Злокачественные лимфомы органа зрения представляют собой гетерогенную группу опухолей, характеризующихся злокачественной трансформацией лимфоидной ткани, и являются вариантом экстранодального поражения лимфоидной ткани (неходжкинские лимфомы — НХЛ).

В последние годы в мировой практике отмечается значительное увеличение числа экстранодальных лимфом. По данным И.В. Поддубной и Ю.Н. Балакиревой [1, 2], экстранодальные формы НХЛ составляют 24—48% всех НХЛ, а НХЛ органа зрения — 4,1—8% от всех экстранодальных лимфом.

Наиболее часто НХЛ органа зрения поражает орбиту и придаточный аппарат глаз и обычно развивается из железистых структур слезной железы, век и конъюнктивы. В последние годы отмечается значительное увеличение общего числа больных с периокулярными лимфомами. Например, частота лимфом среди всех злокачественных опухолей орбиты составляет 37,3—55% [3—5].

Внутриглазные лимфомы, в отличие от периокулярных, являются редкой формой внутриглазной опухолевой патологии (<0,01%) и чаще наблюдаются в сочетании с первичной лимфомой центральной нервной системы (ПЛЦНС) [6—11]. Примерно у 20% больных с ПЛЦНС имеется вовлечение в процесс органа зрения [12], в то время как у 50—90% больных с внутриглазной лимфомой выявляют ПЛЦНС на различных этапах лечения основного заболевания [13—15]. При внутриглазной лимфоме наиболее часто наблюдают инфильтрацию стекловидного тела [14, 15], реже — сетчатки, субэпителиального пространства сетчатки и хориоидеи [16, 17], а также инвазию опухоли в зрительный нерв и орбиту [18, 19].

Сочетанное поражение интраокулярной и периокулярной лимфомой — крайне редкое явление, и в современной литературе имеются описания лишь единичных клинических наблюдений [20, 21].

Настоящее сообщение посвящено описанию клинической симптоматики и данных инструментальных методов исследования пациента с сочетанным поражением глаз и орбиты НХЛ.

Мужчина 52 лет обратился в нашу клинику с жалобами на выстояние левого глаза и двоение в течение 2 мес. Проведен анализ клинической симптоматики. Инструментальные методы исследования включали флюоресцентную ангиографию (ФАГ) (Digital retinal Camera CX-1, «Canon», Япония), высокоразрешающее ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) (Voluson 730 Pro, «General Electric Healthcare», Австрия), компьютерную томографию (КТ). Диагноз верифицирован с помощью цитологического и гистологического (отделение патогистологии института, руководитель — проф. И.П. Хорошилова-Маслова) методов исследования.

При осмотре пациента отмечены легкий отек век и периорбитальных тканей слева, стационарный экзофтальм слева (асимметрия между двумя глазами 3 мм), ограничение подвижности левого глаза по горизонтали, в крайних отведениях (рис. 1). Внутриглазное давление обоих глаз в пределах нормы. Зрение обоих глаз 1,0 со слабой миопической коррекцией. Передний отрезок глаз — без изменений, стекловидное тело прозрачное. Периметрия позволила выявить единичные относительные скотомы в центральной зоне левого глаза, поля зрения правого глаза были в пределах нормы.

При офтальмоскопии слева отмечен желтоватый фон глазного дна. Артерии сетчатки сужены и извиты, вены сужены, выпрямлены. Легкий прозрачный отек сетчатки по ходу основных крупных сосудистых пучков сетчатки и у диска зрительного нерва. Визуализируются крупные, неправильного хода, резко извитые новообразованные сосуды. В субретинальном пространстве определялось образование желтоватого цвета, диффузно распространяющееся кверху и книзу от диска зрительного нерва без вовлечения в процесс макулярной зоны (рис. 2, а). В артериальную фазу ФАГ определялась крупнопятнистая гиперфлюоресценция центрального отдела глазного дна до средней периферии с наиболее выраженными изменениями в перипапиллярной зоне (см. рис. 2, б).

