В настоящее время дакриоцисториностомия остается одним из наиболее радикальных и эффективных вмешательств при дакриостенозе, характеризующемся частичной проходимостью слезоотводящих путей [1, 2]. В то же время некоторые исследователи считают нецелесообразным проведение этой достаточно травматичной операции при сохранении резидуальной дренажной функции [3—5]. Однако необходимость коррекции таких состояний не вызывает сомнений, так как пациенты с дакриостенозами страдают от постоянного слезотечения и риск прогрессирования заболевания с формированием хронического дакриоцистита достаточно велик.

В последние годы при дакриостенозе получили развитие малоинвазивные вмешательства (так называемые реканализации), эффективность которых была показана нами в ранее опубликованной работе [6]. Классические реканализации связаны с пролонгированной интубацией слезоотводящих путей лакримальными имплантатами, чаще всего изготовленными из медицинского силикона или полипропилена [7, 8]. Несмотря на биоинертность таких материалов, описан ряд осложнений, связанных с длительной ретенцией лакримальных имплантатов в слезоотводящих путях, например дислокации имплантата, развитие токсико-аллергических конъюнктивитов, гиперпластические реакции (грануляции), рассечение слезных точек и канальцев [6, 8]. Кроме того, поверхность лакримальных имплантатов может служить субстратом для роста бактериальных биопленок и поддерживать воспалительный процесс в системе слезоотведения [9]. Также необходимо отметить, что наличие лакримального имплантата в слезоотводящих путях снижает удовлетворенность пациента проводимым лечением и накладывает ряд ограничений в его повседневной жизни.

Описанный впервые P. Munk в 1990 г. [10] принцип баллонной дакриопластики (БДП) заключается в расширении просвета слезоотводящих путей при помощи установленного в зоне стеноза баллона, внутри которого на протяжении короткого промежутка времени поддерживают высокое давление. Оригинальная методика была связана с ретроградным введением баллонного катетера в слезоотводящие пути под контролем рентгеноскопии. За годы, прошедшие с момента первого применения БДП, техника ее проведения эволюционировала, и в настоящее время БДП осуществляют, как правило, антеградно с эндоскопической ассистенцией. Однако количество исследований, посвященных применению БДП, невелико и ее эффективность, по данным различных авторов, варьирует от 52 до 90% случаев [11—14]. В большинстве работ авторы не дифференцируют результаты вмешательства в зависимости от локализации стеноза и степени нарушения проходимости слезоотводящих путей (частичной или полной), поэтому анализировать и сравнивать эти данные затруднительно [8, 11]. Кроме того, доказательная база в большинстве работ основана на рутинных методах обследования пациента, являющихся в значительной степени субъективными. Техника проведения операции на сегодняшний день не стандартизирована, в частности, остается дискуссионным вопрос о необходимости интубации слезоотводящих путей после БДП.

Цель данной работы — провести сравнительный анализ эффективности БДП при стенозах вертикального отдела слезоотводящих путей различной локализации и определить необходимость их интубации после воздействия.

В рамках одноцентрового проспективного рандомизированного сравнительного параллельного исследования обследованы 85 пациентов. Среди них 66 женщин и 19 мужчин в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст 53,61±11,82 года). Всего проанализировано 120 клинических случаев.

Исследование выполнено после получения положительного решения локального этического комитета и информированного добровольного согласия каждого пациента.

Всем больным было проведено стандартное офтальмологическое и дакриологическое обследование. Локализацию дакриостеноза определяли с помощью рентгеновской мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием слезоотводящих путей, а функцию слезоотведения — посредством лакримальной сцинтиграфии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в соответствии с описанными нами ранее протоколами [15—17]. Всем пациентам осуществляли лакримальную менискометрию, используя оптическую когерентную томографию. Выраженность слезотечения оценивали по шкале Munk [10], а также с помощью опросника SF-36, определяя в соответствии с официальными рекомендациями интегральные показатели физического (PH — physical health) и психологического (MH — mental health) компонента зависящего от здоровья качества жизни (HRQOL — health required quality of life).

