Современные методы ретинотомографии применяют для диагностики и дифференциальной диагностики ряда заболеваний заднего отрезка глаза, в том числе оптических нейропатий разного генеза [1]. В настоящее время ученые исследуют преимущества и недостатки существующих томографических методов в диагностике оптических нейропатий [2—5]. Выявление характерных для глаукомы изменений морфометрических показателей диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) может способствовать дифференциации генеза оптических нейропатий в сложных диагностических случаях, особенно при подозрении на так называемую «нормотензивную глаукому» (НТГ). В то же время при оптических нейропатиях неглаукомного генеза встречаются схожие с глаукомой морфофункциональные изменения. Так, при исходе ишемических оптических нейропатий (ИОН) формируется глаукомоподобная экскавация и появляются аналогичные с глаукомой изменения в полях зрения [6]. Считается, что у пациентов с артериитной формой ИОН выявляют значительное увеличение экскавации, в то время как при неартериитной ИОН экскавация менее выражена [7]. При этом размеры ДЗН при ИОН, по данным одних авторов, не отличаются от таковых контрольной (здоровой) группы и парного непораженного глаза [8]. Согласно мнению других авторов, ИОН встречается гораздо чаще при офтальмоскопически небольшом диаметре ДЗН с отсутствием даже физиологической экскавации [9—12].

Известно, что размер ДЗН влияет на результаты лазерной сканирующей офтальмоскопии, проведенной с помощью Гейдельбергского ретинального томографа (HRT). Показатели, полученные с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) и лазерной поляриметрии (прибор — GDxVCC), не зависят от размера ДЗН [5]. В научной литературе есть данные о том, что при нестандартных размерах ДЗН снижается диагностическая значимость определяемых с помощью HRT стереопараметров ДЗН и анализов MRA и GPS [13—16]. Из этого следует, что, если действительно ИОН развивается чаще на ДЗН с маленьким диаметром, информативность лазерной сканирующей офтальмоскопии может быть снижена из-за преобладающего нестандартного размера ДЗН.

Наибольшую распространенность в диагностике оптических нейропатий ввиду высокой ее информативности приобрела ОКТ. Проведены исследования, определяющие характерные для тех или иных оптических нейропатий зоны поражения СНВС. Так, при болезни Альцгеймера происходит истончение СНВС в верхнем и нижнем квадрантах, в то время как при болезни Паркинсона выявляют истончение в верхнем и височном квадрантах. Известно, что истончение СНВС наиболее вероятно в височном квадранте при оптических нейропатиях неглаукомного генеза. Однако характерное для исхода ИОН и оптической нейропатии при друзах ДЗН истончение СНВС преимущественно в верхнем и нижнем квадрантах перипапиллярной зоны может имитировать аналогичные изменения при глаукоме [1, 17]. Существует мнение, что истончение СНВС при ИОН встречается в височном, верхнем и назальном квадрантах, что коррелирует с различными классическими паттернами дефектов полей зрения [8, 18]. Выявлено, что толщина СНВС в квадранте, соответствующем неповрежденной полусфере поля зрения, значительно меньше при глаукоме, чем при ИОН [19]. Площадь нейроретинального пояска при глаукоме, определяемая с помощью лазерной сканирующей офтальмоскопии, коррелирует с толщиной СНВС (данные ОКТ) в целом и в, большинстве секторов в отличие от исхода ИОН [20]. Также известно, что при ИОН толщина СНВС, определяемая с помощью лазерной сканирующей офтальмоскопии, в отличие от аналогичного показателя, полученного при ОКТ, не коррелирует cо средним отклонением (MD) при исследовании полей зрения (Humphrey field analyzer) [2].

Таким образом, в настоящее время является актуальным изучение объективных критериев оценки показателей ДЗН и СНВС в дифференциальной диагностике ИОН и НТГ ввиду недостаточной изученности проблемы и имеющихся противоречивых данных в научной литературе. Необходимость изучения особенностей размера ДЗН у пациентов с исходом ИОН с целью выяснения информативности лазерной сканирующей офтальмоскопии не вызывает сомнений.

Цель данной работы — изучение характерных морфометрических особенностей ДЗН и СНВС в дифференциальной диагностике НТГ и исхода ИОН.

В 1-ю группу вошли 17 пациентов (32 глаза) с НТГ в развитой или далеко зашедшей стадии. Диагноз НТГ был выставлен нами при наличии глаукомной экскавации ДЗН, истончения СНВС, типичных для глаукомы изменений в поле зрения, а также при значительном превышении уровня расчетной индивидуальной нормы внутриглазного давления (ВГД) (метод разработан в ФГБНУ «НИИ глазных болезней») [21, 22]. Уровень ВГД при измерении разными методами тонометрии до назначения антиглаукомных капель у всех пациентов был ниже 21 мм рт.ст. ВГД определяли с помощью пневмотонометрии, анализатора глазного кровотока или флоуметра (Blood Flow Analyzer, Paradigm) и исследования биомеханических свойств роговицы (Ocular Response Analyzer — ORA). В случае превышения уровня роговично-компенсированного ВГД 21 мм рт.ст. пациента исключали из группы НТГ. При необходимости с помощью дополнительных исследований (морфофункциональные методы, МРТ/КТ головного мозга и орбит с выведением зрительных нервов, ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы, цветовое допплеровское картирование сосудов глаза, лабораторные анализы) исключали возможность неглаукомной этиологии оптической нейропатии. У всех пациентов медикаментозным способом добивались компенсации ВГД согласно расчетной индивидуальной норме, что привело к стабилизации у них течения глаукомной оптической нейропатии. Срок наблюдения пациентов с НТГ составил от 3 до 5 лет.

