Ковалевская М.А.

Кафедра офтальмологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. Студенческая, 10, Воронеж, Российская Федерация, 394002

Милюткина С.О.

Кафедра офтальмологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. Студенческая, 10, Воронеж, Российская Федерация, 394002; БУЗ ГО «Воронежская государственная поликлиника №7», ул. Писателя Маршака, 1, Воронеж, Российская Федерация, 394000

Оценка эффективности консервативного лечения пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерации

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(2): 81-88

Просмотров : 95

Загрузок : 4

Как цитировать

Ковалевская М. А., Милюткина С. О. Оценка эффективности консервативного лечения пациентов с сухой формой возрастной макулярной дегенерации. Вестник офтальмологии. 2015;131(2):81-88.
Kovalevskaya M A, Milyutkina S O. Efficacy of conservative treatment in patients with dry form of age-related macular degeneration. Vestnik Oftalmologii. 2015;131(2):81-88.
https://doi.org/10.17116/oftalma2015131281-88

Авторы:

Ковалевская М.А.

Кафедра офтальмологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. Студенческая, 10, Воронеж, Российская Федерация, 394002

Все авторы (2)

Актуальность проблемы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) определяется возрастающим числом лиц пожилого возраста и частотой самой патологии: в России заболеваемость ВМД составляет 15 случаев на 1000 населения [1], в США насчитывается 2,07 млн больных ВМД [2]. Важно определить стадию заболевания для выбора тактики лечения. На данный момент нет единой классификации ВМД, но все авторы выделяют сухую и влажную формы ВМД [3—6]. ВМД относится к многофакторным заболеваниям [5, 7, 8], в патогенезе которого важную роль играет оксидативное повреждение полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) мембран фоторецепторов [9—11]. Естественную защиту сетчатки от свободных радикалов обеспечивают лютеин и зеаксантин. Проведенные клинические исследования (AREDS в 1992—2001 гг. [5], LUNA [12], AREDS 2 [13]) подтверждают эффективность действия каротиноидов — лютеина (10—12 мг), зеаксантина (1—2 мг), витаминов C и E, оксида цинка (10—20 мг) и селена (40 мг) — в профилактике возникновения и прогрессирования ВМД. Однако дополнительный прием омега-3 ПНЖК не уменьшал риска развития поздних стадий ВМД [13]. По данным NAT 2, добавки, богатые омега-3 ПНЖК — 840 мг докозагексаеновой кислоты (ДГК), 270 мг эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) — способствовали снижению риска возникновения ВМД на 68% [14].

Витрум Вижн Форте является лекарственным средством для лечения и профилактики дистрофии сетчатки [15—17]. В составе 1 таблетки препарата содержится 6 мг лютеина, 0,5 мг зеаксантина, 25 мкг селена, 60 мг экстракта черники, 5 мг цинка (цинка оксид), витамины: А (бетакаротен) — 1,5 мг, B2 (рибофлавин) —1,2 мг, C (аскорбиновая кислота) — 60 мг, E (альфа-токоферола ацетат) — 10 мг, рутозид (рутин) — 25 мг. Препарат Витрум Кардио Омега-3 — это комплекс незаменимых омега-3 ПНЖК: ЭПК (300 мг) и ДГК (200 мг) с витамином Е (D-α-токоферол, 2 мг). Витрум Кардио Омега-3 обладает высокой безопасностью и хорошо переносится больными [18].

В проведенных ранее исследованиях функциональные изменения при сухой форме ВМД оценивались по результатам визометрии [5, 12—17], компьютерной статической периметрии [5, 14—17] и электроретинографии [15, 17]. Не менее интересна структура дефектов центрального поля зрения и нарушения контрастной чувствительности, по данным 3D-компьютерного порогового теста Амслера (3D-Computer Threshold Amsler Grid Test, 3D-CTAG) [19—21].

Цель исследования — анализ эффективности консервативного лечения больных с сухой формой ВМД на основе 3D-CTAG.

