Медикаментозное снижение внутриглазного давления (ВГД) до уровня, который предотвращает или минимизирует прогрессивную потерю зрения при глаукоме, является принятым стандартом лечения как впервые диагностированной первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), так и пролонгированного лечения у оперированных пациентов [1—4]. Несмотря на явные достижения в хирургии, медикаментозная терапия по-прежнему остается ведущим первичным средством, с помощью которого контролируют ВГД. В медикаментозном лечении ПОУГ, с учетом данных о механизмах продукции и оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), применяют несколько групп препаратов: антагонисты β-адренорецепторов (β-блокаторы), α-адренергические агонисты, ингибиторы карбоангидразы и аналоги простагландинов, оказывающие гипотензивный эффект в определенных структурах угла передней камеры глаза [5, 6].

Поскольку у некоторых пациентов ПОУГ приобретает рефрактерный характер с невозможностью адекватно контролировать ВГД с помощью монотерапии, возникает необходимость в повышении эффективности снижения ВГД с назначением дополнительного или комбинированного препарата [7].

Среди методов профилактики слабовидения и слепоты у пациентов с ПОУГ важны объективные методы клинического обследования, позволяющие выявить характер нарушения зрительных функций, а также оценить структурно-функциональные изменения органа зрения после антиглаукомных операций с целью своевременного назначения гипотензивных лекарственных средств или проведения оперативного вмешательства [8]. Для прогнозирования эффективности антиглаукомных операций применяют метод ультразвуковой визуализации путей оттока ВГЖ — ультразвуковую биомикроскопию (УБМ).

УБМ придают ключевую роль в изучении структурного субстрата пролиферативных процессов в зоне оперативного вмешательства на всех этапах течения глаукомы: при изучении механизмов развития ранней послеоперационной гипертензии и при исследовании причин повышения офтальмотонуса в отдаленные сроки после операции [9—11].

Среди предикторов рефрактерности глаукомы с ускоренным фиброзированием зоны оперативного вмешательства рассматривают и генетически детерминированную предрасположенность, и роль внешних факторов, в том числе некоторых компонентов препаратов, применяемых в качестве местной гипотензивной терапии [12].

Цель — по данным структурных изменений вновь созданных путей оттока ВГЖ, визуализируемых с помощью УБМ, оценить эффективность местного гипотензивного применения препаратов различных групп и их сочетаний при рефрактерном течении ПОУГ.

Проведен комплексный офтальмологический анализ отдаленных результатов хирургического лечения 104 глаз 102 пациентов — 73 мужчин и 29 женщин в возрасте от 53 до 82 лет (в среднем 68,4±0,8 года). Критерием включения в исследование были пациенты с ПОУГ, которым выполнены 2 и более антиглаукомные операции проникающего типа; срок послеоперационного наблюдения составил от 2 мес до 3 лет. Среди критериев исключения были дисциркуляторная энцефалопатия с отсутствием приверженности консервативной терапии, опухолевые заболевания и противопоказания к местному применению гипотензивных препаратов.

Пациенты разделены на 3 группы репрезентативного возраста в зависимости от уровня ВГД в отдаленные сроки после хирургического лечения глаукомы: 1-я и 2-я группы — на фоне длительной местной терапии гипотензивными лекарственными препаратами и 3-я группа — без консервативной терапии. В 1-ю группу включен 41 пациент (42 глаза) с компенсированным ВГД (среднее значение ВГД 21,6±0,34 мм рт.ст.), во 2-ю — 41 пациент (42 глаза) с рефрактерным течением глаукомы с декомпенсированным ВГД (31,7±0,69 мм рт.ст.). Каждая из первых двух групп была дополнительно разделена на 4 подгруппы в зависимости от применяемых препаратов: аналоги простагландинов, β-блокаторы, комбинация аналогов простагландинов и β-блокаторов, комбинация β-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы. В 3-ю (контрольную) группу включены 20 пациентов (20 глаз) с одной антиглаукомной операцией в анамнезе, со стойкой компенсацией ВГД (17,2±0,53 мм рт.ст.), не нуждающихся в применении местной гипотензивной терапии.

