В настоящее время для клинической оценки определения «уровня» кровообращения глаза используют различные диагностические подходы и методические приемы, каждый из которых, несмотря на имеющиеся ограничения, позволяет оценить тот или иной элемент сложной системы локального кровотока [1]. Поиск новых и совершенствование традиционных методов изучения гемодинамики глаза являются актуальными и необходимыми. Это обусловлено тем, что до настоящего времени досконально не расшифровано значение влияния так называемого «гемодинамического фактора» на развитие некоторых функциональных и патоморфологических изменений при ряде заболеваний.
Среди многочисленных факторов, влияющих на уровень локальной гемодинамики в глазу в норме и при патологии, немаловажное значение имеют реологические свойства исследуемого потока крови. Так, в ряде исследований отмечено, что при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) наблюдается изменение вязкости крови, а также увеличение процента деформированных эритроцитов и повышение их агрегации [2—5]. Было выяснено, что снижение вязкости крови может предотвратить прогрессирование течения возрастной макулярной дистрофии со сливными друзами [6].
За прошедшие два десятилетия отработаны определенные методические приемы использования акустической цветовой «комбинированной» индикации локального кровотока в сосудах вокруг зрительного нерва и определения тех или иных их количественных характеристик, которые исследованы при изменении реологических свойств крови как у пациентов без офтальмопатологии, так и при ряде патологических состояний. Согласно последним исследованиям, фактор уменьшения вязкости крови приводит к повышению линейной скорости кровотока и снижению индексов периферического сопротивления в сосудах глаза. Эти данные были получены при применении метода цветового допплеровского картирования (ЦДК) у пациентов, не имеющих каких-либо заболеваний глаз [7]. При использовании ЦДК у пациентов с ПОУГ были также выявлены изменения показателей локального кровотока сосудов глаза в зависимости от изменения реологических свойств крови. Однако по сравнению с аналогичными данными у здоровых пациентов эти изменения были менее выражены, что, возможно, обусловлено нарушением механизма ауторегуляции у пациентов с глаукомой [8]. Оценка степени взаимосвязи показателей офтальмогемодинамики и реологических свойств крови при глаукоме является непростой задачей и нуждается в дальнейшей детализации и уточнении. Это обусловлено тем, что при ПОУГ часто выявляют изменения показателей гемодинамики (снижение скоростных показателей и повышение индексов периферического сопротивления по данным ЦДК), которые могут не зависеть от вязкости крови, но совпадать с подобными изменениями по форме проявления [9].
Влияние вязкости крови на другой важный показатель офтальмогемодинамики — объемный глазной кровоток (ОГК) менее изучено. В ряде исследований представлены данные анализа зависимости ОГК от возраста, пола, артериального давления, внутриглазного давления (ВГД) и длины переднезадней оси (ПЗО) глаза. При этом выявлена лишь сильная обратная корреляция ОГК и ПЗО глаза [10—12].
В настоящее время в НИИ глазных болезней РАМН предложен и успешно внедрен в офтальмологическую практику оригинальный скрининговый метод определения индивидуальной нормы ВГД с учетом разработанной авторами ПЗО-зависимой нормы ОГК [13]. Для расчета индивидуальной нормы ВГД используют значения ПЗО-зависимой нормы ОГК, реального ВГД и ОГК, полученных при проведении флоуметрии. Поскольку определение индивидуальной нормы ВГД в ранней диагностике и мониторинге глаукомы имеет ключевое значение, важность адекватной оценки ОГК, учитывая влияние на глазной кровоток такого немаловажного показателя, как вязкость крови, неоспорима.
Цель данного исследования — изучение влияния реологических свойств крови на показатели офтальмогемодинамики и расчетный уровень индивидуальной нормы ВГД.
