Известно, что эндокринная офтальмопатия (ЭОП) является фактором риска развития вторичной глаукомы (код МКБ H42.0), основным проявлением которой, как и других форм открытоугольной глаукомы (ОУГ), являются оптическая нейропатия (ОН), офтальмогипертензия и/или нестабильность офтальмотонуса, а также нарушения гидродинамики [1]. В пусковых механизмах развития глаукомной ОН рассматриваются два основных фактора: механический и сосудистый. Согласно механическому фактору, повышение внутриглазного давления (ВГД) приводит к прогибу решетчатой пластинки и повреждению аксонов ганглиозных клеток сетчатки. Однако достаточное количество наблюдений доказывает существование глаукомы нормального давления, что, по мнению авторов, исключает главенствующую роль ВГД в развитии ОН [2—6]. Вторым по значимости признан сосудистый фактор [7—12]. При ЭОП, как известно, присутствуют оба фактора. Причиной их возникновения на этапе манифестации заболевания служат тиреоидные дисфункции или гормональный дисбаланс, обусловливающие не только офтальмогипертензию, нестабильность офтальмотонуса, нарушения гидродинамики глаза, но и гемодинамические нарушения кровотока на уровне глаза [13—15]. Обнаружены рецепторы тиреоидных гормонов в сетчатке, зрительном нерве, эндотелиальных клетках трабекулярной сети и сосудов сетчатки, хориоидеи, орбиты, а также в цилиарном эпителии и цилиарной мышце [16]. Благодаря связи этих рецепторов с тиреоидными гормонами, циркулирующими в кровотоке, изменяются сосудистый тонус и сосудистая сопротивляемость, просвет и тонус трабекул, а также секреция внутриглазной жидкости. В зависимости от избытка или недостатка гормонов кровоток в глазу усиливается или ослабевает, приводя к ишемии и гипоксии органа, развивается ОН и офтальмогипертензия. Доказана прямая корреляция между глубиной зрительных дисфункций и уровнем гемодинамических нарушений в магистральных сосудах глаза и орбиты как при ЭОП [15], так и при первичной открытоугольной глаукоме [1—3]. Исследований, посвященных изучению характера связи офтальмотонуса с прогрессированием ОН и типом гемодинамических нарушений в магистральных сосудах глаза при субклинической форме ЭОП в отсутствие компрессионного фактора, в доступной литературе мы не нашли. Это и послужило поводом для проведения настоящих исследований.

Цель работы — изучение роли различных типов гемодинамических нарушений в магистральных сосудах глаза в прогрессировании ОН и изменении офтальмотонуса при ЭОП.

Материалом для настоящего исследования стали 39 пациентов (78 глаз) с субклинической активностью ЭОП (≤2 балла CAS), развившейся на фоне диффузно-токсического зоба (ДТЗ, n=32, 64 глаза) и аутоиммунного тиреоидита (АИТ, n=7, 14 глаз). Возраст больных варьировал от 16 до 80 лет.

В исследование включали пациентов при условии отсутствия у них сопутствующего заболевания глаз (глаукома, заболевания роговицы и др.), предшествующей системной или местной глюкокортикоидной или лучевой терапии орбиты по поводу ЭОП.

Все пациенты были осмотрены офтальмологом и эндокринологом.

Диагноз ДТЗ и АИТ устанавливали на основании анамнеза, осмотра, уровня тиреоидных гормонов (св.Т₄, св. Т₃), тиреотропного гормона (ТТГ), показателей антител к рТТГ, тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину (ТГ), результатов эхографии щитовидной железы. Границы нормы для базального уровня ТТГ 0,25—3,5 мЕд/л, св. Т₄ — 9,0—20,0 пмоль/л, св. Т₃ — 4,26—8,1 пмоль/л [12, 17].

Всем пациентам проводили визометрию, периметрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, экзофтальмометрию по Гертелю. Структуры орбиты исследовали с помощью мультиспиральной компьютерной томографии.