Выполнено комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, рефрактометрия, периметрия по Ферстеру, биомикроскопия, микрогониоскопия линзой Гольдмана, прямая офтальмоскопия и апланационная тонометрия тонометром Маклакова (10 г). Наиболее информативные данные о состоянии послеоперационных путей оттока ВГЖ получены с помощью УБМ, выполненной на ультразвуковом измерительном комплексе Accutome B-scan plus (США) с ультразвуковым биомикроскопом; частота датчика 40 МГц. Изучали следующие параметры, прямо или косвенно характеризующие отток ВГЖ в результате антиглаукомного вмешательства: высоту интрасклеральной полости, высоту фильтрационной подушки, толщину конъюнктивального и склерального лоскутов.

Оценку УБМ-параметров зоны оперативного вмешательства проводили в соответствии с новой классификацией изменения путей оттока ВГЖ, которая предложена А.Г. Щуко и соавт. [13]. Рекомендовано оценивать (в баллах) следующие изменения интрасклеральной полости: 0 баллов — отсутствие интрасклеральной полости; 1 балл — щелевидный слепой канал высотой равной или меньше 0,14 мм (h≤0,14 мм), не сообщающийся с полостью фильтрационной подушки (в отличие от последующих градаций в 2—4 балла, где канал сообщается с полостью фильтрационной подушки); 2 балла — щелевидный канал высотой 0,15—0,199 мм; 3 балла — узкий канал высотой 0,2—0,399 мм и 4 балла — широкий канал высотой 0,4—0,6 мм.

В соответствии с предложенной классификацией А.Г. Щуко и соавт. [13] оценивали параметры фильтрационной подушки: 0 баллов — границы подушки не дифференцируются; плоская фильтрационная подушка с дифференцируемыми границами и гиперэхогенным (1 балл) и гипоэхогенным (2 балла) содержимым; 3 балла — крупнокистозная и 4 балла — мелкокистозная подушка с четкими границами; 5 баллов — классическая фильтрационная подушка с гипо- и эхогенным содержимым.

Толщину конъюнктивального и склерального лоскутов измеряли при УБМ, принимая во внимание различную гидрофобность основного вещества соединительной ткани глаза в зоне оперативного вмешательства, а также вариабельность пролиферативного потенциала ее матрикс-продуцирующих клеточных элементов [14, 15].

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы SPSS 11,5 for Windows. При нормальном распределении изучаемых признаков в сравниваемых группах для оценки достоверности различий применяли параметрический критерий Стьюдента, различия считали достоверными при р≤0,05.

УБМ-зоны антиглаукомного вмешательства продемонстрировали различную степень изменений параметров, характеризующих пути оттока ВГЖ у пациентов c ПОУГ, использующих местно в отдаленном послеоперационном периоде гипотензивные препараты и их сочетания (комбинированные лекарственные формы).

Высота интрасклеральной полости у пациентов с компенсированным и декомпенсированным ВГД была меньше, чем в контрольной группе, за исключением пациентов 1-й группы, получающих комбинированную терапию β-блокаторами с ингибиторами карбоангидразы: у них данный показатель был в 2 раза выше, хотя и не достигал значения контрольной группы.

Согласно классификации А.Г. Щуко и соавт. [13], у пациентов подгрупп с декомпенсированным ВГД, получающих монотерапию, высота интрасклеральной полости оценивалась в 1 балл, что отражало недостаточный уровень эффективности оперативного лечения и являлось обоснованием повторного хирургического вмешательства (рис. 1). Соответствие интрасклеральной полости 2—3 баллам классификационной шкалы определяло показания к замене или дополнению гипотензивной терапии. У пациентов с компенсированным ВГД, получающих комбинированную терапию, высота интрасклеральной полости соответствовала 4—5 баллам классификации (рис. 2) [13].

Закономерные аналогичные показатели характеризовали высоту фильтрационной подушки: у пациентов с компенсированным ВГД ее высота значимо превосходила соответствующий показатель каждой из подгрупп рефрактерной глаукомы (2-й группы), достигая среднего значения контрольной группы при использовании комбинированной терапии; она оценивалась в 5 баллов по классификации [13]. При этом монотерапия демонстрировала невысокие показатели лечения в обеих группах (1—2 балла): высота фильтрационной подушки у пациентов 1-й группы по сравнению с показателем контрольной группы была меньше при применении аналогов простагландинов в 1,4 раза, при применении β-блокаторов — в 1,75 раза. Во 2-й группе с рефрактерным течением глаукомы моно- и сочетанная терапия не способствовала компенсации повышенного ВГД и высота фильтрационной подушки была снижена по сравнению с таковой в контрольной группе в несколько раз.