При осмотре глазного дна правого глаза также определялся желтый оттенок глазного дна (менее выраженный, чем слева), отмечались нарушение хориоидального рисунка, прозрачный, диффузный легкий отек сетчатки, которые более отчетливо визуализировались на ФАГ (рис. 3, а, б).

КТ позволила выявить ретробульбарную ткань с достаточно четкими границами, локализующуюся вокруг зрительного нерва, а также утолщение хориоидеи слева (рис. 4). Патологических изменений справа по данным КТ выявлено не было. С помощью УЗДС слева в В-режиме непосредственно за задним полюсом глаза (вокруг зрительного нерва) определяли гипоэхогенную, практически однородную опухолевую ткань с четкими неровными контурами. Одновременно выявили диффузное утолщение хориоидального слоя в области заднего полюса глаза — до 2,5 мм (рис. 5, а). Ультразвуковой денситометрический анализ, проведенный на основе двумерных серошкальных гистограмм, продемонстрировал крайне низкие значения акустической плотности ткани (А=3—12 усл. ед.) (см. рис. 5, б). В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) отмечена гиперваскуляризация ретробульбарного и интраокулярных очагов с высокими линейными характеристиками кровотока. Следует отметить, что два указанных процесса — внутриглазной и орбитальный имели единую васкуляризацию (см. рис. 5, в). Патологических изменений в правом глазу по данным ультразвукового исследования выявлено не было.

Данные клинического и комплексного инструментального обследования позволили предположить лимфому с одномоментным вовлечением глаза и орбиты слева и начальный процесс с правой стороны.

Для подтверждения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения больного первым этапом лечения была эксплораторная орбитотомия с биопсией образования. Во время операции непосредственно за глазным яблоком выявлена диффузно распространяющаяся опухолевая ткань светло-розового цвета с выраженной собственной сосудистой сетью, инфильтрирующая мягкие ткани орбиты, интимно контактирующая с задним полюсом глаза и оболочками зрительного нерва. Цитологически, иммуноцитохимически и гистологически была верифицирована В-клеточная лимфома (рис. 6), в связи с чем больной был направлен на консультацию к онкогематологам и нейрохирургам. Полное обследование у этих специалистов (включающее в том числе стернальную пункцию и магнитно-резонансную томографию головного мозга) не выявило патологии в других системах органов, в связи с чем процесс был расценен как первичная лимфома органа зрения с вовлечением обоих глаз и левой орбиты. Больному был назначен курс полихимиотерапии (ПХТ).

В настоящее время, спустя 6 мес после постановки диагноза и проведения 4 курсов ПХТ, состояние больного удовлетворительное. Патологических изменений со стороны ЦНС и других систем органов на данный момент не выявлено. Зрение обоих глаз с миопической коррекцией 1,0. Клинически отмечается положительная динамика в виде уплощения и уменьшения площади поражения (рис. 7, 8). Аналогичные результаты демонстрируют и инструментальные методы исследования (рис. 9). Однако в связи с наличием остаточного опухолевого процесса больной был направлен к гематологам для продолжения курса лечения (ПХТ).

Сочетанное поражение глаза и орбиты НХЛ — крайне редкое явление. Как правило, диагностика орбитальной лимфомы не вызывает серьезных трудностей. В большинстве случаев клинико-инструментальная диагностика позволяет заподозрить лимфопролиферативный процесс. Диагностические ошибки могут иметь место при небольших периневрально расположенных образованиях, симулирующих опухоль зрительного нерва [22, 23], а также при перибульбарных лимфомах, которые нередко могут расцениваться как задний склерит [24].

Значительные сложности возникают в диагностике внутриглазного процесса. Офтальмоскопическая картина не однозначна и может симулировать ряд воспалительных процессов (так называемый «маскарадный синдром») [13]. Описаны случаи первичной внутриглазной лимфомы, симулирующей гранулематозный пантувеит, витриит и диффузный васкулит сетчатки [14]. Нередко внутриглазная лимфома симулирует метастатические опухоли хориоидеи, хориоидальную эффузию при заднем склерите [11, 14—16].

