<0,023). БКрог в группе с низким значением КГ только у 2 пациентов с тонкими роговицами (485 и 473 мкм) оказался выше установленной нормы (>0,82). Но в группе с нормальными значениями КГ у 14,3% пациентов БКрог определялся ниже нормы, т. е. биомеханический статус роговицы этих пациентов находится в состоянии дисбаланса к напряжению, создаваемому существующим ВГД.

Поскольку выраженность глаукомной оптической нейропатии наиболее точно отражает характер структурных и функциональных изменений ДЗН, то при наблюдении в динамике мы оценивали соотношение биомеханических показателей роговицы со стереометрическими параметрами ДЗН и данными стандартной автоматизированной периметрии (MD и PSD).

В табл. 2 приводятся показатели структурных и функциональных изменений, присущих глаукоме, у больных с различным уровнем КГ.

Анализ структурных и функциональных показателей показал наличие более выраженных отклонений во 2-й группе больных. Так, низким значениям КГ соответствовало более выраженное снижение светочувствительности сетчатки, большее количество локальных дефектов в центральном поле зрения и меньшая сумма пороговой светочувствительности по всем секторам.

В группе с низким значением КГ площадь НРП была меньше во всех секторах, объемный профиль экскавации был ближе к цилиндрическому. Линейное и вертикальное соотношение площади экскавации к площади ДЗН также было значимо больше в группе с низким значением КГ.

Как показали результаты наших исследований, за период наблюдения у ряда больных произошли существенные изменения в структурных и функциональных параметрах зрительного нерва. Наиболее выраженное прогрессирование глаукомного процесса наблюдали в группе с низким значением КГ. В течение 6—24 мес у 67% больных 2-й группы произошло снижение светочувствительности сетчатки, что характеризуется уменьшением периметрического индекса MD. Динамика параметра в течение срока наблюдения представлена на рис. 1.

У 71% пациентов этой же группы увеличилось количество и размеры локальных дефектов. Об этом можно судить по динамике периметрического индекса sLV (рис. 2).

Средние изменения функциональных показателей в группе с низким значением КГ составили от 38 до 100%.

Анализ изменений ретинотомографических показателей выявил, что в группе с низким КГ в наибольшей степени уменьшилась средняя толщина слоя нервных волокон (ТСНВ) сетчатки и площадь его поперечного сечения, несмотря на то что изначально эти параметры в группах различались статистически недостоверно (рис. 3).

Прогрессирование глаукомы у пациентов с низким значением КГ отразилось в изменении модуляции контурной линии в нижневисочном секторе. Это дает основание предположить, что прогрессирование структурных изменений ДЗН начинается именно с данного сектора. Значимо увеличилось соотношение вертикального размера экскавации и ДЗН (рис. 4).

В меньшей степени исследуемые показатели менялись у остальных пациентов 2-й группы. У больных с нормальным значением КГ изменение структурных и функциональных параметров было незначительным и не носило достоверного характера.

Таким образом, проведенное исследование показало, что есть прямая корреляционная зависимость между уровнем КГ и прогрессированием глаукомного процесса. Следовательно, для достижения стабильности процесса необходим нормальный уровень КГ.

Во второй части исследования в группе динамического наблюдения с низким значением КГ, учитывая отрицательную структурно-функциональную динамику, гипотензивная терапия была скорректирована назначением фиксированной комбинации бримонидина и тимолола. У 22 пациентов в результате лечения были получены нормальные значения КГ, что подтверждает комплексное положительное воздействие препарата на протеолитические и метаболические процессы в соединительнотканных структурах глаукомного глаза. Данные динамического исследования ВГД и биомеханических параметров на фоне применения фиксированной комбинации бримонидина и тимолола представлены в табл. 3.

Только у 3 пациентов даже в результате максимально возможной гипотензивной терапии значения КГ не превышали 8,2 мм рт.ст., у 2 из них в результате прогрессирования глаукомы возникла клиническая необходимость оперативного вмешательства. Ниже представлен клинический пример комбинированной терапии, фиксированной комбинацией бримонидина и тимолола.

