Во многих странах мира темпы роста миопии увеличиваются независимо от географических и популяционных условий [1—8]. Доказано, что основным анатомическим субстратом миопической рефракции являются увеличенные размеры переднезадней оси (ПЗО) глаза, которые в случаях высокой миопии существенно превышают «нормальные» показатели. Увеличение осевых размеров глазного яблока при миопии, с одной стороны, может приводить к изменениям гемодинамических параметров сетчатки, хориоидеи и зрительного нерва [9, 10], а с другой — к формированию дефектов в мембране Бруха и потере клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и хориокапилляров [11, 12]. Все перечисленные процессы в совокупности влияют на морфофункциональное состояние глазного дна и приводят к снижению остроты зрения. Изменения в центральной зоне сетчатки на фоне миопии объединяют собирательным термином «миопическая макулопатия». При этом четких критериев включения тех или иных патологических состояний центральной зоны в данную нозологическую форму нет.

Так, в основу классификации M. Avila [13] положены возможные изменения хориоидеи и ретинального пигментного эпителия по данным ангиографии.

В исследование, проведенное в 2011 г. в Пекине [14], были включены 3468 пациентов (6530 глаз) с миопией в возрасте старше 50 лет. В 112-и случаях были выявлены изменения сетчатки в центральной зоне. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ), наиболее часто встречался макулошизис (0,8±0,1%), далее следовали задняя отслойка стекловидного тела (0,7±0,1%), нарушение интерфейса сочленения сегментов фоторецепторов — внутренний/внешний сегмент (0,6±0,1%), эпиретинальные мембраны (0,6±0,1%), дефекты мембраны Бруха (0,3±0,1%), нарушение структуры РПЭ (0,2±0,1%), витреофовеальные адгезии (0,2±0,1%) и макулярные отверстия (0,1±0,1%).

При анализе течения миопической макулопатии в различных этнических группах [15] была показана достоверная разница между эволюционированием миопической макулопатии у китайцев, малайцев и индусов, проживающих в Сингапуре. Так, малайская популяция продемонстрировала самый высокий процент развития миопических стафилом (р=0,04), китайская — перипапиллярую атрофию и косой вход диска зрительного нерва (ДЗН) (р<0,001), индийская — наибольшее значение отношения площадей экскавации/ДЗН (р<0,001).

Цель настоящего исследования — анализ изменений глазного дна в зависимости от величины ПЗО при миопии по данным флюоресцентной ангиографии и ОКТ.

Исследования проведены в выборке из 97 пациентов (194 глаза) с миопией различной степени. В зависимости от величины ПЗО пациенты были разделены на следующие группы: 1-я — 15 пациентов (30 глаз) с размерами ПЗО до 24 мм (средний возраст 43±16,17 года); 2-я — 34 пациента (68 глаз) — от 24 до 26 мм (средний возраст 44±18,25 года); 3-я — 48 пациентов (96 глаз) — более 26 мм (средний возраст 42±17,34 года). Все группы были сопоставимы по возрасту и полу, средняя величина клинической рефракции (–)6,00±4,96 дптр в диапазоне от (–)1,0 до (–)25 дптр в зависимости от степени миопии. Во всех обследуемых группах помутнения хрусталика были клинически не значимы и не влияли на степень рефракции.

Всем пациентам, помимо стандартного офтальмологического обследования, включавшего визометрию, рефрактометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и эхобиометрию, проводили флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД) и ОКТ.

ФАГД выполняли по стандартной методике на фундус-камере FF 450 plus («Карл Цейс», Германия). В качестве контрастного вещества внутривенно вводили 5 мл 10% флюоресцеина натрия (Флюоресцид производства фирмы «Новартис», Швейцария). При трактовке данных ангиографии использовали классификацию миопической макулопатии, предложенную M. Avila [13]:

М1 — обеднение хориокапиллярной сети, «паркетное глазное дно»;

М2 — лаковые трещины (линейные и звездчатые);

М3 — зоны атрофии РПЭ и хориокапилляров в макуле;

М4 — большие поля географической атрофии хориокапиллярного слоя в макуле.

ОКТ выполняли на томографе SPECTRALIS («Heidelberg Engineering», Германия) в стандартном режиме и режиме исследования хориоидеи. В первом случае определяли толщину сетчатки и топографические особенности витреоретинальных изменений в макулярной области, во втором — изучали топографические особенности хориоидеи, РПЭ и фоторецепторов.