Следует обратить внимание, что в нашем случае внутриглазные очаги локализовались в хориоидее (менее типичная локализация для первичной лимфомы), в то время как сетчатка и стекловидное тело (наиболее частая локализация внутриглазной лимфомы) оставались интактными.

Из инструментальных методов исследования следует признать высокую информативность УЗДС, демонстрирующего типичные признаки лимфопролиферативного процесса: практически однородный гипоэхогенный очаг с выраженной «густой» собственной сосудистой сетью, с высокими линейными скоростными характеристиками кровотока в них. ФАГ оказалась наиболее чувствительным и единственным инструментальным методом, позволившим выявить начальный туморозный процесс в правом глазу.

Патогенез сочетанного поражения лимфомой глаза и орбиты, как впрочем и изолированной внутриглазной НХЛ, окончательно не изучен и может носить лишь предположительный характер [11]. Известно, что ретинальная лимфома (с/без вовлечения стекловидного тела) нередко бывает первичной, хотя чаще всего сочетается с ПЛЦНС [9, 11]. Отсутствие поражения других органов у данного пациента позволяет предположить первичный процесс в органе зрения. С другой стороны, бинокулярный характер поражения и имеющиеся сведения о возможном метахронном поражении органа зрения и головного мозга не исключают вероятности системного характера процесса с первичной манифестацией в органе зрения [14]. Например, описаны случаи развития лимфомы ЦНС через 2,5 года после выявления внутриглазного очага [14].

В литературе представлены некоторые гипотезы механизмов одновременного поражения глаз и орбиты НХЛ, среди которых рассматривается локальная инвазия лимфоидных клеток через зрительный нерв [18] или через послеоперационную рану [25]. Имеются данные о возможной злокачественной трансформации лимфоидных клеток при локальном воспалительном процессе, что было отмечено у больных с иммунодефицитными состояниями [26]. P. Panda и соавт. [27] представили случай лимфомы орбиты в сочетании с пантувеитом, определяя, что поражение оболочек глаза является вторичным и носит не опухолевый, а воспалительный характер.

Анализируя наш клинический случай, можно предположить следующие возможные механизмы развития сочетанного поражения глаза и орбиты. Во-первых, скорее всего имеет место системный характер поражения с первичной манифестацией в органе зрения. Во-вторых, на наш взгляд, у больного имело место первичное поражение сосудистых оболочек глаза с вторичной инфильтрацией (через естественные отверстия в глазу и оболочки зрительного нерва) в орбиту. Кстати, в пользу данного механизма косвенно может свидетельствовать инфильтрация опухолевой тканью заднего полюса глаза и зрительного нерва, что было выявлено во время диагностической орбитотомии, а также юкстапапиллярная локализация очага. В-третьих, что маловероятно, одновременное сочетанное поражение НХЛ различных структур органа зрения может рассматриваться как казуистика.

Таким образом, сочетанное поражение глаза и орбиты лимфопролиферативным процессом является крайне редкой онкопатологией с вовлечением в процесс органа зрения, механизм возникновения которой остается окончательно не ясным.

Наличие орбитального процесса требует тщательного исследования глазного дна обоих глаз с использованием комплекса современный инструментальных методов исследования с целью исключения вовлечения в опухолевый процесс оболочек глаза. Глазная симптоматика может быть первичным звеном в системном процессе, что требует постоянного динамического контроля со стороны гематологов и нейрохирургов для своевременного выявления генерализации процесса, в частности лимфомы ЦНС. Несмотря на то что данная категория больных получает лечение у онкогематологов, роль офтальмолога высоко значима как в постановке правильного диагноза, взятии биопсийного материала, тесной кооперации с гистологами и онкогематологами, участии в планировании лечения, так и в динамическом наблюдении для определения эффективности проводимой терапии.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования: С.С., А.А.

Сбор и обработка материала: А.А., Т.А., С.С.

Статистическая обработка данных: А.А.

Написание текста: А.А., Н.С., М.Ж., Г. З.

Редактирование: А.А., С.С.

Конфликт интересов отсутствует.