Пациенту В. с развитой стадией ПОУГ проведены исследования на ORA с определением ВГДг, ВГДрк и К.Г. Значение ВГДг составило 17,3 мм рт.ст., ВГДрк — 21,6 мм рт.ст., КГ — 6,6 мм рт.ст. (рис. 5, а). Для выявления функциональных и структурных изменений показателей зрительного нерва проведено исследование на стандартном автоматизированном периметре с определением периметрических индексов MD и PSD, а также на ретинотомографе с определением объема НРП, средней ТСНВ. Эти значения составили: MD 6,1 дБ и PSD 6,9 дБ, НРП 0,19 мм³, ТСНВ 0,18 мм. Через 6 мес у этого пациента отмечена отрицательная динамика глаукомного процесса с уменьшением объема НРП, ТСНВ и снижение периметрических индексов. Больному проведена коррекция гипотензивной медикаментозной терапии путем добавления инстилляций бримонидина и тимолола. Через 1 мес на фоне лечения ВГД составило 10,4 мм рт.ст., КГ — 10,6 мм рт.ст. (см. рис. 5, б). На протяжении последующих 18 мес у этого пациента не было выявлено отрицательной динамики структурных и функциональных показателей.

Динамическое наблюдение в течение 18 мес на фоне инстилляции фиксированной комбинации бримонидина и тимолола показало стабильность структурно-функциональных параметров ДЗН, т. е. целевое давление у этих пациентов было достигнуто. По данным компьютерной периметрии в 71,9% случаев отмечено повышение светочувствительности центрального поля зрения (30° от точки фиксации), уменьшение количества и глубины скотом, переход абсолютных скотом в относительные. В 20,8% случаев функциональные параметры остались без изменений и в 7,3% случаев отмечалась отрицательная динамика периметрических показателей. При применении фиксированной комбинации бримонидина и тимолола отмечено увеличение пороговых значений светочувствительности сетчатки на 18,4 дБ в верхненазальном, на 12,5 дБ — в нижненазальном, на 16,2 дБ — в верхнетемпоральном и на 12 дБ — в нижнетемпоральном квадрантах. Как видно из результатов, наиболее значимое улучшение отмечается в верхненазальном квадранте, что особенно примечательно, так как у пациентов с глаукомой он является патогномоничным. Анализ изменений периметрического индекса MD, характеризующего общее снижение чувствительности, показал уменьшение общей депрессии светочувствительности сетчатки (от 8,7 до 6,5 дБ). Анализ изменений среднестатистического показателя sLV, характеризующего неоднородности в холме поля зрения и более специфичного для глаукомы, показал уменьшение количества относительных дефектов различной глубины (от 8,9 до 6,9 дБ). Анализ данных оптической когерентной ретинотомограммы на фоне инстилляции фиксированной комбинации бримонидина и тимолола показал тенденцию к увеличению средней толщины ретинальных нервных волокон (от 0,104 до 0,165 мм), что свидетельствует о нейропротекторном действии препарата.

Таким образом, на основании сравнительного изучения величины КГ и морфофункциональных показателей состояния зрительного нерва у пациентов с идентичными значениями ВГДг обнаружена отрицательная корреляция КГ и выраженности глаукомной оптической нейропатии. В результате исследования динамики морфофункциональных показателей зрительного нерва было установлено, что при КГ менее 8,2 мм рт.ст. существенно повышается риск прогрессирования глаукомного процесса и требуется коррекция гипотензивного режима. Результаты применения фиксированной комбинации бримонидина и тимолола в комплексной терапии пациентов с ПОУГ показали его благоприятное воздействие на биомеханическое и структурно-функциональное состояние глаз.

1. При К.Г. менее 8,2 мм рт.ст. существенно повышается риск прогрессирования глаукомного процесса и требуется коррекция гипотензивного режима.

2. При низких значениях КГ назначение фиксированной комбинации бримонидина и тимолола (Комбиган, Allergan) позволяет нормализовать биомеханические параметры глаза и стабилизировать глаукомный процесс.

Конфликт интересов отсутствует.