Как известно, свойства материала, а именно его структурные и прочностные характеристики, определяют долговечность имплантатов. Несмотря на значительный прогресс в области разработки новых материалов и развитие технологий производства интраокулярных имплантатов, нередко приходится сталкиваться со случаями их помутнения или изменения цвета [1]. В связи с этим одной из приоритетных задач для производителей интраокулярных линз (ИОЛ) является поддержание стабильности имплантатов, а также их биосовместимости с тканями глаза. Однозначного ответа, раскрывающего причины деструкции ИОЛ в послеоперационном периоде, нет. Приводятся данные, указывающие на возможность развития структурных изменений в ИОЛ в результате влияния следующих факторов: незавершенности процесса полимеризации имплантата, действия биологически активных сред на материал ИОЛ, образования в нем продуктов деструкции полимера. Отмечено, что на биологическую стабильность имплантата может влиять тот факт, что в процессе многоступенчатой обработки полимера (термической — прессование, литье под давлением; механической — точение, полировка, шлифовка) происходит образование, накопление и генерирование свободных радикалов, что инициирует деполимеризацию имплантата [2]. Деструктивные процессы в ИОЛ развиваются в сроки от 3—5 мес до 3 лет и более и приводят в результате к помутнению линзы, а иногда и изменению ее оптических характеристик [3—5]. Ранее уже сообщалось о возможности помутнений ИОЛ из полиметилметакрилата (ПММА), силикона, гидрогеля [6—10]. Популярные в настоящее время акриловые ИОЛ с различной степенью гидрофильности (гидрофильные ИОЛ с содержанием влаги 18—38%, гидрофобные ИОЛ с содержанием воды до 1,5%) при всех своих преимуществах также не лишены указанных недостатков. Анализ случаев реимплантации акриловых гидрофильных ИОЛ показал, что основной причиной повторного вмешательства явилось именно помутнение линзы (60% случаев). В 40% случаев поводом для замены ИОЛ послужили наличие выраженных оптических аберраций или неправильный расчет оптической силы линзы. В случаях же с гидрофобными ИОЛ необходимость проведения реимплантации линзы в подавляющем большинстве наблюдений объяснялась дислокацией линзы (31%) или неправильным расчетом ее оптической силы (34%) [11].

Как правило, страдает поверхность линзы, но могут встречаться и интралентикулярные помутнения [1, 12]. В связи с разнообразной локализацией изменений все помутнения в ИОЛ предложено подразделять на 3 типа: 1-й тип характеризуется наличием помутнений только в центральной зоне как передней, так и задней стенки ИОЛ; 2-й — только передним расположением помутнений; при 3-м типе помутнения носят тотальный характер и занимают всю поверхность оптического элемента [5]. Исследования извлеченных гидрофильных ИОЛ показали, что измененная область представляет собой скопление полиморфных гранул, которые невозможно устранить механически [13].

Изучению возможности влияния сопутствующей патологии и последующих хирургических вмешательств на состояние ИОЛ посвящены работы отечественных и зарубежных авторов. Приводятся результаты, свидетельствующие о высокой вероятности деградации гидрофильных акриловых ИОЛ у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. При этом частота помутнений линз может доходить до 21,5% от общего числа линз у оперированных больных, тогда как аналогичный показатель среди лиц с неотягощенным анамнезом составляет 14,3% [14]. Исследование влаги передней камеры и сыворотки крови у таких пациентов выявило повышенное содержание кальция и фосфатов, являющихся, по мнению автора, субстратом для найденных на поверхности гидрофильных акриловых линз кристаллических депозитов [15]. К группе риска следует относить пациентов, имеющих такие сопутствующие заболевания или патологические состояния, как глаукома, гипертония, почечная недостаточность, подагра, артриты, гипотиреоз, гиперхолестеринемия [1, 5, 12, 14, 16, 17]. В связи с вышеизложенным, в качестве альтернативы гидрофильным линзам предлагается имплантация гидрофобных ИОЛ. Имеются сведения, указывающие на то, что нарушение гематоофтальмического барьера также повышает риск развития изменений в гидрофильном акриле [13]. Описаны случаи помутнения ИОЛ из гидрофильного акрила после витреоретинального вмешательства с использованием силиконового масла. Изменения выражаются помутнением оптического элемента линзы в зоне контакта вследствие необратимой адгезии силиконового масла на поверхности ИОЛ [6]. Существует мнение, что появление депозитов на поверхности гидрофильной линзы может быть связано и с попаданием на нее силикона из силиконосодержащего упаковочного контейнера [4]. Приводятся интересные данные о двухстороннем обратимом помутнении гидрофильной акриловой ИОЛ. Так, пациентке 56 лет, страдающей диабетической ретинопатией и хроническим миелолейкозом, была проведена факоэмульсификация с имплантацией гидрофильной линзы MI Akreos-60. Через 1 мес пациентка обратилась с жалобами на снижение зрения обоих глаз. Обследование выявило двустороннее помутнение ИОЛ. Также отмечено появление сопутствующего макулярного отека с обеих сторон, по поводу чего было выполнено интравитреальное введение ингибитора VEGF Бевацизумаба (Авастина). Спустя 2 мес после инъекции прозрачность ИОЛ обоих глаз почти полностью восстановилась. По мнению самих авторов, роль анти-VEGF терапии в устранении помутнений не ясна и требует проведения дальнейших исследований [18].