Материал и методы

В нашем исследовании 90 пациентов (180 глаз) с сухой формой ВМД были разделенные на три группы по 30 человек в каждой, принимали препараты Витрум Вижн Форте по 1 таблетке 2 раза в день (1-я группа), Витрум Вижн Форте по 1 таблетке 2 раза в день и Витрум Кардио Омега-3 по 1 капсуле 2 раза в день (2-я группа), таурин (стандартное лечение) по 1 таблетке (0,25 г) 2 раза в день (3-я группа, контрольная). В 1-ю группу вошли 26 (86,67%) женщин и 4 (13,33%) мужчины, во 2-ю — 25 (83,33%) женщин и 5 (16,67%) мужчин, в 3-ю — 25 (83,33%) женщин и 5 (16,67%) мужчин. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 68,9±6,91 года, 2-й группы — 66,37±8,87 года, 3-й группы — 68,5±6,29 года.

Критериями включения выбраны сухая форма ВМД, возраст до 75 лет, острота зрения выше 0,1, критериями исключения — клинически значимые нарушения прозрачности оптических сред глаза, воспалительные заболевания глаза и его придатков, глаукома и офтальмогипертензия, хирургические и лазерные офтальмологические вмешательства в последние 3 мес.

Время наблюдения и лечения составило 3 мес. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с оптимальной коррекцией аметропии, биомикроскопию, тонометрию, периметрию, прямую и непрямую офтальмоскопию, и дополнительно — классический тест Амслера и 3D-CTAG. Для выполнения последнего использовался планшет iPad 3 (9,8′) с углом разрешения 60° («Apple, Inc.», США). Исследование проходило в темной комнате. Пациент располагался на расстоянии 30 см от экрана с необходимой коррекцией для близи. Неисследуемый глаз закрывался заслонкой. Нулевой контрастный уровень определялся с помощью калибровки: пациент выбирал наиболее бледный из предложенных крестов. Затем программа демонстрировала сетку Амслера (черная решетка на белом фоне). Пациент пальцем или специальной ручкой отмечал дефекты в центральной зоне непосредственно на сенсорном экране. Такая же процедура повторялась на разных уровнях серой шкалы (уровнях контрастной чувствительности). Результаты автоматически отображались компьютерной программой.

Среди критериев 3D-CTAG —количество дефектов, нулевой контрастный уровень, абсолютная величина объема потери поля зрения (ОППЗ), (град2∙%); отношение объема потери поля зрения к холму зрения (ОПХЗ), % от 693 000 (град2∙%); итоговая потерянная площадь, % (определялась отношением площади скотомы на наивысшем контрастном уровне к площади скотомы на низшем уровне, умноженным на фактическую глубину скотомы).

Результаты

Через 3 мес на фоне проводимой консервативной терапии улучшение остроты зрения отмечали 28 пациентов как из 1-й (96,67%), так и из 2-й (93,33%) групп, плавающие «мушки» перед глазами исчезли у 2 (6,67%) пациентов из 2-й группы, ощущение пятна перед глазом уменьшилось у 2 (13,33%) из 4 пациентов как в 1-й, так и во 2-й группах, тогда как в контрольной жалобы оставались прежними и 4 (13,33%) больных отмечали снижение зрения.

В анамнезе среди сопутствующих заболеваний преобладала гипертоническая болезнь: в 1-й группе у 28 (93,33%) пациентов, во 2-й — у 26 (86,67%), в 3-й — у 27 (90%) пациентов. Гипертоническая болезнь сочеталась:

— с ишемической болезнью сердца у 7 (23,33%), 8 (26,67%) и 9 (30%) пациентов в 1, 2 и 3-й группах соответственно;

— хроническим панкреатитом — у 3 (10%), 4 (13,33%) и 3 (10%) пациентов в 1, 2 и 3-й группах соответственно;

— бронхиальной астмой — по 1 (3,33%) пациенту из 1-й и 2-й групп;

— сахарным диабетом также по 1 (3,33%) пациенту из 1-й и 2-й групп. Сопутствующей патологии не было у 4 (13,33%) из всех пациентов.

