Одной из проблем, возникающих на стыке катарактальной и витреоретинальной хирургии, является расчет оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) у пациентов на авитреальных глазах с силиконовой тампонадой. Экспериментально-клиническое использование силиконового масла (СМ) началось уже в 60-х годах прошлого столетия [1, 2]. Применение С.М. для тампонады витреальной полости получило широкое распространение при лечении отслойки сетчатки после введения в клиническую практику метода витрэктомии в 1971 г. [3—5]. На данный момент времени тампонада витреальной полости жидкими и газообразными фторсодержащими соединениями и СМ в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки является основным компонентом витреоретинальной хирургии для блокирования и адаптации разрывов сетчатки и восстановления нормальных нейроанатомических соотношений оболочек глаза [6].

Однако СМ (полидиметилсилоксан) гидрофобно, является токсическим агентом для тканей глаза и подлежит удалению при сроке тампонады от 3 до 6 мес. Одним из осложнений как раннего, так и позднего послеоперационного периода силиконовой тампонады является развитие катаракты, которое может происходить в период от 2 нед до 2 лет после введения СМ в 60—100% случаев. Патогенетический механизм развития катаракты является мультифакторным. Основными компонентами его являются: нарушение трофики хрусталика в силу гидрофобности СМ, мощная макрофагальная реакция [7—9], токсический эффект, вызывающий фиброз задней капсулы хрусталика, а затем и его помутнение [10—15] и, наконец, прямое пропитывание СМ через неповрежденную капсулу хрусталика при ее длительном контакте с тампонирующим агентом [16].

Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ на фоне силиконовой тампонады, предшествующая удалению СМ или одномоментная с ним при плановой ревизии, как правило, необходима в двух ситуациях:

1. При потере визуализации картины глазного дна (вследствие помутнения хрусталика) для текущей диагностики и определения дальнейшей тактики лечения до завершения срока силиконовой тампонады или для экстренной ревизии при возникновении осложнений.

2. В случае невозможности безопасного планового удаления СМ при значительном помутнении хрусталика, затрудняющем детальную визуализацию для возможных дополнительных манипуляций вблизи сетчатки.

Следует отметить целесообразность факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ на этапе удаления силикона даже при прозрачном хрусталике, поскольку данная манипуляция с последующей тампонадой витреальной полости газом или воздухом с высокой степенью вероятности приведет к его быстрому помутнению.

Для расчета оптической силы ИОЛ требуется значение величины ПЗО глаза. Необходимые данные, полученные до витреоретинальной хирургии, могут отсутствовать или быть недостоверными вследствие отслойки сетчатки. Расчет по величине ПЗО контралатерального глаза не всегда возможен и приемлем в силу ряда известных причин. Таким образом, необходимо измерение величины ПЗО глаза с силиконовой тампонадой, что является весьма сложной и сомнительной процедурой с большой вероятностью получения некорректных результатов, поскольку коэффициент преломления СМ выше, чем у влаги передней камеры и стекловидного тела, а скорость проведения ультразвука (УЗ) в среде СМ изменяется.

На данном этапе введения в актуальность проблемы стоит отметить отсутствие единого подхода к ее решению и рассмотреть наиболее известные существующие методы:

1. Оптическая когерентная биометрия (IOL-Master Carl Zeiss Medical Technology). Измерение величины ПЗО глаза с тампонадой СМ является частью программного обеспечения данного прибора. Однако исследование возможно только при достаточной прозрачности оптических сред, а точность полученных результатов может не подтверждаться последующей клинической практикой.

2. Модифицированные методы ультразвуковой эхобиометрии, основанные на изменении стандартной скорости УЗ в витреальной полости (1532 м/c) на другие значения в среде СМ.

K. Hoffer [17] рекомендует использовать в среде СМ скорость УЗ 1000 м/c, G. Larkin — 987 м/c [18], W. Hill — 980 м/c при вязкости силикона 1000 cst и 1040 м/c при вязкости силикона 5000 cst.

В ряде современных ультразвуковых биометров значения скорости УЗ 1000 и 1040 м/c системно закреплены в программном обеспечении и автоматически предлагаются при измерении глаз с силиконовой тампонадой.

Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы является оценка корректности трех вариантов измерения величины ПЗО глаза с силиконовой тампонадой в сравнительном аспекте с заведомо точными и достоверными аналогичными значениями, полученными в стандартных режимах на тех же глазах после факоэмульсификации и удаления СМ.

