Кератоконус — дистрофическое, как правило, двустороннее, прогрессирующее заболевание роговицы, которое характеризуется снижением зрения, развитием иррегулярного астигматизма, выпячиванием и истончением роговицы. Помимо этого, эктазии роговицы могут развиваться как осложнение оперативного вмешательства.

Значимость проблемы лечения эктатических заболеваний роговицы в настоящее время возросла, так как наблюдается тенденция к увеличению числа случаев этого вида глазной патологии. Возможно, это связано как с улучшением диагностического оборудования, так и с увеличением количества рефракционных операций, ухудшением экологической обстановки в целом, повышением радиационного фона в отдельных регионах и аллергизацией населения [1].

На сегодняшний день не существует единой точки зрения в отношении лечения эктатических состояний роговицы. С каждым годом появляются новые подходы к тактике ведения данной группы пациентов, которые предполагают использование контактных линз, применение различных хирургических методик (имплантация интрастромальных роговичных сегментов, послойная или сквозная пересадка роговицы) [2, 3].

В последние годы в процессе инновационных разработок в области биофизики, биохимии и медицины появился новый метод лечения эктатических заболеваний роговицы, в основе которого лежит фотодинамический эффект, приводящий к «перекрестной сшивке» — кросс-линкингу (сross-linking) коллагена и «уплотнению» или увеличению прочности роговицы. Для возникновения фотодинамической реакции необходимо накопление фотосенсибилизатора (ФС) в тканях-мишенях. Затем проводят облучение ткани с накопившимся ФС лазерным или нелазерным источником света с длиной волны, соответствующей пику поглощения данного красителя, которое приводит к серии фотохимических реакций. Молекула Ф.С., поглотив квант излучения, переходит в возбужденное триплетное состояние. В процессе перехода возбужденного ФС к своему исходному энергетическому уровню выделяется энергия, передающаяся другим молекулам. В дальнейшем образовавшийся синглетный кислород реагирует с белками, нуклеиновыми кислотами и липидами, вызывая деструкцию тканей, исходно содержавших ФС. В офтальмологии фотодинамическая терапия активно используется в лечении экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации [4—6].

Основоположниками техники кросс-линкинга для лечения кератоконуса были G. Wollensak, Е. Spoerl и Т. Seiler в 1990 г. В отличие от хирургических подходов, метод не требует дорогостоящих лазерных установок и прост в исполнении [7, 8].

Для фотодинамического поперечного сшивания коллагена в качестве ФС был предложен рибофлавин (витамин В₂), активирование которого происходит с помощью ультрафиолетового излучения в диапазоне длин волн спектра А.

На основании обширной экспериментальной базы во многих странах мира было с успехом начато внедрение процедуры «кросс-линкинга» в клиническую практику. Многочисленные исследования подтвердили безопасность и эффективность данного метода [9—14].

Однако в литературе встречается описание случаев дальнейшего прогрессирования заболевания после применения процедуры «кросс-линкинга» у пациентов с кератоконусом [15].

Помимо этого, гистологическое исследование дисков роговицы, удаленных во время операции кератопластики у пациентов, ранее подвергшихся лечению методом «кросс-линкинга», показало явное снижение плотности кератоцитов в передних слоях стромы в различные сроки после проведения процедуры. Это означает, что даже спустя месяцы и годы после «кросс-линкинга» не происходит полного восстановления популяции кератоцитов по сравнению с роговицами с кератоконусом, не прошедшими данную процедуру. Следовательно, метод «кросс-линкинга» нельзя считать абсолютно атравматичным для роговицы. Между тем это направление представляется самостоятельным и перспективным в офтальмологии, что диктует проведение экспериментальных исследований в данной области.

Цель работы — исследовать эффективность процедуры «перекрестной сшивки» роговицы у пациентов с прогрессирующим кератоконусом в отдаленные сроки наблюдения — до 2 лет.

Обследованы 52 пациента (104 глаза) с кератоконусом I—III стадии в возрасте от 23 до 34 лет. Показатель офтальмометрии в среднем составил 47,67±2,38 дптр с разбросом значений от 44,9 до 50,2 дптр, кривизна роговицы на вершине от 47,1 до 53,6 дптр, толщина роговицы в центре в среднем 487±35,6 мкм, на кератотопограмме типичный паттерн усиления рефракции роговицы в нижней части.