Через 3 мес проводимого лечения достоверно повысилась острота зрения у пациентов в 1-й (с 0,54±0,01 до 0,58±0,01, p<0,01) и 2-й (с 0,51±0,01 до 0,58±0,01, p<0,01) группах и снизилась в контрольной (с 0,46±0,01 до 0,45±0,01, p>0,05). При выполнении теста Амслера пациенты отмечали наличие темного пятна перед глазом — на 4 (6,67%) глазах в каждой группе, искажение линий — на 6 (10%) глазах в 1-й, на 7 (11,67%) глазах во 2-й и на 7 (11,67%) глазах в 3-й группах. Через 3 мес искажение линий уменьшилось на 4 (6,67%) глазах в 1-й и на 5 (1,08%) глазах во 2-й группах, у пациентов с пятном перед глазом динамики не было.

По данным 3D-CTAG (см. таблицу) на 1-м визите центральные дефекты обнаружены на 16 (26,67%) глазах в каждой группе. Через 3 мес терапии отмечалось уменьшение количества дефектов поля зрения: с 0,33±0,02 до 0,22±0,01 в 1-й группе и с 0,33±0,02 до 0,15±0,01 во 2-й группе (p<0,01). В группе контроля число дефектов увеличилось с 0,32±0,02 до 0,37±0,02 (p>0,05). Нарушение контрастности определялось значением нулевого (минимально различимого) контрастного уровня: от 2 до 63% в 1-й, от 3 до 26% во 2-й и от 4 до 46% в 3-й группах. При этом отмечена отрицательная корреляционная зависимость между значением нулевого контрастного уровня и остротой зрения (r=–0,49). У пациентов, получавших консервативное лечение, наблюдалось повышение контрастной чувствительности: с 12±0,4 до 9±0,3% (p>0,05) в 1-й и с 12±0,2 до 10±0,2% во 2-й группах (p>0,05), в контрольной изменений контрастности не выявлено. (Чем меньше процент контрастности серой шкалы распознается глазом, тем выше контрастная чувствительность.)

Динамика показателей 3D-CTAG Примечание. * — различия по сравнению с 1-м визитом значимы, p<0,01.

При изучении размеров скотом после 1-го месяца терапии выявлено достоверное уменьшение ОППЗ с 736±379 до 447±291 (град2∙%) и ОПХЗ с 0,32±0,03 до 0,19±0,01% от 693 000 (град2∙%) только во 2-й группе (p<0,05). Через 3 мес у всех пациентов, получавших лечение, уменьшение ОППЗ и ОПХЗ по отношению к 1-му визиту было достоверным: в 1-й группе — соответственно с 730±289 до 340±227 (град2∙%) и с 0,32±0,02 до 0,15±0,01% от 693 000 (град2∙%), во 2-й группе — соответственно с 736±379 до 342±232 (град2∙%) и с 0,32±0,03 до 0,15±0,01% от 693 000 (град2∙%). У пациентов контрольной группы отмечалось достоверное увеличение размеров скотом: ОППЗ — с 644±303 до 937±434 (град2∙%), ОПХЗ — с 0,35±0,24 до 0,49±0,03% от 693 000 (град2∙%) (см. таблицу). Ввиду того что большинство дефектов выявлялось не на всех контрастных уровнях, итоговая потерянная площадь значительно варьировала (от 2,72 до 261%).

Отмечено, что у пациентов с небольшими скотомами (ОПХЗ <1,5% от 693 000 (град2∙%) консервативная терапия была более эффективной (рис. 1): исчезли скотомы на 5 (8,33%) глазах в 1-й группе и на 6 (10%) глазах во 2-й. При больших скотомах (ОПХЗ >1,5% от 693 000 (град2∙%) на 4 (6,67%) глазах в 1-й группе и 2 (3,33%) глазах во 2-й их объем в ходе лечения не изменился (рис. 2).

Рис. 1. Небольшие скотомы при сухой форме ВМД в протоколе 3D-CTAG (оси Х и Y — поля зрения по горизонтали и вертикали соответственно, ось Z — контраст сетки Амслера, %). а — потерянные участки поля зрения на контрастных уровнях сетки Амслера; б — объемное графическое отображение контрастной чувствительности в пределах поля зрения.