ЭОП диагностировали по Протоколу Европейской группы исследователей болезни Грейвса (EUGOGO) [18]. В соответствии с рекомендациями EUGOGO, каждой орбите присваивали статус активности и тяжести. Активность оценивали по шкале клинической активности CAS (Clinical Activity Score) [18]. CAS, равный или меньше 2 баллов, указывал на субклиническую активность заболевания, CAS меньше 3 баллов соответствовал слабой активности воспаления, CAS, равный или больше 3, но меньше 5 баллов, указывал на умеренную активность, CAS, равный или больше 5 баллов, подтверждал высокоактивную форму ЭОП.

Эхографию орбиты осуществляли через верхнее веко в горизонтальном положении пациента. Анатомическими объектами исследования служили: глазное яблоко, ретробульбарное пространство и его магистральные сосуды. Кровоток исследовали на ультразвуковой диагностической системе Voluson 730 РRО («Kretz», Австрия) в режиме триплексного сканирования (В-режим, цветовое допплеровское картирование в комбинации с импульсно-волновой допплерографией). Анализировали гемодинамические показатели в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА).

Измеряли:

— максимальную скорость в систолу — V_syst;

— минимальную скорость в диастолу — V_diast;

— среднюю скорость в течение сердечного цикла — V_mean.

В качестве количественной характеристики кровотока использовали «почти уголнезависимые» показатели периферического сосудистого сопротивления:

— отношение разности максимальной систолической и минимальной диастолической скорости к максимальной систолической скорости — RI (индекс резистивности);

— отношение разности максимальной систолической и минимальной диастолической скорости к средней скорости за сердечный цикл — PI (индекс пульсационности).

ГА визуализировали на глубине 3,5—4,5 см при взгляде пациента влево на правом глазу и при взгляде вправо на левом глазу, в области перехода ее с латеральной стороны на медиальную, огибая зрительный нерв. В аксиальной плоскости сканирования визуализировали ЦАС, а также ЦВС, тесно прилегающие к границам продольного эхонегативного ультразвукового среза зрительного нерва с обеих сторон. ЦАС исследовали на участке от 1 до 8 мм, от места ее входа в ствол зрительного нерва (ЗН) до глазного яблока, регистрируя одновременно «положительный» спектр артерии и «отрицательный» спектр вены с соответствующими скоростными и фазовыми характеристиками. Достоверным признаком ЦАС служила одновременная регистрация двух разнонаправленных спектров допплеровского сдвига частот с ЦАС и ЦВС. Участок З.Н. длиной 3—8 мм от диска ЗН (ДЗН) является единственным местом перманентно фиксированной анатомической связи артериальной и венозной систем в исследуемой зоне.

Цветовые картограммы потоков ЗКЦА исследовали у заднего полюса латеральнее и медиальнее ЗН, ЦАС лоцировали не далее 8 мм от заднего полюса глаза в структуре дистального отрезка ЗН, ЗДЦА — в проекции средней трети ЗН по обе стороны (медиально и латерально). Ориентиром для локации ГА служили костные структуры вершины глазницы [19—22].

Роль различных типов хронических гемодинамических нарушений в магистральных сосудах глаза в прогрессировании ОН и гидродинамике (показатели внутриглазного давления — ВГД) изучали, распределяя глаза пациентов на 7 подгрупп. В исследование вошли только те глаза, в которых периферические индексы повышались более чем на 25%, а диастолический кровоток снижался не менее чем на 25% от нормы. Указанные отклонения присутствовали и на нулевом, и на конечном визите (6 мес наблюдения).

В 1-ю подгруппу включены 9 глаз с изолированным нарушением кровотока в ЦАС, во 2-ю подгруппу — 6 глаз с изолированным нарушением перфузии в ЗКЦА, в 3-ю подгруппу — 5 глаз с аналогичным нарушением кровотока в ЗДЦА, 4-ю подгруппу составили 32 глаза с сочетанным нарушением кровотока в ЦАС и ЗКЦА, 5-ю подгруппу — 6 глаз с сочетанным нарушением в ЦАС и ЗДЦА, 6-ю — 5 глаз с сочетанным нарушением в ЗКЦА и ЗДЦА, 7-ю — 15 глаз с комплексным нарушением перфузии в трех ветвях ГА: ЦАС, ЗДЦА и ЗКЦА.

ВГД анализировали по среднегрупповому показателю (M_cр = M±m мм рт.ст.) на нулевом и конечном визите (6 мес наблюдения).

Разница среднегрупповых значений офтальмотонуса между визитами отражала динамику ВГД в каждой из выделенных подгрупп.

О прогрессировании ОН судили по разнице среднегрупповых показателей глубины (в дБ) и количеству скотом (показатель среднегрупповая дельта, высчитанный в каждой группе по разнице исходного и конечного показателей) от визита к визиту (6 мес наблюдения).

Результаты анализировали с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, «SAS Institute Inc.», США), применяя стандартные алгоритмы вариационной статистики, включая корреляционный анализ и анализ сопряженности, а также различные типы межгруппового сравнения характера распределения изучаемых показателей. Межгрупповые различия показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали методом t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Корреляцию между показателями, измеренными по номинальной или ранговой шкале, оценивали с помощью таблиц сопряженности с расчетом нескольких модификаций критерия χ² коэффициентов сопряженности Крамера, Спирмена, Пирсона и Tau-B Кендалла.

Установлено, что хроническая ишемия на глазах продолжительностью 6 мес при субклинической активности ЭОП (CAS ≤2 балла) приводит к снижению офтальмотонуса практически при всех типах нарушения перфузии. Исключение составило сочетанное нарушение перфузии в ЦАС + ЗКЦА + ЗДЦА, при котором произошло небольшое повышение ВГД в среднем по группе на 0,60±0,32 мм рт.ст. (см. таблицу). Перепад ВГД зависел от уровня нарушения перфузии (рис. 1). Максимальное снижение офтальмотонуса развивалось при гемодинамических нарушениях в ЗДЦА, снабжающей кровью цилиарное тело, и при сочетанном нарушении кровотока в ЗДЦА + ЗКЦА, при этом перепады офтальмотонуса в среднем составили –3,75±2,01 и –1,93±0,91 мм рт.ст. соответственно. Практически не менялись показатели ВГД, если нарушался кровоток в ЦАС + ЗКЦА и ЦАС + ЗДЦА.

Наряду со снижением офтальмотонуса, продолжительная хроническая ишемия глазного яблока приводила к прогрессированию ОН, которое проявлялось углублением и увеличением количества скотом. О характере ОН и ее прогрессировании судили по разнице среднегрупповых показателей количества и глубины скотом (в дБ) между визитами (см. таблицу).

Как видно из таблицы и диаграмм, представленных на рис. 2 и 3, ОН манифестировала на фоне показателей ВГД, не превышающих границы нормы: М_ср. составлял 17,82±1,07 мм рт.ст. при нарушении перфузии в ЦАС, 16,83±0,64 мм рт.ст. — в ЦАС + ЗДЦА и 16,7±0,79 мм рт.ст. — в ЦАС + ЗКЦА + ЗДЦА.

Представляет научно-практический интерес тот факт, что несмотря на более высокие исходные значения офтальмотонуса (М_ср. = 22,00±1,50 мм рт.ст.) в подгруппе с нарушением кровотока в ЗДЦА, проявления ОН в ней были минимальны по сравнению с таковыми в подгруппе с нарушением кровотока в ЦАС, где офтальмотонус не превышал референтных значений нормы (М_ср. = 17,82±1,07 мм рт.ст.), а начальные проявления ОН были более выражены, чем при всех других типах сосудистых нарушений. Выявленный факт, по-видимому, объясняется тем, что ЦАС с ее ветвями является единственным источником кровоснабжения внутренних слоев сетчатки, чрезвычайно чувствительной даже к минимальным нарушениям. Именно поэтому гемодинамические нарушения на уровне ЦАС сопровождаются более выраженными проявлениями ОН в отличие от изолированного нарушения кровотока в ЗДЦА, снабжающей кровью цилиарное тело. Наряду с этим более выраженные проявления ОН при нарушении кровотока в ЦАС указывают на более значимую роль гемодинамических нарушений в пусковых механизмах нейропатии по сравнению с таковыми офтальмогипертензии. В этом аспекте офтальмогипертензия отступает на второй план.

Вместе с тем статистический анализ показал, что скорость прогрессирования ОН прямо коррелирует с исходными значениями офтальмотонуса на нулевом визите (линейный коэффициент корреляции Пирсона r=018301, р<0,01) и обратно коррелирует с перепадами ВГД (r=–0,2886, р<0,05). Это вполне логично и объясняется тем, что в условиях нарушения перфузии хориоидеи (нарушение кровотока в ЦАС или в ЦАС + ЗКЦА) даже небольшая офтальмогипертензия и/или перепады ВГД сопровождаются нейропатией.

Прослеживалась корреляция между увеличением числа появляющихся скотом и типом нарушения кровотока: при изолированном нарушении гемодинамики в ЦАС отмечалось 2-кратное увеличение количества скотом при сохранении их глубины; если к нему добавлялось нарушение перфузии в ЗКЦА, то количество скотом увеличивалось приблизительно в 2,6 раза, а их глубина — в 2,5 раза. Примерно одинаково быстро (в 4,6 раза) от визита к визиту росло число скотом при поражении ЗКЦА и ЗДЦА, а также при сочетанном нарушении кровотока в ЗКЦА + ЗДЦА (см. рис. 2). Худшая динамика развивалась на фоне комплексного нарушения перфузии в ЦАС + ЗКЦА + ЗДЦА и ЦАС + ЗДЦА (см. рис. 2), при котором количество скотом возрастало в 7—8 раз, а их глубина увеличивалась в 3,3—6,2 раза. Выявленный факт подчеркивал значимый вклад коротких цилиарных артерий в кровоснабжение наружных слоев сетчатки. Дефицит кровоснабжения в них приводил к большей ишемии сетчатки с апоптозом ганглиозных клеток и гибелью аксонов, чем ухудшение кровоснабжения ДЗН с нарушением перфузии в ЦАС, питающей ее внутренние слои.

Представленные данные свидетельствовали о том, что уровень нарушения глазного кровотока определяет качественные и количественные изменения ОН при ЭОП. В этом аспекте фактором высокого риска можно считать сочетанные нарушения перфузии в ЦАС + ЗДЦА и ЦАС + ЗКЦА + ЗДЦА, фактором умеренного риска — нарушение перфузии в ЗДЦА и ЗКЦА, а также их сочетание.

Таким образом, полученные данные позволяют предположить, что длительное хроническое нарушение перфузии глазного яблока приводит к снижению офтальмотонуса и развитию ОН, проявляющейся снижением диффузной светочувствительности и появлением скотом, которые могут быть расценены и как симптомы ОН глаукомного характера, и как признаки оптической нейропатии, ассоциированной с ЭОП.

Патогенетически важным фактором, определяющим частоту развития и скорость прогрессирования ОН при ЭОП, вероятно, служат гемодинамические нарушения в магистральных сосудах глаза и орбиты.

Доказана тесная прямая связь выявленных типов гемодинамических нарушений в кровоснабжении глаза со скоростью прогрессирования ОН при ЭОП. В этом аспекте фактором высокого риска можно считать сочетанные нарушения перфузии в ЦАС + ЗДЦА и ЦАС + ЗКЦА + ЗДЦА, фактором умеренного риска — нарушение перфузии в ЗДЦА и ЗКЦА, а также их сочетание.

Субклиническая форма ЭОП (активность по шкале CAS ≤2 балла, легкая тяжесть) может служить идеальной моделью для изучения типов гемодинамических нарушений в глазу и их роли в прогрессировании ОН.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Л., С.Х., Е.К., М.С., М.М., С.Б., А.Б.Р.

Сбор и обработка материала: В.Л., С.Х., Е.К., М.С., М.М., С.Б., А.Б.Р.

Статистическая обработка: В.В.

Написание текста: В.Л., Е.К.

Редактирование: Е.К.

Конфликт интересов отсутствует.