В заключительное обследование пациентов через 6 мес входили лакримальная сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, лакримальная менискометрия, оценка выраженности слезотечения по шкале Munk и повторное изучение показателей HRQOL.

Критерием включения в исследование являлось наличие изолированного стеноза шейки слезного мешка или устья носослезного протока; критериями исключения — длительность заболевания более 12 мес, гнойное отделяемое из слезоотводящих путей, патология век, вторичные дакриостенозы, рефлекторное слезотечение, лечение дакриостеноза в анамнезе, ринологические заболевания, требующие коррекции, III или IV тип устья носослезного протока по классификации Л.И. Свержевского [18].

В 1-ю группу вошли 19 пациентов со стенозом шейки слезного мешка. Из них 16 женщин и 3 мужчин (средний возраст 53,88±10,52 года). Пациентам этой группы была проведена БДП (30 операций). Под проводниковой анестезией 2% раствором лидокаина, инфильтрационно-проводниковой анестезией нижней носовой раковины раствором артикаина с эпинефрином в соотношении 1:100 000, после анемизации нижнего носового хода проводили его эндоскопию. Расширяли коническими зондами увеличивающегося диаметра нижний слезный каналец, после чего в слезоотводящие пути вводили физиологический раствор с добавлением колларгола. При эндоназальной эндоскопии идентифицировали устье носослезного протока по появлении промывной жидкости (рис. 1).

Затем слезоотводящие пути зондировали на всем протяжении зондом Ritleng под эндоназальным эндоскопическим контролем. После извлечения зонда через нижний слезный каналец проводили баллонный катетер оригинальной конструкции. Внешний вид баллонного катетера, присоединенного к индефлятору, представлен на рис. 2.

Конструктивной особенностью баллонного катетера является наличие перфорации на поверхности полужесткой полиамидной трубки, которая служит началом канала для жесткого металлического проводника. Смещение данного проводника внутри катетера позволяет изменить жесткость устройства и как следствие — степень сопротивления его деформации при внешнем воздействии. Это дает возможность уменьшить травматизацию окружающих структур, минимизируя риск образования «ложного хода» при проведении катетера.

Появление катетера в области устья носослезного протока контролировали с помощью эндоскопа (рис. 3). Затем, смещая баллонный катетер кверху и ориентируясь на специально нанесенные на катетер метки в области, непосредственно прилежащей к баллону, устанавливали катетер в области сужения.

После инсталляции баллонного катетера его присоединяли к индефлятору, в который интегрирован манометр. Систему заполняли физиологическим раствором. При помощи поршня индефлятора жидкость нагнетали в просвет баллона, достигая в нем давления 8 бар. Такое давление удерживали на протяжении 90 с. Затем осуществляли дефляцию и после паузы продолжительностью 10 с повторно достигали давления 8 бар, удерживая его на протяжении 60 с. После дефляции баллонный катетер извлекали из слезоотводящих путей. Протокол проведения БДП был разработан в результате экспериментального исследования, опубликованного нами ранее [19].

Во 2-ю группу вошли 22 пациента со стенозом шейки слезного мешка, которым также была проведена БДП (30 операций). Из них 17 женщин, 5 мужчин (средний возраст 50,16±11,59 года). Воздействие проводили по описанному выше протоколу. После извлечения баллонного катетера была проведена реканализация слезоотводящих путей по Ritleng (рис. 4).

В 3-ю группу включен 21 пациент со стенозом устья носослезного протока, которым была проведена БДП (30 операций) по описанной выше методике. Из них 15 женщин и 6 мужчин (средний возраст 55,11±14,36 года), и, наконец, 4-ю группу составили 23 пациента со стенозом устья носослезного протока, которым была проведена БДП по описанной выше методике с реканализацией по Ritleng (30 операций). Из них 18 женщин и 5 мужчин (средний возраст 56,04±13,43 года).