Рис. 2. Большие скотомы при сухой форме ВМД в протоколе 3D-CTAG (оси Х и Y — поля зрения по горизонтали и вертикали соответственно, ось Z — контраст сетки Амслера, %). а — потерянные участки поля зрения на контрастных уровнях сетки Амслера; б — объемное графическое отображение контрастной чувствительности в пределах поля зрения.

При биомикроскопии на 1-м визите диагностировано: слезотечение в 1 балл у 7 (23,33%) пациентов в 1-й и 3-й группах и у 6 (20%) пациентов во 2-й группе, гиперемия конъюнктивы в 1 балл у 2 (6,67%) пациентов в 1-й группе и 3 (10%) пациентов во 2-й и 3-й группах. На 3-м визите все показатели оценивались в 0 баллов на всех глазах. Начальное помутнение хрусталика обнаружено на 51 (85%) глазу в 1-й группе пациентов и на 46 (76,67%) глазах во 2-й и 3-й группах; факосклероз — на 2 (3,33%) глазах в 1-й группе и на 4 (6,67%) глазах во 2-й и 3-й группах; артифакия — на 1 (1,67%) глазу в 1-й группе, на 3 (5%) глазах во 2-й группе и на 4 (6,67%) глазах в 3-й группе.

По результатам офтальмоскопии, выявлены мелкие и средние друзы, очаговая деструкция пигментного эпителия на 55 (91,67%) глазах в каждой из трех групп больных, крупные друзы, сливная деструкция пигментного эпителия, не затрагивающая центральную ямку, на 5 (8,33%) глазах также в каждой из трех групп, т. е. исследуемые группы были сходными по морфологическим показателям. В течение 3 мес наблюдения в 1-й и 2-й группах динамика состояния глазного дна отсутствовала, в группе контроля на 4 (6,67%) глазах слияние средних друз сопровождалось появлением новых и увеличением имеющихся скотом, по данным 3D-CTAG. Нежелательных реакций на препарат в ходе исследования не выявлено.

При изучении катамнеза пациентов обращает на себя внимание тот факт, что у 12 больных, не прекращавших прием антиоксидантов и ПНЖК, через 6 мес новые скотомы не появлялись и объем скотом оставался в прежних пределах. В то время как у 8 пациентов, которые полгода не получали лечения, объем скотом увеличился, что позволяет предположить, что больные с сухой формой ВМД должны получать дополнительные антиоксиданты постоянно и длительные (6 мес и дольше) перерывы не допустимы.

Заключение

Полученные результаты данного исследования свидетельствуют о том, что комплексный прием Витрум Вижн Форте и Витрум Кардио Омега-3 оказывает сходное с монотерапией Витрум Вижн Форте положительное влияние на функцию макулярной области сетчатки у пациентов с сухой формой ВМД. Это проявляется стабилизацией остроты зрения и уменьшением количества и объема центральных скотом у больных в 1-й и 2-й группах по сравнению с обследованными пациентами в группе контроля.

Выявлена зависимость эффективности консервативной терапии от стадии заболевания — выраженная положительная динамика показателей 3D-CTAG у пациентов с небольшими скотомами: ОПХЗ <1,5% от 693 000 (град2∙%), которым соответствовали мелкие и средние друзы.

Можно утверждать, что 3D-CTAG является более чувствительной методикой оценки динамики функционального состояния макулы, чем классический тест Амслера и визометрия, за счет тонкого анализа дефектов центрального поля зрения и изменений контрастной чувствительности.

Так как достоверное уменьшение размеров скотом наблюдалось уже после 1-го месяца комбинированной терапии, комплексный прием Витрум Вижн Форте и Витрум Кардио Омега-3 следует рекомендовать для лечения ВМД у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.М., медицинский советник фирмы «Unifarm, Inc.», М.К.

Сбор и обработка материала: М.К., С.М.

Статистическая обработка данных: М.К., С.М.

Написание текста: М.К., С.М.

Редактирование: М.К.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail