Адекватный медикаментозный мидриаз является одним из основных условий малотравматичного и безопасного выполнения ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ). Наличие узкого зрачка значительно повышает количество потенциальных осложнений ФЭ, связанных прежде всего с нарушением целостности задней капсулы хрусталика и цинновых связок, а также увеличивает продолжительность хирургического вмешательства, эффективное время ультразвука и как следствие — травматичность операции. Число осложнений возрастает при сочетании узкого ригидного зрачка и подвывиха хрусталика, что имеет место, в частности, при широко распространенном у лиц старческого возраста псевдоэксфолиативном синдроме. При отсутствии адекватного мидриаза c целью предупреждения возможных осложнений ФЭ предложен ряд способов и устройств для временного механического расширения зрачка [1—6].

Внедрение в клиническую практику гибридной ФЭ, предполагающей комплексное применение фемтосекундного лазера и классической ультразвуковой технологии, обеспечивает возможность проведения ряда чреватых осложнениями этапов операции (передний круговой капсулорексис, фрагментация ядра хрусталика) на «закрытом» глазном яблоке [7—9].

Указанное преимущество гибридной технологии в известной степени может быть нивелировано отсутствием адекватного мидриаза, поскольку технологические особенности применения фемтосекундного лазера исключают возможность применения требующих вскрытия передней камеры различных вариантов механической ретракции зрачка для выполнения адекватного переднего капсулорексиса. Именно с этим обстоятельством связаны попытки оптимизации техники проведения фемтосекундного этапа ФЭ в условиях недостаточного мидриаза (диаметр зрачка до 5,5 мм), который считают относительным противопоказанием для данной технологии [10, 11].

Цель настоящего исследования — разработка дифференцированного подхода к выбору техники гибридной ФЭ при узком зрачке.

Гибридная ФЭ выполнена у 119 пациентов (130 глаз), средний возраст которых составил 67,1±2,3 года (от 59 до 79 лет), а сроки послеоперационного наблюдения — от 3 до 6 мес. В 97 (64,3%) случаях плотность ядра хрусталика соответствовала III степени по классификации Буратто, а в 54 (35,7%) — IV степени. Пациенты были разбиты на 2 группы в соответствии с задачами работы. В основную группу были включены 87 пациентов (94 глаза), у которых дооперационный медикаментозный мидриаз оценили как недостаточный для проведения гибридной ФЭ по стандартной методике. Перед хирургическим вмешательством медикаментозный мидриаз 4,6—5,5 мм был получен у 37 пациентов, 4—4,5 мм — у 31 и менее 4 мм — у 19. Контрольную группу составили 32 пациента (36 глаз), у которых был получен адекватный (более 6 мм) дооперационный медикаментозный мидриаз и гибридная ФЭ проведена по стандартной технологии.

Для обеспечения максимально возможного мидриаза за 3 дня до операции назначали инстилляции ингибиторов синтеза простагландинов (3 раза в день и трижды непосредственно перед операцией) с целью предупреждения интраоперационного сужения зрачка, связанного с выбросом простагландинов после выполнения фемтолазерного этапа операции. Во всех случаях для предоперационного расширения зрачка применяли препараты, воздействующие как на его сфинктер, так и на дилататор.

Пациентов с перезрелой катарактой, подвывихом хрусталика, катарактами, осложненными тяжелой формой сахарного диабета, а также после проведенных ранее хирургических вмешательств на глазном яблоке в данное исследование не включали.

Традиционное офтальмологическое обследование больных выполняли до и в различные сроки после операции. В процессе первого после операции обследования биомикроскопически детально оценивали состояние роговицы и субъективно оценивали степень ее прозрачности.

Передний капсулорексис и предварительную фрагментацию ядра хрусталика во всех случаях осуществляли с помощью фемтосекундного лазера VICTUS («Technolas Perfect Vision», Германия). ФЭ сформированных фемтолазером фрагментов ядра и ирригацию-аспирацию кортикальных масс выполняли c использованием факосистемы Stellaris («Baush&Lomb», США). Время между фемтолазерным воздействием и началом эмульсификации ядра во всех случаях не превышало 15 мин (от 5 до 14 мин). Всем пациентам имплантировали гидрофобную акриловую интраокулярную линзу (ИОЛ) с внутрикапсульной фиксацией. Вископротекторы во всех случаях были идентичными.

В процессе хирургического вмешательства как в основной, так и в контрольной группе оценивали мощность и продолжительность ультразвукового воздействия и объем ирригационного раствора, необходимого для эмульсификации фрагментов ядра хрусталика и ирригации-аспирации кортикальных масс. Стандартизацию параметров ультразвукового воздействия на ткани глаза проводили по традиционной методике, вычисляя эффективное время работы факосистемы путем умножения мощности ультразвука на продолжительность работы ультразвукового наконечника.

Для статистической обработки результатов использовали непараметрические методы статистического анализа.

С целью минимизации хирургической травмы и предупреждения возможных операционных и послеоперационных осложнений был разработан дифференцированный подход к выбору техники гибридной ФЭ в зависимости от степени дооперационного мидриаза.