Материал и методы
Обследованы 15 пациентов (15 глаз), перенесших имплантацию клапанных протезов сердца или сосудов либо страдающих хронической фибрилляцией предсердий (мерцательная аритмия). Все пациенты принимали антикоагулянт непрямого действия варфарин в разной дозе (2,5—10 мг/сут) под контролем показателя международного нормализованного отношения (МНО) в пределах целевых значений (2,0—3,0).
Все обследованные пациенты имели офтальмологический диагноз «незрелая возрастная катаракта» без сопутствующей глазной патологии. Им планировалось проведение ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. С учетом короткого срока последействия при прекращении приема варфарина (2—3 дня) пациентам отменяли прием препарата за 5 дней до хирургии катаракты с профилактической целью для предотвращения интра- и послеоперационных геморрагических осложнений. Для контроля реологических свойств крови после отмены варфарина использовали показатель МНО (норма 0,85—1,25).
У всех пациентов, кроме стандартного офтальмологического обследования и подготовки к хирургии катаракты, исследовали офтальмогемодинамические показатели на фоне приема варфарина и на 5-й день его отмены (до проведения ультразвуковой факоэмульсификации катаракты).
ОГК определяли с помощью анализатора глазного кровотока (Ocular Blood Flow Analyzer) — флоуметра, который представляет собой пневмотонограф с непрерывной струей подаваемого в специальный мембранный роговичный датчик воздуха, позволяющий улавливать естественные пульсовые колебания ВГД в фазу систолы и диастолы. ОГК — это объем крови, протекающей через сосудистую систему глаза за единицу времени. При анализе результатов флоуметрии оценивали показатели ВГД и ОГК, отношение систолического времени (ОСВ) ко времени всего сердечного цикла (Inflow Duration Ratio) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). С целью исключения влияния сердечно-сосудистой патологии у пациентов на качество исследования и искажения результатов, анализировали лишь флоуметрические данные со стандартным отклонением не более 8—10%.
У всех пациентов на фоне приема варфарина и при его отмене определяли индивидуальную норму офтальмотонуса, используя флоуметрические показатели, с помощью формулы, описанной в опубликованных ранее работах [13].
Линейные скоростные показатели кровотока оценивали с помощью метода ЦДК сосудов глаза и орбиты на ультразвуковом диагностическом приборе Voluson 730 с использованием объемного многочастотного датчика 5—12 МГц. Исследовали систолическую и диастолическую скорости кровотока, а также пульсационный индекс и индекс резистентности в основных сосудах глазного яблока и орбиты — глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), латеральных и медиальных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА).
Статистический анализ полученных данных проводили в программе Statistica 10. Для выявления отличий от нормы использовали критерий Уилкоксона и t-критерий Стьюдента. Зависимость между исследуемыми параметрами оценивали, используя коэффициенты корреляции Спирмена или Пирсона.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования представлены в таблице.
На фоне приема варфарина и после его отмены у одних и тех же пациентов выявили статистически значимую разницу между показателями МНО, достоверной разницы показателей ОСВ и ЧСС нами не выявлено; отсутствие отличий средних значений ЧСС и ОСВ ко времени всего сердечного цикла на момент проведения флоуметрии позволило исключить влияние факторов, связанных с нестабильностью сердечного цикла, на показатель ОГК.
Достоверных отличий средних значений ОГК при отмене варфарина по сравнению с аналогичным показателем на фоне приема препарата нами не выявлено. Статистически значимой корреляции ОГК и уровня МНО также не выявлено (р>0,05). Как известно, ОГК, несмотря на выявленную ранее его корреляцию с систолическим компонентом ЦАС и ЗКЦА, характеризует в первую очередь хориоидальный компонент офтальмогемодинамики, так как около 85% от всего глазного кровотока приходится на хориоидею [14—16]. Полученные нами результаты свидетельствуют об отсутствии зависимости кровотока в хориоидее от изменений реологических свойств крови, вызванных приемом варфарина.