Во всех случаях операцию завершали промыванием слезоотводящих путей раствором антибиотика широкого спектра действия и кортикостероида. В послеоперационном периоде всем пациентам в конъюнктивальную полость инстиллировали дезинфицирующие и кортикостероидные капли. Пациенты 1-й и 3-й групп продолжали эту терапию на протяжении 2 нед после проведенного вмешательства. Пациенты 2-й и 4-й групп продолжали инстилляции дезинфицирующих капель, чередуя их до экстубации слезоотводящих путей. В послеоперационном периоде этим пациентам промывали слезоотводящие пути раствором кортикостероидов и антисептиков 1 раз в неделю. Лакримальный имплантат удаляли через 12 нед после операции.

Результаты лечения оценивали по следующим критериям.

Выздоровление:

— выраженность слезотечения 0 баллов по шкале Munk;

— уменьшение периода полувыведения радиофармпрепарата с глазной поверхности при лакримальной сцинтиграфии на 30% и более по сравнению с начальными значениями;

— высота нижнего слезного мениска при оптической когерентной томографии 0,30 мм или менее;

— увеличение показателей HRQOL по сравнению с начальными значениями.

Улучшение:

— уменьшение выраженности слезотечения по шкале Munk по сравнению с начальными значениями;

— уменьшение периода полувыведения радиофармпрепарата с глазной поверхности при лакримальной сцинтиграфии менее чем на 30% по сравнению с начальными значениями;

— уменьшение высоты нижнего слезного мениска при оптической когерентной томографии по сравнению с начальными значениями;

— увеличение показателей HRQOL по сравнению с начальными значениями.

Рецидив:

— отсутствие уменьшения или увеличение выраженности слезотечения по шкале Munk по сравнению с начальными значениями;

— отсутствие уменьшения или увеличение периода полувыведения радиофармпрепарата с глазной поверхности при лакримальной сцинтиграфии по сравнению с начальными значениями;

— отсутствие уменьшения или увеличение высоты нижнего слезного мениска при оптической когерентной томографии по сравнению с начальными значениями;

— отсутствие увеличения или уменьшение показателей HRQOL по сравнению с начальными значениями.

Проводили сравнительный анализ результатов лечения пациентов 1-й и 2-й, а также 3-й и 4-й групп.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы MS Excell 2007 и SPSS Statistics.

Результаты исследований, проведенных с целью оценки эффективности лечения у пациентов всех групп, представлены в табл. 1.

У пациентов 1-й группы выздоровление наблюдали в 18 (60,00%) случаях, улучшение — в 9 (30,00%), рецидив — в 3 (10,00%); во 2-й группе выздоровление наблюдали в 18 (60,00%) случаях, улучшение — в 10 (33,33%), рецидив — в 2 (6,67%); в 3-й группе выздоровление было отмечено в 12 (40,00%) случаях, улучшение — в 5 (16,66%), рецидив — в 13 (43,34%); в 4-й группе выздоровление фиксировали в 19 (63,33%) случаях, улучшение — в 8 (26,67%), рецидив — в 3 (10,00%). Эффективность проведенного лечения (в процентах) по группам представлена на рис. 5.

Изменения исследуемых параметров у пациентов всех групп были статистически достоверными (p<0,05). Статистически достоверной разницы между послеоперационными результатами обследования у пациентов 1-й, 2-й и 4-й групп не выявлено (p<0,05).

Осложнения у пациентов всех групп представлены в табл. 2.

Необходимо отметить, что при обследовании пациентов до операции и мониторинге результатов проведенного лечения были использованы современные высокотехнологичные методы исследования (рентгеновская мультиспиральная и однофотонная эмиссионная компьютерная томография, лакримальная сцинтиграфия и менискометрия методом оптической когерентной томографии), что позволило объективно оценить как анатомическое, так и функциональное состояние системы слезоотведения.

Отличие настоящего исследования от других работ по данной проблеме [11, 12, 14] состояло в том, что применение рандомизации позволило обеспечить сопоставимость групп по гендерному, возрастному, нозологическому признакам, а также по виду проведенного вмешательства.