При медикаментозном мидриазе диаметром 4,6—5,5 мм с помощью фемтосекундного лазера производили круговой капсулорексис диаметром 5 мм. Мощность импульсов фемтосекундного лазера при этом составляла 6700 нДж. Центрацию лазерного устройства выполняли по зрачку. Далее осуществляли фрагментацию ядра лазерной системой VICTUS, параметры которой выбирали в зависимости от плотности ядра хрусталика. Производили разделение ядра на 8 фрагментов в комбинации с циркулярным рассечением в центре ядра диаметром 3 мм. После завершения фрагментации ядра, начиная с центральных отделов, выполняли эмульсификацию его фрагментов. Максимальное воздействие фемтосекундным лазером на центральный участок существенно облегчало и ускоряло удаление сформированных фрагментов ядра. Затем проводили ирригацию-аспирацию кортикальных масс, после чего имплантировали ИОЛ в капсульный мешок.

При диаметре зрачка в пределах 4—4,5 мм диаметр фемтолазерного капсулорексиса соответствовал 4 мм. Лазерное устройства при этом центрировали по зрачку, а мощность импульсов составляла 6700 нДж. Затем по описанной выше методике производили фемтолазерную фрагментацию ядра хрусталика, эмульсификацию сформированных фрагментов и имплантацию ИОЛ, после которой углубляли переднюю камеру вискоэластиком и с целью профилактики ретракции передней капсулы пинцетом расширяли капсулорексис до диаметра 5—5,5 мм, стремясь при этом сохранить полное прикрытие края оптики ИОЛ передней капсулой.

При диаметре зрачка после его медикаментозного расширения менее 4 мм первоначально производили фемтолазерную фрагментацию центральной части ядра на 8 радиальных сегментов в комбинации с одним циркулярным рассечением диаметром 2,5 мм. Далее по традиционной методике выполняли основной клапанный разрез и «мануальный» круговой передний капсулорексис диаметром 5—5,5 мм. При диаметре зрачка менее 3 мм на этом этапе операции с целью предупреждения возможных осложнений осуществляли его дополнительное расширение с помощью 4 эластичных изогнутых крючков-ретракторов [5, 6]. При диаметре зрачка более 3 мм дополнительного расширения крючками-ретракторами не применяли, а в ходе эмульсификации фрагментов ядра и ирригации-аспирации кортикальных масс для ирис-ретракции использовали второй инструмент, введенный через парацентез роговицы. Эмульсификацию сформированных фрагментов ядра также начинали в его центральной зоне. После удаления хрусталиковых масс имплантировали ИОЛ в капсульный мешок.

Применение разработанного дифференцированного подхода к технике гибридной ФЭ позволило практически во всех случаях провести хирургическое вмешательство без серьезных осложнений. Частичный отрыв цинновых связок отмечен в одном случае, что не стало препятствием для выполнения внутрикапсульной имплантации ИОЛ после введения капсульного кольца. Локальное повреждение зрачкового края радужки в результате использования второго инструмента для ирис-ретракции зарегистрировано в 2 случаях с исходным мидриазом менее 3 мм. Каких-либо других интраоперационных осложнений не отмечали.

Выполнение ФЭ в условиях недостаточного мидриаза, как правило, приводит к увеличению эффективного времени ультразвука и объема используемого ирригационного раствора при прочих равных условиях по сравнению с операцией, проводимой в условиях адекватного мидриаза. В данном исследовании зарегистрировано лишь несущественное, статистически недостоверное увеличение эффективного времени ультразвука. Так, в случаях плотности ядра хрусталика III степени отмечено увеличение эффективного времени ультразвука в основной группе по сравнению с аналогичным показателем в контрольной в среднем с 2,04±0,37 до 2,17±0,41 с, а при IV степени плотности — с 3,95±0,81 до 4,27±0,93 с (т.е. всего на 6,4 и 8,1% соответственно). Требуемый для эмульсификации фрагментов ядра и ирригации-аспирации кортикальных масс объем ирригационного раствора при проведении гибридной ФЭ по разработанным методикам в среднем увеличился на 17,1% по сравнению с таковым в контрольной группе. Следует отметить, что, по нашим данным, аналогичное увеличение объема ирригационного раствора при проведении стандартной ультразвуковой ФЭ на фоне недостаточного мидриаза составляет в среднем 27,3%.

Во всех случаях послеоперационный период протекал без осложнений, а воспалительная реакция на хирургическое вмешательство была выражена незначительно. При биомикроскопии состояние роговицы в первый день после операции расценено как полностью прозрачное в 86,6% случаев при плотности ядра хрусталика III степени и в 81,5% — при плотности IV степени.

1. Узкий ригидный зрачок является относительным противопоказанием для выполнения гибридной ФЭ.

2. Разработанные варианты гибридной ФЭ позволяют малотравматично проводить хирургическое вмешательство в случаях недостаточного предоперационного мидриаза.

3. Существенного увеличения эффективного времени ультразвука, свойственного проведению стандартной ультразвуковой ФЭ в условиях недостаточного мидриаза, при использовании разработанных методик гибридной ФЭ не отмечено.

Конфликт интересов отсутствует.