Онищенко А.Л.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей"

Димаксян М.В.

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, просп. Строителей, 5, Новокузнецк, Кемеровская область, Российская Федерация, 654005

Колбаско А.В.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей"

Жилина Н.М.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий ГИУВ" Минздрава России

Лечение первичной открытоугольной глаукомы бетаксололом без консерванта: оценка гипотензивного эффекта и глазной поверхности

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(2): 76-80

Просмотров : 71

Загрузок : 1

Как цитировать

Онищенко А. Л., Димаксян М. В., Колбаско А. В., Жилина Н. М. Лечение первичной открытоугольной глаукомы бетаксололом без консерванта: оценка гипотензивного эффекта и глазной поверхности. Вестник офтальмологии. 2015;131(2):76-80.
Onishchenko A L, Dimaksyan M V, Kolbasko A V, Zhilina N M. Preservative-free betaxolol for POAG patients: evaluation of hypotensive effect and ocular surface safety. Vestnik Oftalmologii. 2015;131(2):76-80.
https://doi.org/10.17116/oftalma2015131276-80

Авторы:

Онищенко А.Л.

ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей"

Все авторы (4)

В настоящее время офтальмологи для лечения глаукомы применяют препараты различных фармакологических групп [1, 2]. После разработки и внедрения в клиническую практику аналогов простагландинов последние два десятилетия β-блокаторы и простагландины остаются препаратами первого выбора в лечении глаукомы. В последние годы все чаще стали встречаться данные о непереносимости лекарственной терапии первичной глаукомы из-за развития нежелательных эффектов после применения глазных капель [3]. В связи с этим ряд фармацевтических компаний проводят большую работу не только в области разработки новых групп препаратов, но и при производстве препаратов с доказанной эффективностью без консервантов (одноразовые тюбики-капельницы), а также выполняют замену консерванта бензалкония хлорида на более безопасные стабилизаторы [4].

В своей практике офтальмологи часто назначают инстилляции селективного β-блокатора бетаксолола, который, обладая хорошим офтальмогипотензивным эффектом, практически не дает системных побочных эффектов [5]. В Российской Федерации офтальмологи для лечения глаукомы применяют глазные капли бетаксолола без консерванта (бетаксолол БК, или ксонеф БК), но в литературе отсутствуют работы о сравнительной оценке офтальмогипотензивной эффективности и поверхности глаз больных с глаукомой при назначении глазных капель бетаксолола и бетаксолола БК (ксонеф БК). В связи с этим целью работы стала оценка гипотензивного эффекта глазных капель ксонеф БК у больных с глаукомой.

Материал и методы

Под амбулаторным наблюдением находились 22 пациента (42 глаза) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) I—II стадии в возрасте от 55 до 83 лет (14 женщин и 8 мужчин). Средний возраст больных составлял 70,5±9,5 года, медиана —74 года (половина наблюдаемых были старше 74 лет). У пациентов выявлены сопутствующие заболевания глаз: возрастная макулярная дегенерация (ВМД) в «сухой» стадии (4 глаза), начальная катаракта (10 глаз), артифакия (2 глаза). Кроме того, больные с ПОУГ страдали артериальной гипертензией (16 человек), сахарным диабетом 2-го типа (3), ишемической болезнью сердца (5). Все пациенты с глаукомой находились на диспансерном учете офтальмолога с диагнозом ПОУГ от 6 мес до 4 лет. Внутриглазное давление (ВГД) у них было компенсировано двукратными инстилляциями раствора бетаксолола, который пациенты использовали от 3 мес до 2 лет. После получения информированного согласия всем 22 больным (42 глаза) в инстилляции (2 раза в сут) проведена замена бетаксолола на бетаксолол БК. В исходное обследование больных на фоне инстилляций бетаксолола входили визометрия и тонометрия по Маклакову (10 г). Приверженность больных к лечению оценивалась с помощью анкеты Мориски—Грина [6]: набравшие 4 балла считались комплаентными, менее 3 баллов — некомплаентными. Проводилась оценка суммарной слезопродукции по тесту Ширмера. Стабильность прекорнеальной пленки определялась по пробе Норна. Кроме того, использовали витальный краситель лиссаминовый зеленый для выявления погибших и дегенеративно измененных эпителиальных клеток на поверхности глаза. Оценку результатов окрашивания в каждой зоне выполняли по C. Francky [7]. Через 2 и 4 нед после замены препарата проводили контроль ВГД обоих глаз. Через 2 мес после замены препарата на инстилляции бетаксолола БК обследование повторяли (анкетирование, визометрия, тест Ширмера, проба Норна, окраска лиссаминовым зеленым, тонометрия). Результаты обследования первых пациентов показали необходимость проведения комплекса исследований (исходно и через 2 мес) в течение двух дней, так как последовательное использование витальных красителей для поверхности глаза в течение короткого времени может приводить к ошибочным заключениям.