В то же время выявлена корреляция изменения ОГК и уровня ВГД (р=0,02). В настоящее время известно, что сосудистое сопротивление в хориоидее обеспечивается автономной нервной системой [17]. При этом локальная регуляция сосудистого тонуса хориоидеи (ауторегуляция) практически отсутствует, в отличие от ретинальных сосудов и сосудов, питающих диск зрительного нерва (ДЗН). Так, при повышении ВГД или венозного давления в хориоидее механизм ауторегуляции отсутствует, в результате чего падает парциальное давление в хориоидее и наружных слоях сетчатки [18]. Полученные нами данные о зависимости ОГК от ВГД лишь подтверждают факт отсутствия механизма ауторегуляции в хориоидее в ответ на повышение ВГД. Известно, что у пациентов с ПОУГ в той или иной степени нарушается механизм ауторегуляции в сосудах глаза [8]. Однако, ввиду отсутствия или наличия минимальной способности к ауторегуляции в сосудах хориоидеи, можно предположить одинаковое снижение ОГК в ответ на повышение ВГД как при отсутствии офтальмопатологии, так и при ПОУГ.
В то же время существенных изменений хориоидального кровотока в зависимости от реологических свойств крови мы не наблюдали, что, вероятно, можно объяснить присутствием в некоторых случаях признаков ауторегуляции в хориоидее [19]. Так, известно, что при внезапном подъеме системного артериального давления кровоток в сосудах хориоидеи меняется очень мало [18, 19].
Статистически значимых отличий уровня ВГД у пациентов при отмене варфарина по сравнению с аналогичным показателем при приеме варфарина не выявлено. Показатели офтальмотонуса (определенного с помощью флоуметра) не отличались от индивидуальной нормы ВГД как на фоне приема варфарина, так и при его отмене. Расчетный уровень индивидуальной нормы ВГД также не отличался на фоне приема варфарина и при его отмене. Полученные данные позволяют исключить влияние приема антикоагулянта непрямого действия на расчетный показатель индивидуальной нормы ВГД.
Достоверного отличия линейных скоростных показателей кровотока в сосудах глаза у одних и тех же пациентов на фоне приема и после отмены варфарина нами не выявлено. В то же время во всех исследуемых сосудах определялось статистически значимое увеличение индекса резистентности при снижении показателя МНО — повышении вязкости крови (отмена препарата), что согласуется с имеющимися данными в научной литературе [8, 20]. Более того, имелась обратная корреляция индекса резистентности во всех сосудах глаза и показателя МНО на фоне приема варфарина. Известно, что кровоток у здоровых пациентов в ретинальных сосудах и сосудах, питающих ДЗН, стабилен при флюктуации АД и ВГД благодаря наличию в этих сосудах механизма ауторегуляци [21—30]. Выявленная нами корреляция индекса резистентности и реологических свойств крови — еще одно свидетельство ауторегуляции в сосудах сетчатки и ДЗН.
Выводы
1. Статистически значимой корреляции ОГК, характеризующего в основном хориоидальную гемодинамику, и изменений реологических свойств крови, вызванных приемом варфарина, нами не выявлено.
2. Определена корреляция изменения ОГК и изменения уровня ВГД на фоне приема варфарина и при его отмене. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии механизма ауторегуляции в хориоидее при повышении ВГД.
3. Прием антикоагулянта непрямого действия варфарина не влияет на имеющий ключевое значение для диагностики и мониторинга глаукомы расчетный показатель индивидуальной нормы ВГД.
4. Установлено достоверное увеличение индекса резистентности в исследуемых сосудах глаза при повышении вязкости крови (снижении показателя МНО), что подтверждает наличие механизма ауторегуляции в сосудах сетчатки и ДЗН.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.М., Н.Г.
Сбор и обработка материала: Н.Г., Э.К., С.Х., О.Ш.-Д., Д.А., А.Р., Т.К.
Статистическая обработка: Н.Г.
Написание текста: Н.Г.
Редактирование: В.М., С.Х.
Конфликт интересов отсутствует.