Во 2-ю группу включены 17 пациентов (24 глаза) с исходом неартериитной формы острой передней ИОН. Диагноз «исход ИОН» выставляли после проведенного курса консервативной терапии в случае обращения пациента в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в острой стадии заболевания или при наличии медицинского заключения из других учреждений о перенесенной острой ИОН. Анализировали ретинотомографические данные, полученные спустя 6 мес и больше после перенесенной острой ИОН.

Контрольную группу составили 22 пациента (22 глаза) без признаков оптической нейропатии. У всех пациентов исключали сопутствующую патологию сетчатки, которая могла бы повлиять на результаты ретинотомографии.

Офтальмоскопическая картина ДЗН при НТГ и исходе ИОН была разнообразной (при этом при исходе ИОН часто встречались ДЗН с глаукомоподобной экскавацией), а в полях зрения отмечали изменения, схожие с поражением центральной, парацентральной зон, и появление скотом на периферии.

Стереопараметры ДЗН оценивали с помощью лазерной сканирующей офтальмоскопии (Гейдельбергский ретинальный томограф HRT III), толщину СНВС в перипапиллярной зоне в среднем и по квадрантам определяли при проведении ОКТ на приборе Stratus OCT 3000. Длину переднезадней оси (ПЗО) глаза измеряли на приборе IOL Master. Для оценки полученных данных применяли непараметрические методы статистического анализа в программе Statistica 10.

Группа с НТГ состояла из 71% женщин и 29% мужчин, с исходом ИОН — из 65% женщин и 35% мужчин, контрольная группа — из 68% женщин и 32% мужчин. Возрастное распределение пациентов в группах было ненормальным, поэтому использовали непараметрические методы статистического анализа. Пациенты с НТГ были достоверно (p<0,005) старше пациентов с исходом ИОН и контрольной группы (медианы [квартили] — 68 [64;73] лет, 58 [46;66] лет, 62 [47;70] года соответственно).

Учитывая существующее доминирующее мнение о том, что ИОН чаще развиваются при небольшом диаметре ДЗН, определяемом с помощью офтальмоскопии, мы проанализировали частоту встречаемости разных площадей ДЗН при исходе ИОН, при НТГ и на глазах без признаков оптической нейропатии (табл. 1). Вопреки распространенному мнению, лишь в 14% случаев при исходе ИОН площадь ДЗН была меньше средних значений. Подавляющее же большинство (81%) площадей ДЗН при ИОН имели средние размеры согласно классификации по нормативной базе HRT. Наибольший разброс размеров площадей ДЗН был определен в группе с НТГ.

При анализе стереометрических показателей ДЗН, полученных с помощью HRT, нами выявлена прямая корреляция между площадью ДЗН и размерами экскавации (площади, объема, соотношения экскавации и ДЗН) во всех исследуемых группах (p<0,03), а в группе с НТГ корреляция выявлена также между площадью ДЗН и глубиной экскавации (максимальной и средней). Можно предположить о формировании более глубокой экскавации у пациентов с НТГ при больших размерах ДЗН. Зависимости площади ДЗН и показателей нейроретинального пояска (НРП) (площади и объема) ни в одной группе не выявлено.

Достоверного различия площадей ДЗН (данные HRT) в группах нами выявлено не было. Отсутствие статистически значимой разницы размеров площадей ДЗН в группах позволило провести сравнительный анализ параметров ДЗН исследуемых групп (табл. 2). При проведении HRT у пациентов с НТГ выявлено значительное уменьшение показателей нейроретинального пояска (площадь и объем), уменьшение значений дискриминантного анализа FSM и показателя вероятности глаукомы GPS, а также увеличение размеров экскавации (площадь, объем, соотношение экскавации и ДЗН) по сравнению с данными пациентов контрольной группы и с исходом ИОН. Глубина экскавации у пациентов с НТГ достоверно не отличалась от таковой в контрольной группе. У пациентов с исходом ИОН этот показатель был значительно меньше, чем в контрольной группе. Значения средней толщины СНВС (RNFL), высоты вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии (HCV) и дискриминантного анализа RB, полученные с помощью HRT, достоверно отличались по сравнению с таковыми контрольной группы как у пациентов с НТГ, так и при исходе ИОН.

Значения регрессионного анализа Moorfield’s (MRA) были изменены в гораздо большей степени при НТГ по сравнению с таковыми пациентов с исходом ИОН (табл. 3). При НТГ наибольшую частоту изменений анализа MRA отмечали в нижних секторах (нижневисочном и нижненазальном), в то время как при исходе ИОН в вышеуказанных секторах определяли наименьшую частоту измененного анализа MRA.