Всем пациентам, кроме рутинных методов обследования (авторефрактометрии, визометрии, пневмотонометрии), проводили кератотопографию и пахиметрию с помощью кератотопографа (Pentacam, «Oculus», Германия). Исследование биомеханических свойств роговицы выполняли с помощью анализатора биомеханических свойств роговицы (Ocular Response Analyzer — ORA, «Reichert», США). Принцип работы данного прибора основан на процессе динамической двунаправленной пневмоапланации роговицы, в результате чего вычисляют два показателя, характеризующие биомеханику роговицы: корнеальный гистерезис (КГ) и фактор резистентности роговицы (ФРР).

Во всех случаях процедуру «перекрестной сшивки» роговицы проводили на глазу с более выраженной стадией кератоконуса (основная группа), тогда как второй глаз наблюдали в качестве контрольного.

Определение остроты зрения без коррекции до процедуры «перекрестной сшивки» роговицы и через 1, 6, 12 и 24 мес после нее показало тенденцию к увеличению данного показателя, особенно в период наблюдения через 24 мес, однако статистически значимой разницы отмечено не было. В контрольной группе в те же сроки наблюдали обратную тенденцию, т. е. снижение остроты зрения. При этом через 2 года показатели отличались на статистически значимую величину (рис. 1).

Вместе с тем в 3 случаях в основной группе в поздние сроки наблюдения было выявлено снижение остроты зрения без коррекции на 0,1—0,2 по таблице для определения остроты зрения. Следует отметить, что у данных пациентов на парном глазу (т.е. контрольном) также была отмечена отрицательная динамика, но на большую величину (0,3—0,4 по таблице для определения остроты зрения).

Определение остроты зрения с коррекцией до процедуры «перекрестной сшивки» роговицы и через 1, 6, 12 и 24 мес показало ее практически стабильный уровень во все сроки наблюдения, тогда как в контрольной группе регистрировали незначительное снижение остроты зрения (см. рис. 1).

При этом в тех же 3 случаях в основной группе, где было зафиксировано снижение остроты зрения без коррекции, также регистрировали уменьшение остроты зрения с коррекцией на 0,1—0,2 по таблице для определения остроты зрения. Следует отметить, что у данных пациентов на парном глазу (т.е. контрольном) также была отмечена отрицательная динамика.

В основной группе через 1 мес после проведения процедуры было зарегистрировано небольшое увеличение средних показателей офтальмометрии, что может быть связано с отеком роговицы. В более отдаленные сроки наблюдения было отмечено уменьшение рефракции роговицы и приближение этих показателей к исходным (рис. 2). В 3 случаях, где зафиксировано снижение остроты зрения, средние значения офтальмометрии превысили первоначальные данные на 1,25—1,75 дптр. В контрольной группе отмечали увеличение рефракции роговицы в отдаленные сроки наблюдения (24 мес).

Анализ данных пахиметрии в основной группе не выявил статистически значимой разницы значений, полученных во все сроки наблюдения. Тогда как в контрольной группе отметили негативную тенденцию к уменьшению толщины роговицы через 12 мес, хотя отличия были статистически не достоверны (р<0,05) (см. рис. 2).

При исследовании биомеханических показателей с помощью динамической двунаправленной пневмоапланации роговицы была выявлена выраженная дисперсия величин КГ и ФРР, однако средние значения этих показателей во все сроки наблюдения были стабильными (рис. 3). Следует отметить, что полученные результаты хорошо согласуются с данными других авторов. В контрольной группе отметили снижение показателей КГ и ФРР в сроки наблюдения через 12 и 24 мес (р<0,05).

Исследование биомеханических показателей с помощью эластотонометрии также не выявило статистически значимых отличий величины эластоподъема во все сроки наблюдения в обеих группах (см. рис. 3).

Данное исследование показало, что в большинстве (97%) случаев проведение процедуры «перекрестной сшивки» роговицы остановило прогрессирование кератоконуса. Однако в 3% случаев наблюдали отрицательную динамику, но в меньшей степени по сравнению с динамикой в контрольной группе. Показатели, отражающие биомеханические свойства, такие как корнеальный гистерезис, фактор резистентности роговицы и эластоподъем статистически достоверно не отличались во все сроки наблюдения, что согласуется с данными литературы [16, 17].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Б., Е.З.

Сбор и обработка материала: И.Б., А.К.

Статистическая обработка: И.Б., Е.З.

Написание текста: А.К.

Редактирование: И.Б.

Конфликт интересов отсутствует.