Помутнения ИОЛ из гидрофобного акрила отличаются от указанных выше изменений, характерных для линз из гидрофильного материала. Помутнения гидрофобных ИОЛ имеют вид единичных или множественных вакуолеподобных микрополостей с эффектом сверкания («Glistening»). Приводятся относительно редкие случаи появления эффекта Glistening и в линзах из ПММА, силикона и гидрофильных акриловых ИОЛ [8]. Данные изменения могут появляться в течение первого года после имплантации искусственного хрусталика и развиваться в последующие годы, имея различную степень выраженности и достигая 86,5% от общего числа прооперированных пациентов [3]. Новые технологические приемы при производстве линз, в частности применение литья под давлением с отверждением, позволяют снизить число случаев помутнений гидрофобных ИОЛ. Авторами приводятся сравнительные данные по количественному показателю помутнений в линзах выпуска 2003 и 2012 г. Так, плотность помутнений в оптическом элементе гидрофобного акрила, выпущенного в 2003 г., составляла в среднем 315,7 микрополостей/мм². Аналогичный показатель для линз выпуска 2012 г. равнялся 39,9 [19]. Считается, что причиной появления полых включений в гидрофобном акриле является изменение допустимой температуры. Понижение температуры среды, окружающей линзу, ведет к заполнению водой пустот, образующихся во время полимеризации материала. Визуализируются микрополости за счет разницы в коэффициенте преломления, при этом их количество определяется колебаниями изменяющейся температуры. Проведенный эксперимент показал, что обезвоживание гидрофобной ИОЛ при ее нагревании ведет к исчезновению или уменьшению числа и размеров «пузырьков» [20]. Предполагается, что образование микрополостей может быть следствием скопления гидрофильных (олигомерных) примесей в материале гидрофобного полимера. При возрастании градиента осмотического давления между ИОЛ и окружающей жидкостью происходит превращение гидрофильных включений в вакуолеподобные полости. Этот процесс продолжается до достижения состояния температурного равновесия. Случаи замены гидрофобных акриловых ИОЛ довольно редки, поскольку помутнения, как правило, не оказывают значительного влияния на остроту зрения. Также оспариваются ранее высказанные предположения о том, что рассматриваемые изменения могут влиять на контрастную чувствительность и усиление оптических аберраций, вызывая зрительный дискомфорт [8]. В работах других авторов анализируются причины, описывается характер помутнений акриловых гидрофобных ИОЛ (например, линз AcrySof фирмы «Alcon»). В частности, указывается на высокую вероятность образования помутнений линз после одновременной тройной хирургической операции (факоэмульсификации, имплантации ИОЛ, витрэктомии). Приводятся также случаи обнаружения напластований в виде колец коричневого цвета на поверхности извлеченной гидрофобной линзы, которые, по мнению авторов, имеют белковую природу. При этом характерных для помутнений гидрофильных линз кальцификатов на поверхности гидрофобного материала автором не обнаружено [21].

Технологии производства ИОЛ постоянно совершенствуются. Повышаются требования к условиям хранения линз и упаковочному материалу. В рекламных проспектах или аннотациях к линзам часто можно встретить утверждение типа «Glistening-free IOL», гарантирующее невозможность развития изменений интраокулярных линз. Но, как показывает повседневная практика, далеко не всегда меры по преодолению недостатков приводят к радикальному решению проблемы, в связи с чем продолжение исследований в данном направлении является актуальным. В свою очередь, многофакторность возможных причин, приводящих к изменениям в линзе, также объясняет целесообразность проведения дальнейших исследований.

Цель работы — анализ причин и изучение характера помутнений акриловых ИОЛ.