Исследования проведены у 60 пациентов (60 глаз) с силиконовой тампонадой. Во всех случаях для тампонады было использовано СМ с вязкостью 1300 cst (Bausch& Lomb, Oxane 1300). Для стандартизации исследуемой группы (с целью получения максимально возможной достоверности наших биометрических исследований) в нее включали пациентов с субтотальной витрэктомией и силиконовой тампонадой без элемента экстрасклерального пломбирования (при сочетании с циркляжем) и величиной ПЗО не более 28,5 мм (после которой резко возрастает процент миопических стафилом).

Всем пациентам была выполнена стандартная ультразвуковая факоэмульсификация через разрез 2,4 мм: в 46 случаях — одномоментно с плановым удалением СМ, в 14 случаях — на ранних сроках (от 3 до 6 нед) силиконовой тампонады. Во всех случаях были имплантированы ИОЛ из гидрофильного акрила AO-Adapt (Bausch&Lomb) и С/Super Flex (Rayner). В случае выраженного фиброза задней капсулы или подвывиха хрусталика имплантировали капсулярные кольца из полиметилметакрилата. Расчет оптической силы ИОЛ проводили по формулам третьего поколения: SRK/T и Hoffer-Q (в зависимости от величины ПЗО) с использованием персонифицированных констант имплантируемых ИОЛ.

Для получения кератометрических данных использовали авторефкератометр Canon RK F1.

Для предоперационного измерения величины ПЗО в глазах с силиконовой тампонадой использовались следующие методы:

1. Оптическая когерентная биометрия.

Проводилась на IOL-Master («Carl Zeiss»). В меню «установки» выбиралась позиция «Silikon Filled Eye». В данном режиме осуществлялась стандартная процедура измерения ПЗО для факичного глаза.

2. Модифицированная ультразвуковая эхобиометрия.

Проводилась на Ocuscan RXP («Alcon») следующим образом: в режиме измерения факичного глаза в приборном интерфейсе значения скорости УЗ для передней камеры и хрусталика оставлялись без изменений (Ac 1532 и L 1641 м/с соответственно). Стандартное значение скорости УЗ для полости стекловидного тела (V 1532 м/с) изменяли на 980 и 1000 м/с, соответствующее среде С.М. Далее в данных двух модифицированных режимах измеряли ПЗО по стандартной методике. Два полученных значения фиксировали для последующих расчетов и анализа.

Таким образом, для расчета оптической силы ИОЛ и дальнейших сравнительных исследований мы получали три независимых значения аксиальной длины глаза с силиконовой тампонадой.

Выбор цифровых значений ПЗО для расчета ИОЛ осуществляли индивидуально для каждого случая исходя из нашей концепции «полосы достоверности», которая будет рассмотрена в разделе «результаты и обсуждение».

После факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ СМ во всех случаях удаляли трансцилиарным доступом по стандартной методике. При выраженном фиброзе в задней капсуле формировали оптическое отверстие с помощью витреотома. СМ после удаления замещали раствором BSS, воздухом или газом.

В дальнейшем после офтальмоскопической констатации успеха витреоретинальной хирургии, полного восстановления прозрачности оптических сред и окончательной резорбции газа или воздуха биометрические исследования повторяли уже на артифакичных авитреальных глазах без тампонирующих агентов на тех же приборах, но в стандартных режимах. Полученные данные оценивали как максимально возможно достоверные, поскольку основной источник ошибки — СМ в витреальной полости — уже отсутствовал. Таким образом, мы имели возможность получить еще два независимых значения аксиальной длины глаза (с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и IOL-Master) для сравнения с данными, полученными до удаления СМ, и оценки потенциальной точности и достоверности модифицированных методов биометрии для последующих выводов о правомерности их использования.

В настоящее время высокий уровень точности измерения биометрических параметров, правильное применение формул расчета ИОЛ третьего поколения и персонифицированных констант ИОЛ позволяют получить запланированную послеоперационную рефракцию до ±0,5 дптр и выше вплоть до абсолютной. Данное утверждение вполне справедливо не только для неосложненной катарактальной хирургии, но и для авитреальных глаз после удаления тампонирующих агентов. К сожалению, приходится констатировать, что, несмотря на существующие определенные рекомендации, ни один из методов оценки величины ПЗО для авитреальных глаз с силиконовой тампонадой не может обеспечить гарантированную точность измерения.