С помощью критериев Уилкоксона (W) и Мак-Нимара (χ2) проверена статистическая значимость изменения признаков в динамике, с помощью критериев Фридмана (χr2) и множественных сравнений Даннета (q’) — ВГД. Статистическая значимость изменения признаков в динамике проверена с помощью критериев Уилкоксона (W) и Мак-Нимара (χ2). Динамика ВГД изучена с помощью критерия Фридмана (χr2) и критерия множественных сравнений Даннета. Изменение признаков считалось статистически значимым при уровне достоверности р<0,05. При расчете критериев удалялись пары значений признаков с пропусками данных. Статистический анализ выполнен в лицензионных пакетах Биостат 4.03 и IBM SPSS Statistics 19. Все данные приведены в формате M±σ (среднее значение со стандартным отклонением).

Результаты и обсуждение

Суммарная слезопродукция у пациентов с ПОУГ на фоне инстилляций бетаксолола составила 19,1±10,6 мм (табл. 1). Через 2 мес после замены препарата на ксонеф БК показатели теста Ширмера остались без изменения на 13 глазах, снизились на 10 и увеличились на 17 глазах, при этом статистически значимых изменений в сравнении с исходными данными не выявлено: W=–80,0, p=0,339; χ2=1,33, p=0,248.

Таблица 1. Значение теста Ширмера у пациентов с ПОУГ на фоне лечения бетаксололом (исходное) и через 2 мес после замены на инстилляции бетаксолола БК, мм

При оценке результатов теста с окрашиванием лиссаминовым зеленым (от 0 до 3 баллов) в динамике за 2 мес после замены препарата на ксонеф БК у пациентов с ПОУГ установлено, что суммарная оценка в баллах осталась без изменения на 20 глазах больных, стала меньше на 18 и увеличилась на 2 глазах. Применение критерия Уилкоксона показало значимость различия результатов тестирований, первичного и через 2 мес после замены на бетаксолол БК, — W=90,0, p<0,022.

Значения пробы Норна у этих больных увеличились с 7,8±0,5 с на фоне инстилляций бетаксолола до 9,8±0,8 с через 2 мес после перевода их на инстилляции бетаксолола БК (р=0,067).

В табл. 2 представлены описательная статистика исходной остроты зрения пациентов с ПОУГ на фоне инстилляций бетаксолола и через 2 мес после замены препарата на бетаксолол БК, среднее значение визометрии со стандартным отклонением (М±σ), медианное значение (Ме), наименьшее (min) и наибольшее (max) значения остроты зрения в выборке. Сравнение исходной остроты зрения с данными визометрии через 2 мес лечения бетаксололом без консерванта с помощью критерия Уилкоксона: W=–221,0, z=2,8, р=0,005 показало, что некорригированная острота зрения улучшилась статистически значимо через 2 мес после перевода на инстилляции препарата без консерванта.

Таблица 2. Острота зрения пациентов с ПОУГ на фоне лечения бетаксололом (исходная) и через 2 мес после замены на инстилляции бетаксолола БК Примечание. * — различие статистически достоверно в сравнении с исходными данными (р<0,05).

Среднее значение теста Мориски—Грина у пациентов с ПОУГ при лечении бетаксололом составило 2,6±0,05, т. е. менее 3 баллов. Высокая приверженность к лечению (4 балла) выявлена только у 7 (31,8%) больных, низкий комплаенс (2 и менее баллов) — у 10 (45,4%). Через 2 мес после замены препарата на бетаксолол БК отмечено увеличение значения этого теста у наблюдаемых до 3,1±0,07 баллов (р=0,04).

При анализе базы данных ВГД у пациентов с ПОУГ выявлены пропуски в четырех записях базы, поэтому критерий Фридмана вычислялся на 38 единицах наблюдения (табл. 3). Значимых изменений ВГД не выявлено (χr2=4,619, число степеней свободы равно 3, p=0,270). Множественные сравнения ВГД, проведенные с помощью критерия Даннета (табл. 4), показали, что статистически значимых изменений ВГД в попарных группах признака в различные моменты времени (1-я группа — первый прием, 2-я — через 2 нед, 3-я — через 4 нед, 4-я — через 2 мес) не выявлено. Контрольным моментом времени при расчете критерия Даннета считался первый прием (исходное ВГД).

Таблица 3. ВГД пациентов с ПОУГ на фоне лечения бетаксололом (исходное) и после замены его на инстилляции бетаксолола БК (через 2 нед, 1 и 2 мес), мм рт.ст.

Таблица 4. Сравнение динамики ВГД с использованием критерия множественных сравнений Даннета у пациентов с ПОУГ Примечание. Значение ВГД у пациентов с ПОУГ при лечении бетаксололом (1-я группа) и после замены на бетаксолол БК через 2 нед (2-я группа), 1 мес (3-я группа) и 2 мес (4-я группа).