В исследование вошли 9 пациентов (9 глаз) в возрасте от 32 до 72 лет, оперированных в разных клиниках. Все пациенты были направлены в НИИ глазных болезней (НИИ ГБ) РАМН на консультацию к лазерному хирургу с предварительными диагнозами: вторичная катаракта, экссудативная зрачковая мембрана, преципитаты на передней поверхности ИОЛ. Из анамнеза следует, что методом факоэмульсификации с одновременной имплантацией ИОЛ были прооперированы 8 пациентов (7 — с возрастной катарактой, 1 — с осложненной катарактой на фоне хронического рецидивирующего увеита и сахарного диабета). В 1 случае была проведена вторичная имплантация ИОЛ в афакичный глаз, оперированный в раннем детстве по поводу врожденной катаракты. Выявлено, что период формирования помутнений в ИОЛ колебался от 3 до 6 лет (от момента выполнения операции до времени обнаружения помутнений в ИОЛ и связанного с этим ухудшения зрения). Из выписок из историй болезни следует, что во всех случаях имплантировались ИОЛ из акрила (гидрофильные — 7 случаев, гидрофобные — 2 случая) зарубежного производства (Европейские страны, США). При центральной локализации помутнений отмечалось значительное снижение остроты зрения (до 0,04—0,3). В 2 случаях умеренное снижение остроты зрения (до 0,5—0,6) объяснялось помутнением задней капсулы хрусталика, а не деструктивными процессами в линзе, поскольку участки деградации ИОЛ располагались за пределами оптической зоны и выявлялись при плановом осмотре в условиях мидриаза. Следует отметить, что изменения в гидрофобных ИОЛ снижением остроты зрения не сопровождались. Последующая реимплантация ИОЛ в связи с ее помутнением была выполнена 2 пациентам. Остальные 7 пациентов после обследования и фоторегистрации изменений оказались вне поля нашего наблюдения. Анамнез 6 из 9 пациентов указывает на наличие ранее некомпенсированной глаукомы, по поводу чего (в период времени от 1 нед до 2 лет после хирургии катаракты) проводилась антиглаукомная операция. Указанные пациенты до вмешательства по поводу глаукомы находились на максимальном гипотензивном режиме с использованием препаратов из групп бета-блокаторов, ингибиторов карбоангидразы, латанопроста. В 2 случаях имел место сахарный диабет 2-го типа. Фоторегистрацию биомикроскопической картины помутнений ИОЛ проводили с помощью щелевой лампы BQ 900 Haag Streit (Швейцария) и цифровой фотокамеры EOS 350D digital фирмы «Canon» (Япония), а также оптического когерентного томографа для переднего отрезка Visante OCT фирмы «Carl Zeiss Meditec» (Германия). Извлеченная (в 2 случаях) из глаза ИОЛ из гидрофильного акрила исследована на светооптическом уровне с помощью фотомикроскопа Opton (Германия).

У всех пациентов изменения в гидрофильной ИОЛ носили характер поверхностных помутнений, причем в 4 случаях располагались в проекции зрачка, примерно совпадая с ним по форме и площади (рис. 1). Следует отметить, что изменения в центральной части ИОЛ были характерны для пациентов с оперированной глаукомой. В 1 случае нарушение прозрачности гидрофильной ИОЛ сопровождалось диффузным помутнением, покрывающим всю линзу, включая гаптические элементы. У 2 пациентов оптический центр гидрофильной ИОЛ сохранял прозрачность, а помутнения локализовались за пределами области зрачка. У 1 из этих пациентов изменения были расположены по кругу в виде отдельных «лепестков» (рис. 2), у другого — имели форму полукруга (рис. 3). Биомикроскопия гидрофильных ИОЛ позволила выявить характерную картину помутнений. Она выражалась наличием на поверхности линз хаотичной сети борозд и микротрещин, разделяющих поврежденную зону на множество полиморфных полупрозрачных гранул. При этом поверхность поврежденной зоны ИОЛ выглядела шероховатой. Попытка очищения поверхности линзы слабоэнергетическим неразрушающим излучением лазерного деструктора не принесла желаемого результата.

Помутнения ИОЛ из гидрофобного акрила располагались на разных уровнях, ближе к передней поверхности оптического элемента и имели вид изолированных или сгруппированных микрополостей, неоднородных по размеру и разбросанных преимущественно в пределах оптической зоны. Полости имели характерное яркое поблескивание (эффект «Glistening»), улавливаемое при определенном положении осветителя.

Отдельно были исследованы эксплантированные ИОЛ двух пациентов. Пациентка С., 72 года, была оперирована в Московской офтальмологической клинической больнице по поводу незрелой катаракты правого глаза методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ LS-312−1Y из гидрофильного акрила с гидрофобным покрытием фирмы «Oculentis» (Германия). Через 3 года после операции пациентка обратилась в НИИ ГБ РАМН с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза. В связи с диагностированным помутнением ИОЛ было предложено проведение реимплантации. Левый глаз был оперирован по поводу катаракты годом раньше. При этом ИОЛ (модель линзы выяснить не удалось) сохраняла прозрачность. В анамнезе пациентки имелось указание на наличие сахарного диабета 2-го типа и центральной хориоретинальной дистрофии. Светооптическая микроскопия показала тотальное диффузное помутнение всей поверхности ИОЛ, включая оптическую и гаптическую части линзы (рис. 4). Изменения имели вид сплошного белого налета, состоящего из микрогранул, которые, сливаясь между собой, создавали на поверхности линзы картину с неправильным шероховатым рельефом. Данные отложения не вызывали деформацию линзы, поэтому ИОЛ сохраняла правильную конфигурацию.

Пациентка Г., 71 год, была оперирована в НИИ ГБ РАМН по поводу незрелой катаракты обоих глаз (с интервалом в 1 мес) методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией гидрофильной ИОЛ одинаковой модели. Спустя 6 лет обратилась с жалобами на снижение остроты зрения справа. Обследование выявило правостороннее помутнение оптического элемента ИОЛ Micro+A 123 из материала «гидрофильный акрил» фирмы «PhysIOL» (Бельгия) (см. рис. 4). В левом глазу линза сохранила прозрачность. Сопутствующий диагноз — открытоугольная глаукома 2а—b стадии обоих глаз. Правый глаз оперирован по поводу глаукомы через 2 нед после экстракции катаракты в связи с отсутствием компенсации внутриглазного давления. До хирургии по поводу глаукомы правого глаза пациентка придерживалась максимального гипотензивного медикаментозного режима. Оперативное вмешательство на левом глазу в связи с глаукомой не проводилось. По данным оптической когерентной томографии переднего отдела правого глаза, заднекамерная ИОЛ находилась в капсульном мешке, занимая центральное положение. Дизайн линзы двояковыпуклый. ИОЛ с оптически плотной непрозрачной передней стенкой. Помутнение круглой формы диаметром около 2,5 мм располагалось на передней поверхности линзы в оптической зоне соответственно зрачку (рис. 5, а, б) и отличалось от неповрежденных периферических участков неровной поверхностью. Данные светооптической микроскопии показали, что дефект линзы состоит из множества компактно расположенных, сливающихся друг с другом полиморфных гранул различных размеров (см. рис. 5, в, г). При этом центральная область дефекта линзы имела вид полигональных фигур неправильной формы, разделенных разнонаправленными бороздами и напоминающих внешне потрескавшуюся поверхность земли (см. рис. 5, д). Периферические участки дефекта на передней поверхности линзы были представлены изолированными, сливающимися в проксимальных отделах, округлыми или полигональными фигурами с концентрическими выступами и куполообразным возвышением (см. рис. 5, е). В целом поверхность дефекта имела неровный бугристый микрорельеф. Соответственно в области помутнения отмечалось неглубокое чашеобразное вдавление. Попытка механического очищения ИОЛ от гранул не привела к желаемому результату. Задняя поверхность оптического элемента, включая центр, сохраняла прозрачность. Гаптическая часть ИОЛ также оставалась интактной.

Помутнению подвержены как гидрофильные, так и гидрофобные акриловые ИОЛ. Признаки деградации ИОЛ развиваются в течение длительного времени, по нашим наблюдениям, — от 3 до 6 лет. Преимущественная локализации помутнений в гидрофильных ИОЛ — центральная зона передней поверхности оптического элемента. Наличие сопутствующей глазной патологии, в частности глаукомы, проведение последующих хирургических вмешательств, применение медикаментозных средств, возможно, влияют на возникновение помутнений. Из анализа литературных данных и собственных наблюдений также следует, что при сопутствующих заболеваниях, прежде всего — сахарном диабете, предпочтение следует отдавать гидрофобным ИОЛ. Наличие деструктивных изменений в центре линз может косвенно указывать на имеющее место фотоповреждение ИОЛ. Остается открытым вопрос, касающийся возможных причин формирования периферического (околоэкваториального) помутнения в линзе. Исследование извлеченных гидрофильных ИОЛ позволяет высказать предположение, что поверхностные отложения в виде гранул по мере их прогрессирования приводят к деформации оптического элемента, о чем свидетельствует наличие чашеобразного вдавления в одной из эксплантированных линз. Полученные результаты носят предварительный характер и объясняют необходимость проведения дальнейших исследований, в частности определения химического состава обнаруженных на поверхности линз депозитов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Г.

Сбор и обработка материала: А.Г., А.Ф., И.Н., А.К.

Статистическая обработка: В.С., А.Г.

Написание текста: А.Г.

Редактирование: А.Ф.

Конфликт интересов отсутствует .