Таким образом, среди пациентов с исходом ИОН гораздо чаще встречались ДЗН со средними размерами, достоверно были изменены также показатели сканирующей лазерной офтальмоскопии (HRT), как средняя толщина СНВС (RNFL), высота вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии (HCV) и значения дискриминантного анализа RB. При НТГ отличались от нормы как вышеперечисленные параметры ДЗН, так и показатели, характеризующие экскавацию и НРП. ДЗН средних размеров встречались лишь в половине случаев у пациентов с НТГ.

По результатам лазерной сканирующей офтальмоскопии (HRT) можно предположить наибольшую вероятность ишемической природы оптической нейропатии в дифференциальной диагностике с НТГ при значительном истончении СНВС (RNFL), уменьшении высоты вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии (HCV) и изменении дискриминантного анализа RB, если показатели, характеризующие экскавацию и НРП, сохранны или изменены незначительно.

Поскольку на толщину СНВС в перипапиллярной зоне, измеренную с помощью ОКТ, оказывает влияние длина ПЗО [23], мы провели сравнение этого показателя у пациентов с НТГ и ИОН. Достоверных отличий длины ПЗО глаз в группах выявлено не было (р>0,05), что позволило исключить возможные погрешности в измерении толщины СНВС при сравнении ретинотомографических данных при ИОН и НТГ. Было выявлено статистически значимое истончение СНВС (средней толщины и толщины в квадрантах) в перипапиллярной зоне по сравнению с нормой как у пациентов с НТГ, так и при исходе ИОН (табл. 4). При этом разница между средней толщиной СНВС при НТГ и ИОН была незначимой. Сравнительный анализ толщины СНВС по квадрантам позволил определить статистически значимое большее истончение СНВС в нижнем квадранте перипапиллярной зоны у пациентов с НТГ и в височном квадранте у пациентов с исходом ИОН.

Исходя из полученных нами результатов, при одинаковой степени поражения СНВС, определяемой с помощью ОКТ, стереопараметры ДЗН (данные HRT) изменены в значительно большей степени при НТГ, чем при ИОН. Схожие данные о том, что при одинаковой степени поражения ганглиозных клеток сетчатки и изменений в полях зрения стереопараметры ДЗН страдают в большей степени при глаукомной оптической нейропатии, чем при исходе ИОН, были получены H. Danesh-Meyer и соавт. [24].

Таким образом, комплексная оценка параметров ДЗН и толщины СНВС с помощью лазерной сканирующей офтальмоскопии и ОКТ может иметь существенное значение в дифференциальной диагностике оптической нейропатии при НТГ и исходе ИОН.

1. Изучены характерные морфометрические особенности ДЗН и СНВС при компенсированной (относительно индивидуальной нормы ВГД) стабилизированной НТГ в развитой и далеко зашедшей стадии и исходе неартериитной формы острой передней ИОН с помощью лазерной сканирующей офтальмоскопии (HRT) и ОКТ.

2. При исходе ИОН площади ДЗН в подавляющем большинстве случаев (81%) соответствовали диапазону средних значений, в то время как при НТГ лишь 47% площадей ДЗН находились в диапазоне средних значений.

3. Как при НТГ, так и при исходе ИОН определено статистически достоверное по сравнению с данными контрольной группы изменение следующих показателей HRT: средней толщины СНВС (RNFL), высоты вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии (HCV) и дискриминантного анализа RB.

4. У пациентов с НТГ выявлено также значительное уменьшение показателей нейроретинального пояска (площадь и объем), увеличение размеров экскавации (площадь, объем, соотношение экскавации и ДЗН), уменьшение значений дискриминантного анализа FSM и показателя вероятности глаукомы GPS по сравнению с аналогичными показателями пациентов контрольной группы и с исходом ИОН.

5. При НТГ определено отклонение анализа MRA от нормы преимущественно в нижних секторах (нижневисочном и нижненазальном), в то время как при исходе ИОН в вышеуказанных секторах определяли наименьшую частоту измененного анализа MRA.

6. Выявлено статистически значимое уменьшение толщины СНВС (в среднем и по квадрантам) по сравнению с показателем контрольной группы как у пациентов с НТГ, так и при исходе ИОН при проведении ОКТ. При этом разница между средней толщиной СНВС у пациентов с НТГ и исходом ИОН была недостоверной.

7. Установлено, что при одинаковой степени истончения СНВС, определяемой с помощью ОКТ, изменения стереопараметров ДЗН (HRT) происходят в значительно большей степени при НТГ, чем при ИОН.

8. Сравнительный анализ толщины СНВС (ОКТ) по квадрантам у пациентов с НТГ и исходом ИОН позволил определить достоверно большее истончение СНВС в нижнем квадранте у пациентов с НТГ и в височном квадранте у пациентов с исходом ИОН.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.М., Н.Г., Н.Ш.

Сбор и обработка материала: Н.Г., Н.Ш., Э.К., О.Ш.-Д., А.Р.

Статистическая обработка: Н.Г.

Написание текста: Н.Г.

Редактирование: В.М., Н.Ш.

Конфликт интересов отсутствует.