За толщину хориоидеи принимали расстояние между наружной границей РПЭ и гиперрефлективной линией кнаружи от слоя крупных сосудов хориоидеи, что, предположительно, является границей между хориоидеей и склерой. Для характеристики «общей» толщины хориоидеи использовали результаты 14 измерений, выполненных в ручном режиме. Так называемую «субфовеолярную толщину» хориоидеи измеряли в центральной зоне фовеолы. Субфовеолярную толщину хориоидеи сравнивали с толщиной слоя РПЭ, расстоянием между наружной стороной слоя РПЭ и границей между наружным и внутренним сегментом фоторецепторов — РНВСФ (в этой гипорефлективной зоне располагаются наружные сегменты фоторецепторов), расстоянием между наружной стороной слоя РПЭ и наружной пограничной мембраной — РНПМ (в этой зоне располагаются как наружные, так и внутренние сегменты фоторецепторов) (рис. 1). Учитывая возможное влияние миопических изменений заднего полюса глаза на точность измерений, помимо этого расчетным путем определяли такие интегральные показатели, как отношение толщины хориоидеи к РПЭ, РНВСФ и РНПМ. Анализировали возможную зависимость указанных параметров от размеров ПЗО глаза и возраста пациентов.

Математический и статистический анализ полученных в ходе исследований данных проводили c использованием стандартных пакетов программы SPSS 19.0, которая включала обработку всей базы данных на основе частотного анализа полей с дискретными непрерывными значениями (N, M, m, минимальные и максимальные значения, асимметрия и эксцесс, где N — число наблюдений, М — среднее арифметическое, m — стандартное отклонение от среднего). Для оценки статистической значимости различий количественных признаков был применен критерий U Манна—Уитни — для непараметрических данных. Анализ статистической значимости различий качественных, а также количественных признаков, не соответствующих закону нормального распределения, проведен с помощью критерия χ² Пирсона с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали за p<0,05. Для оценки взаимосвязи между показателями определяли коэффициент ранговой корреляции Пирсона (k).

Для визуализации данных были использованы графики типа box-and-whiskers diagram или диаграммы размаха. Такой вид диаграммы в удобной форме показывает медиану, нижний и верхний квартили, минимальное и максимальное значения выборки и выбросы (рис. 2).

В исследовании соблюдали этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki).

Офтальмоскопическая картина центральной области глазного дна зависела от размеров глазного яблока. В 1-й исследуемой группе макулярная зона была структурна, пигментирована согласно возрастной норме, каких-либо выраженных дистрофических изменений выявлено не было. Более разнородной была 2-я группа. У всех пациентов можно было обнаружить перераспределение пигмента, в большинстве случаев (25 человек) — с лакунарными областями депигментации. У 3 пациентов регистрировали овальные очаги атрофии РПЭ с четкими границами. Характерной особенностью данного поражения являлась интактность фовеальной зоны при грубых дистрофических изменениях периферических отделов макулы. В 3-й группе количество пациентов с географической атрофией увеличивалось до 23 человек, к этой группе можно отнести пациентов как с «первичной» атрофией (описанной во 2-й группе), так и с атрофией на фоне перенесенных субретинальных кровоизлияний (последствие миопической хориоидальной неоваскуляризации). Данная подгруппа (7 человек) характеризовалась центральными изменениями, затрагивающими фовеолу, и зонами плоского, субретинального фиброза.

При анализе результатов обследования в соответствии с классификацией миопической макулопатии Avila ожидаемо была выявлена существенная зависимость потенциальных изменений от величины ПЗО (табл. 1). Так, при величине ПЗО менее 24 мм (что, как правило, имеет место при миопии слабой и, реже, средней степени) каких-либо изменений, соответствующих данной классификации, выявлено не было. Во 2-й группе пациентов с условно средними значениями ПЗО наиболее часто встречалось «паркетное» глазное дно и всего в 3 случаях — очаговая атрофия РПЭ и хориокапилляров. При этом в 28 (41,2%) глазах никаких патологических изменений выявлено не было. При увеличении ПЗО возрастало число случаев диффузной и очаговой атрофии РПЭ, а «интактными» оставались лишь 27 (28,1%) глаз.