Нами не было выявлено статистически достоверной разницы не только в общем числе положительных исходов, но и в их структуре у пациентов, которым была проведена БДП с интубацией слезоотводящих путей и без нее при стенозе шейки слезного мешка: 60,00% (18 случаев) «выздоровлений» у пациентов 1-й и 2-й групп; 30,00% (9 случаев) и 33,33% (10 случаев) «улучшений» у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. В то же время доля положительных исходов у пациентов со стенозом устья носослезного протока, которым была проведена только БДП (3-я группа), не превысила 57% (17 случаев).

Сравнение числа положительных исходов у пациентов с дакриостенозами изучаемых локализаций показало, что эффективность лечения пациентов со стенозами шейки слезного мешка составила 90,00% (27 случаев) в 1-й группе и 93,33% (28 случаев) во 2-й, что выше, чем у пациентов со стенозом устья носослезного протока, эффективность лечения которых составила 56,66% (17 случаев) в 3-й группе и 90,00% (27 случаев) в 4-й.

Таким образом, проведение БДП при дакриостенозе одинаково эффективно как в анатомо-функциональном отношении, так и по субъективной оценке пациентов. В то же время отказ от интубации слезоотводящих путей позволяет избежать целого ряда осложнений, связанных с ретенцией имплантата, а также дает возможность получить результат непосредственно после воздействия. Кроме того, отсутствие лакримального имплантата в слезоотводящих путях позволяет сократить продолжительность необходимого послеоперационного мониторинга.

Следует подчеркнуть, что применение биканаликулярной интубации лакримальным имплантатом после БДП дало возможность повысить эффективность воздействия при стенозе устья носослезного протока с 56,66% (17 случаев) в 3-й группе) до 90,00% (27 случаев) в 4-й, что позволяет расценивать интубацию слезоотводящих путей как эффективное дополнение к БДП при лечении пациентов со стенозом устья носослезного протока.

Необходимо учитывать, что при проведении БДП возможны осложнения, которые характерны для всех видов реканализации и не связаны с необходимостью проведения интубации слезоотводящих путей: интра- и послеоперационное кровотечение и формирование ятрогенного «ложного хода» [11]. Также в литературе описан единичный случай развития послеоперационной орбитальной эмфиземы [20]. Однако применявшийся в настоящем исследовании оригинальный баллонный катетер был оснащен смещаемым по оси жестким металлическим проводником, что позволяло варьировать жесткость устройства при инсталляции и снижать риск развития подобного рода осложнений. В каждом случае проведения БДП мы отмечали незначительное контролируемое интраоперационное кровотечение. В нашем исследовании осложнения наблюдали в 10 (16,67%) случаях при проведении БДП с интубацией слезоотводящих путей у пациентов 2-й и 4-й групп. У пациентов, которым биканаликулярную интубацию не проводили, осложнений не отмечали.

Проведенное исследование убедительно показало эффективность БДП у пациентов со стенозом шейки слезного мешка и устья носослезного протока. В то же время применение биканаликулярной интубации в качестве дополнения к воздействию позволяет значительно повысить эффективность операции у пациентов со стенозом устья носослезного протока. Отказ от интубации у пациентов со стенозом шейки слезного мешка не оказывает существенного влияния на эффективность операции, однако позволяет предотвратить ряд осложнений, повышает удовлетворенность пациентов проведенной операцией, а также дает результат непосредственно после воздействия.

Все это позволяет рекомендовать применение БДП у пациентов со стенозом вертикального отдела слезоотводящих путей. У пациентов со стенозом устья носослезного протока интубация слезоотводящих путей лакримальным имплантатом в качестве дополнительного хирургического приема после проведенной БДП позволяет повысить эффективность лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.А., В.Я.

Сбор и обработка материала: Е.А., В.Я., Н.К., А.Р.

Статистическая обработка данных: В.Я.

Написание текста: В.Я.

Редактирование: Е.А., А.Р., Н.К.

Конфликт интересов отсутствует.