Толщина конъюнктивального лоскута у пациентов контрольной группы составила 0,80±0,05 мм, что достоверно превышало соответствующий показатель во всех подгруппах обеих клинических групп, за исключением пациентов 1-й группы, использующих сочетанную гипотензивную терапию β-блокаторами и ингибиторами карбоангидразы (см. таблицу), средний показатель которых в 2 раза и более превышал таковой у пациентов других подгрупп. При этом толщина конъюнктивального лоскута у пациентов с компенсированным ВГД (1-я группа) всегда достоверно превосходила таковую у пациентов с декомпенсированным ВГД, т. е. рефрактерным течением ПОУГ (2-я группа). Уменьшение толщины конъюнктивального лоскута, по-видимому, обусловлено токсическим воздействием консерванта и требует дальнейшего изучения.

Толщина склерального лоскута у пациентов с компенсированным ВГД (1-я группа) достоверно не отличалась от контрольного значения; при этом у пациентов 2-й группы во всех подгруппах она была меньше, чем в 1-й и 3-й группах (см. таблицу). По-видимому, этот параметр является достаточно стабильным при ПОУГ, не отражает характера структурных изменений соединительной ткани и, следовательно, не может служить информативным УБМ-маркером.

В целом в проведенном нами исследовании УБМ-показателей наиболее существенные результаты получены при использовании местной комбинированной медикаментозной терапии — при сочетании β-блокаторов с ингибиторами карбоангидразы, т. е. комплексное корригирующее воздействие обеспечило сравнительно более выраженный гипотензивный эффект относительно препаратов, назначенных в качестве монотерапии. Важно отметить, что применение фиксированных комбинаций гипотензивных антиглаукомных препаратов способствовало и некоторому снижению ВГД у пациентов с рефрактерной глаукомой.

Как известно, комбинированная терапия характеризуется большей эффективностью благодаря комплексному воздействию на все структуры угла передней камеры глаза, участвующие в продукции и дренаже ВГЖ, а также благодаря уменьшению негативного воздействия консервантов и закономерному улучшению комплаенса [7, 16, 17].

УБМ позволяет визуализировать структурную основу декомпенсации офтальмотонуса с формированием рефрактерности глаукомы, обусловленной генетически детерминированным более выраженным рубцеванием путей оттока ВГЖ, в том числе в отдаленном периоде после антиглаукомных операций [14]. Изменения различной степени выраженности, развивающиеся в зоне оперативного вмешательства у пациентов с рефрактерной глаукомой, свидетельствуют о важности динамического комплексного наблюдения больных с использованием УБМ.

В целом УБМ в динамике в раннем послеоперационном периоде позволяет выявить риск развития ВГД и индивидуализировать лечебные мероприятия, направленные на профилактику его повышения. Кроме того, применение этого метода позволяет обосновать объем повторного хирургического вмешательства, определить показания к ревизии зоны предшествующей операции, установить необходимость проведения повторной операции в другом сегменте глазного яблока.

С помощью УБМ исследованы структурные изменения зоны оперативного вмешательства у пациентов с рефрактерной ПОУГ, использующих в послеоперационном периоде местную гипотензивную терапию с применением препаратов различных групп и их сочетаний: аналогов простагландинов, β-блокаторов, комбинации аналогов простагландинов и β-блокаторов, комбинации β-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы. Исследованы четыре УБМ-параметра, прямо или косвенно характеризующие вновь созданные пути оттока ВГЖ: высота интрасклеральной полости, высота фильтрационной подушки, толщина конъюнктивального лоскута и толщина склерального лоскута.

У пациентов с ПОУГ (1-я группа) наиболее существенная компенсация ВГД была отмечена при использовании в послеоперационном периоде комбинированной терапии — сочетания β-блокаторов с ингибиторами карбоангидразы. По сравнению с пациентами с ПОУГ с компенсируемым ВГД у пациентов с рефрактерной ПОУГ (2-я группа) в условиях нескольких вариантов медикаментозной терапии ВГД не достигало целевых значений и при УБМ зоны оперативного вмешательства выявлены достоверно (p≤0,01) низкие показатели высоты интрасклеральной полости и высоты фильтрационной подушки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.Г.

Сбор и обработка материала: А.Н., А.Г., А.Ф., О.Ф.

Статистическая обработка данных: А.Н.

Написание текста: А.Н., С.А.

Редактирование: С.А.

Конфликт интересов отсутствует.