Результаты исследований различных морфометрических показателей с помощью ОКТ графически отображены на рис. 3. Наиболее выраженное, статистически достоверное (p≤0,05) уменьшение общего показателя толщины хориоидеи и толщины хориоидеи в фовеальной зоне выявлено у пациентов 3-й группы. В этих же случаях отмечено достоверное истончение слоя РПЭ и уменьшение морфометрических показателей (РНВСФ и РНПМ), отражающих состояние фоторецепторного слоя. Эти изменения косвенно свидетельствуют о перерастяжении сосудистой оболочки, что в свою очередь может быть причиной нарушения трофики и ишемизации РПЭ и фоторецепторов и как следствие — формирования зон атрофии на глазном дне.

На рис. 4 графически представлены изменения интегральных морфометрических показателей (отношение толщины хориоидеи к толщине РПЭ, РНВСФ и РНПМ) в зависимости от величины ПЗО. Выявлено статистически достоверное изменение указанных показателей при размерах ПЗО более 26 мм.

Таким образом, увеличение степени миопии, основным анатомическим субстратом которой является осевое нарастание размеров глазного яблока, ожидаемо влияет на толщину хориоидеи, РПЭ и фоторецепторного слоя: чем больше размеры ПЗО, тем существеннее тенденция к истончению вышеперечисленных структур глазного дна.

При миопии высокой степени толщина сетчатки в фовеальной зоне колебалась в широком диапазоне — от 135 до 835 мкм (рис. 5). Таких колебаний не наблюдали в 1-й и 2-й группах (ПЗО менее 24 мм). Отсутствие четкой зависимости толщины сетчатки в фовеальной зоне от размеров ПЗО не позволяет рассматривать этот показатель в качестве критерия степени изменений сетчатки при миопии. При суммарном возрастании данного параметра происходит уменьшение толщины фоторецепторного слоя, «маскирующееся» увеличением толщины внутренних слоев сетчатки (рис. 6).

Детальный анализ изменений морфометрических показателей в зависимости от размеров ПЗО и возраста был проведен на основе корреляционного анализа (табл. 2). Выявлена достаточно высокая, статистически достоверная (коэффициенты корреляции в пределах от –0,643 до –0,751) обратная зависимость между возрастом и толщиной сосудистой оболочки, РПЭ, РНВСФ, РНПМ. Достоверная обратная связь между размерами ПЗО и толщиной хориоидеи в фовеальной зоне, «общей толщиной» хориоидеи и толщиной РПЭ имела место только при увеличении ПЗО более 26 мм [коэффициенты корреляции (–)0,397, (–)0,484 и (–)0,286 соответственно]. Таким образом, возрастные изменения хориоидеи, РПЭ и фоторецепторного слоя при миопии могут усугубляться увеличенными размерами ПЗО.

Следует отметить высокую информативность ОКТ в плане выявления изменений в фовеальной зоне сетчатки. На рис. 6 представлены 2 случая «паркетного» глазного дна, при которых офтальмоскопическая картина схожа. Однако в одном случае (см. рис. 6, а) по данным ОКТ регистрируется ретиношизис, а во втором (см. рис. 6, б) — отсутствует ретиношизис.

Топографически макулярный ретиношизис можно разделить на «наружный» и «внутренний». В первом случае полости низкой рефлективности располагаются в наружной части сетчатки, которую условно можно разделить на два слоя: более тонкий — внешний и толстый — внутренний (рис. 7). При возникновении более редкого «внутреннего» ретиношизиса [16] при ОКТ также регистрировали тонкий внешний слой и более толстый внутренний, однако крупные полости высокой рефлективности располагались во внутренней части сетчатки и часто сочетались с участками локальной отслойки (рис. 8).

1. Рутинная офтальмоскопия при прогрессировании миопии не обеспечивает полной информации о возможных изменениях глазного дна.

2. Использование таких современных методов исследования как флюоресцентная ангиография и ОКТ позволяет объективно анализировать изменения различных структур центральной зоны глазного дна.

3. При миопии высокой степени и увеличении размеров ПЗО более 26 мм, по данным ангиографии, возрастает вероятность формирования выраженных зон атрофии РПЭ и хориокапиллярного слоя.

4. При миопии между размерами глазного яблока и толщиной РПЭ и хориоидеи имеет место обратная корреляция. Эта зависимость приобретает более выраженный характер при наслоении возрастных изменений указанных параметров.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.А., М.К., Г. М., И.А.

Статистическая обработка данных: М.Б., О.Ж.

Написание текста: М.Б., А.П., О.Ж.

Редактирование: С.А., М.Б.

Конфликт интересов отсутствует.