При попытке измерения ПЗО в глазу с силиконовой тампонадой в стандартном режиме с помощью УЗ нами были получены значения, превышающие реальные на 10 мм и более, с помощью IOL-Master — на 0,7—2 мм. Ошибка измерения величины ПЗО в 1 мм индуцирует ошибку в послеоперационной рефракции от 1,75 до 3,75 дптр в зависимости от длины глаза.

Конечно, современный технический уровень катарактальной хирургии позволяет нам достаточно просто и атравматично осуществить замену ИОЛ или имплантацию дополнительной ИОЛ для коррекции рефракционной ошибки, однако — это дополнительная операция для авитреального глаза и пациента, которой можно избежать при наличии достоверных значений величины ПЗО.

Мы продолжили наши исследования, несмотря на заявление K. Hoffer на ASCRS 2012 о том, что для глаз с силиконовой тампонадой «измерение с помощью ультразвука почти невозможно» («Almost impossible to measure with Ultrasound») и следует руководствоваться только данными IOL-Master.

Наш предшествующий клинический опыт свидетельствовал о неоднозначности такой трактовки данной проблемы. К тому же, при контекстном поиске и анализе доступной литературы нам не удалось обнаружить ни опубликованных результатов исследований, аналогичных нашим, ни упоминаний об их проведении.

Перед обсуждением полученных результатов считаем целесообразным представить клинический случай, иллюстрирующий алгоритм выбора наиболее достоверных данных величины ПЗО из определенного диапазона, обозначенного нами как «полоса достоверности».

Пациент М., в анамнезе — оперированная отслойка сетчатки, незрелая заднекапсулярная катаракта, силиконовая тампонада.

На факичном глазу с силиконовой тампонадой с помощью модифицированных методов биометрии получены следующие данные:

ПЗО при скорости УЗ 980 м/с — 23,55 мм;

ПЗО при скорости УЗ 1000 м/с — 23,8 мм;

ПЗО IOL-Master (режим «Silikon Filled Eye») — 24,45 мм.

На начальных этапах исследований ретроспективный анализ результатов привел нас к некоторым предварительным заключениям, которые при многократном последующем подтверждении позволили сформировать следующий подход к достоверности данных модифицированной биометрии:

1. Данные, получаемые при модифицированной ультразвуковой биометрии при скорости УЗ 980 м/с, значительно занижены.

2. Данные, получаемые при модифицированной ультразвуковой биометрии при скорости УЗ 1000 м/с, близки к реальным, но занижены в очень небольшой степени.

3. Данные, получаемые с помощью IOL-Master в режиме «Silikon Filled Eye», незначительно завышены.

Таким образом, данные, наиболее приближенные к реальным, находятся в диапазоне между значениями, полученными методом модифицированной ультразвуковой биометрии при скорости УЗ 1000 м/с и оптической биометрии IOL-Master в режиме «Silikon Filled Eye», названном нами «полосой достоверности».

Соответственно, в нашем случае выбор величины ПЗО мы должны осуществить в диапазоне от 23,8 до 24,45 мм, а точнее — до 24,25 мм, если привести оптическое значение ПЗО в соответствие с ультразвуковым. Здесь необходимо пояснение, поскольку в IOL-Master измерение происходит по задней границе оптически прозрачного нейроэпителия (среднестатистическая толщина которого 170 мкм), его результат должен быть в среднем на 0,2 мм больше эхобиометрического значения.

В клинической практике при корректном измерении эта разница варьирует от 0,1 до 0,3 (иногда 0,4) мм. При анализе этого параметра, проведенного нами в выборке из 600 глаз с диапазоном величины ПЗО от 22,5 до 25,0 мм, в 90% случаев было получено значение 0,2 мм.

Приведение оптического значения ПЗО в соответствие с ультразвуковым необходимо для корректного определения «полосы достоверности», поскольку при расчете мы используем эхобиометрические константы и опорными данными являются УЗ-значения ПЗО.

Для расчета выбрано значение ПЗО, равное 23,9 мм.

Кератометрия — 40,87/42,75 дптр.

Для расчета оптической силы ИОЛ для «эмметропии» — 20,64 дптр.

Проведено плановое удаление СМ с одномоментной факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ +20,0 дптр.

На артифакичном глазу с уже удаленным СМ с помощью стандартных методов биометрии получены следующие данные:

ПЗО УЗ (стандартный режим) — 23,9 мм;

ПЗО IOL-Master (стандартный режим) — 24,1 мм.

Полученная клиническая рефракция:

sph 0,0 дптр, cyl –2,5 дптр ax 102°.

Полученные данные, которые мы вправе считать максимально возможно достоверными, на наш взгляд, свидетельствуют о достаточной состоятельности представленной концепции «полосы достоверности».

В данной работе не планировался анализ полученных рефракционных результатов, однако следует отметить, что в большинстве случаев рефракция целевого диапазона была достигнута.

Результаты проведенных исследований представлены в таблице.

Следует отметить, что изначально тематическая группа имела в своем составе около 200 глаз, стандартизация по указанным выше параметрам сократила этот показатель до 60, однако в таблице мы приводим данные только 30 случаев. Это связано с последующим исключением из группы случаев с парадоксально-абсурдными данными (например, УЗ-значение ПЗО превышает оптическое значение на 3,0 мм) и случаев с выпадением одного и более пунктов исследования, что имело место по причине отсутствия пациента для исследования и технической невозможности или нецелесообразности проведения биометрии (непрозрачность оптических сред, акустические артефакты, рецидив отслойки сетчатки).

Однако приведенных данных, на наш взгляд, достаточно для иллюстрации очевидных тенденций и закономерностей.

При статистическом анализе данных, представленных в таблице, получены следующие результаты:

1. Значения величины ПЗО, полученные с помощью модифицированной ультразвуковой биометрии при скорости УЗ 980 м/с на фоне силиконовой тампонады, в сравнении с аналогичными (заведомо достоверными) данными, полученными после удаления СМ в стандартном режиме, имели устойчивую тенденцию к занижению от 0,0 до 1,5 мм (в среднем на 0,52 мм).

2. Значения величины ПЗО, полученные с помощью модифицированной ультразвуковой биометрии при скорости УЗ 1000 м/с на фоне силиконовой тампонады, в сравнении с аналогичными (заведомо достоверными) данными, полученными после удаления СМ в стандартном режиме, были незначительно меньше — в диапазоне от 0,0 до 0,5 мм (в среднем на 0,15 мм).

3. Значения величины ПЗО, полученные с помощью модифицированной оптической биометрии на IOL-Master в режиме «Silikon Filled Eye» на фоне силиконовой тампонады, в сравнении с аналогичными (заведомо достоверными) данными, полученными после удаления СМ в стандартном режиме, были больше — в диапазоне от 0,0 до 1,2 мм (в среднем на 0,3 мм).

Таким образом, проведенные исследования подтвердили наши предположения о возможности достаточно корректного измерения величины ПЗО с помощью модифицированной ультразвуковой биометрии на фоне силиконовой тампонады, причем при скорости УЗ 1000 м/с получаемые данные даже ближе к истинным значениям, чем данные, полученные с помощью модифицированного режима на IOL-Master.

Использование модифицированной ультразвуковой биометрии при скорости УЗ 980 м/с параллельно со значением 1000 м/с может быть признано нецелесообразным ввиду его очевидно меньшей точности.

При приведении оптического значения ПЗО в соответствие с ультразвуковым мы получили достаточно узкий диапазон «полосы достоверности» (0,43 мм в среднем) между данными, полученными методом модифицированной ультразвуковой биометрии при скорости УЗ 1000 м/с и оптической биометрии IOL-Master в режиме «Silikon Filled Eye», что позволяет относительно безопасно осуществить выбор значения для последующего расчета оптической силы ИОЛ.

1. Измерение величины ПЗО на глазах с силиконовой тампонадой с помощью модифицированной ультразвуковой биометрии не только возможно, но и достаточно достоверно при использовании в полости стекловидного тела скорости УЗ 1000 м/с.

2. При невозможности или недоступности оптической биометрии на IOL-Master в режиме «Silikon Filled Eye» проведения модифицированной ультразвуковой биометрии при скорости УЗ 1000 м/с достаточно.

3. Истинное значение величины ПЗО при измерениях на факичных глазах с силиконовой тампонадой находится в диапазоне «полосы достоверности» между значениями, полученными с помощью модифицированной ультразвуковой биометрии при скорости УЗ 1000 м/с и оптической биометрии IOL-Master в режиме «Silikon Filled Eye».

4. Исследования должны быть продолжены на большем объеме стандартизированного материала.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.К.

Сбор и обработка материала: А.К., С.С., Н.Т., Е.Р.

Статистическая обработка: А.К.

Написание текста: А.К.

Редактирование: А.К.

Конфликт интересов отсутствует.