Более 15 лет лекарства нового класса для лечения глаукомы не выходили на рынок. Вследствие этого стали появляться проблемы с эффективными, но давно используемыми препаратами первой линии лечения глаукомы, как, например, аллергические реакции и тахифилаксия при лечении β-блокаторами и даже изменения тканей орбиты при назначении аналогов простагландинов [8]. Но с учетом необходимости многолетнего лечения больных с первичной глаукомой серьезной проблемой, по мнению многих исследователей, является использование консерванта бензалкония хлорида в большинстве глазных капель [4]. Его длительное воздействие на поверхность глаза вызывает токсическое повреждение эпителия роговицы и конъюнктивы, бокаловидных и других клеток, что клинически проявляется несостоятельностью прекорнеальной пленки, эпителиопатией роговицы и др. При иммуногистохимическом изучении выявлены индуцированные бензалконием хлоридом изменения конъюнктивы и теноновой капсулы — значительное увеличение толщины эпителиальных слоев, плотности субэпителиального коллагена, фибробластов, иммунокомпетентных клеток, уменьшение количества внеклеточного матрикса и бокаловидных клеток, изменение в клетках ядерно-цитоплазматического соотношения [9]. По данным нашего исследования, улучшение состояния эпителия роговицы и конъюнктивы происходит через 2 мес после его замены на свободный от консерванта препарат. Тест с лиссаминовым зеленым через 2 мес назначения ксонефа БК позволил выявить значимое сокращение количества и площади участков окрашивания в области открытой глазной щели (р<0,05).

Вероятно, аналогичный саногенетический механизм (регенерация полноценного эпителия поверхности глаза) имеет и выявленная нами тенденция к восстановлению стабильности прекорнеальной пленки у пациентов с глаукомой. Тенденция к нормализации показателей теста Норна у этих больных не имела статистической достоверности, по-видимому, из-за короткого временного периода после отмены препарата с содержанием бензалкония хлорида, которого было недостаточно для восстановления функций бокаловидных клеток конъюнктивы — продуцентов муцинового слоя прекорнеальной пленки [4].

Известно, что длительные инстилляции β-блокаторов вызывают вторичный синдром сухого глаза, который имеет многокомпонентный механизм развития [3, 5]. Суммарная слезопродукция по тесту Ширмера в группе больных была в пределах нормы (19,1±10,6 мм). У 8 пациентов (на 16 глазах) исходно выявлена гипосекреция (по тесту Ширмера — менее 15 мм) — они применяли капли β-блокаторов более 3 лет. Применение ксонефа БК в течение 2 мес существенно не повлияло на суммарную слезопродукцию у пациентов с глаукомой (р<0,05).

По нашему мнению, улучшение остроты зрения у наблюдаемых пациентов после замены гипотензивного препарата на капли ксонеф БК связано с восстановлением полноценного эпителия роговицы и качества прекорнеальной пленки. Мы полностью согласны с мнением E. Boyle о том, что «…зрение начинается с поверхности глаза. В отсутствие стабильной пленки все наши усовершенствованные технологии и современные возможности рефракционной и катарактальной хирургии, хирургии глаукомы не имеют смысла» [8].

Известно, что недостаточная комплаентность больных, а также клиническая инертность офтальмологов нередко приводят к декомпенсации ВГД при ПОУГ [10, 11]. В данном исследовании нами выявлено увеличение степени приверженности к терапии у больных при переводе на инстилляции ксонефа БК. С одной стороны, это может быть обусловлено более комфортным восприятием препарата пациентами при его ежедневных инстилляциях, с другой — наличием одноразовых тюбиков-капельниц, которые позволяют пациенту распределить упаковку по дням недели и, следовательно, реже пропускать инстилляции ксонефа БК.

В настоящее время все более очевидно, что мероприятия, направленные на преодоление врачебной инертности, а также меры для повышения комплаентости больных становятся важнейшими направлениями в стратегической борьбе «за миллиметры ртутного столба», каждый из которых может снизить число случаев слепоты и слабовидения из-за глаукомы [10, 11].

Поводом для преодоления врачебной инертности могут служить сведения о офтальмогипотензивной эффективности препарата ксонеф БК. В нашем исследовании проведена сравнительная оценка гипотензивного эффекта терапии оригинальным препаратом бетаксолола, который исходно получали 18 из 22 больных (четверо получали дженерический препарат бетаксолола) и дженерическим препаратом ксонеф Б.К. Результаты данного исследования свидетельствуют о сопоставимом офтальмогипотензивном эффекте дженерического препарата ксонеф БК относительно брендового препарата в различные сроки наблюдения (через 2, 4 и 8 нед).

Кроме того, ксонеф БК обладает хорошей переносимостью. Только двум больным, страдающим глаукомой 4 года и имеющим проявления синдрома сухого глаза, потребовалась замена препарата на аналог простагландина из-за чувства рези и дискомфорта.

Заключение

Проведенное исследование свидетельствует об эффективности и безопасности препарата ксонеф БК, который может назначаться при любых формах глаукомы.

Работа выполнена при поддержке компании ООО «Сентисс Рус».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.О., А.К.

Сбор и обработка материала: М.Д., А.О.

Статистическая обработка: Н.Ж, М.Д.

Написание текста: А.О., Н.Ж,

Редактирование: А.К.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail