Для достижения лучшего эффекта любое лечебное воздействие должно быть патогенетически направленным. Касаясь проблемы миопии, следует отметить, что, несмотря на немалое число гипотез и теорий ее патогенеза, безусловно, во многом еще не раскрытого, основные патогенетические звенья, выделенные проф. Э.С. Аветисовым, выдержали проверку временем, подкреплены фактическими данными и являются теоретической основой для разработки лечебно-профилактических мероприятий.

Для оценки состояния аккомодации наиболее информативным оказалось исследование объема абсолютной и особенно запасов относительной аккомодации, поскольку этот интегральный показатель отражает состояние цилиарной мышцы, первым изменяется при нарушениях аккомодации и наиболее существенно реагирует как на изменение течения миопии, так и на различные лечебные мероприятия. В последние годы эти субъективные методики были дополнены новыми объективными методами исследования аккомодации [1—5].

А.В. Егорова [6] проводила сравнительное изучение эффективности влияния 15 методов аппаратного консервативного лечения на отдельные клинико-функциональные показатели аккомодации при приобретенной неосложненной близорукости. Объективную диагностику нарушений аккомодации проводили с помощью аккомодографа Speedy-K ver. MF-1, дополнительно оценивали некорригированную остроту зрения и запасы относительной аккомодации. Все исследования проводили до и сразу после курса лечения. Очевидно, что оценка влияния проведенного лечения на характер течения миопии возможна только при длительном наблюдении. Поэтому мы считаем важным оценивать показатели рефракции и аккомодации в отдаленный период.

Цель — оценить эффективность нехирургического лечения расстройств аккомодации и прогрессирующей миопии у детей.

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения и определение наиболее эффективных методик, а также их комбинаций были проведены у 190 пациентов (380 глаз) с миопией в возрасте от 6 до 18 лет (в среднем 10,79±0,18 года). Средняя циклоплегическая рефракция составила –4,17±0,07 дптр, годовой градиент прогрессирования (ГГП) миопии — 0,84±0,02 дптр/год. Все пациенты были разделены на 9 групп. Распределение по группам осуществлялось рандомизированным путем, общим условием включения было отсутствие в анамнезе склеропластики и аппаратного лечения в течение предшествующего года.

В 1-ю группу вошли 15 пациентов (средний возраст 10,73±0,78 года), получавших только тренировки аккомодации с помощью устройства Оксис; 2-ю группу составили 15 пациентов (средний возраст 10,6±0,74 года), получавших только МАКДЭЛ 09; 3-ю — 15 пациентов (средний возраст 11,27±0,71 года), получавших только магнитофорез (МФ) 4% раствора тауфона; 4-ю — 20 пациентов (средний возраст 10,7±0,58 года), получавших тренировки аккомодации глаз Оксис в сочетании с МАКДЭЛ 09; 5-ю — 20 пациентов (средний возраст 10,3±0,72 года), получавших тренировки аккомодации глаз Оксис в сочетании с МАКДЭЛ 09 и МФ 4% раствора тауфона; 6-ю — 15 пациентов (средний возраст 11±0,61 года), получавших МАКДЭЛ 09 и МФ 4% раствора тауфона; 7-ю — 30 пациентов (средний возраст 10,67±0,52 года), получавших Визотроник в сочетании с МАКДЭЛ 09; 8-ю — 30 пациентов (средний возраст 11,03±0,41), получавших Визотроник в сочетании с МАКДЭЛ 09 и МФ 4% раствора тауфона; 9-ю — 30 пациентов (средний возраст 10,83±0,49 года), получавших плеоптическое лечение (компьютерные программы Relax и Крестики; лазерные спеклы для близи: Макдэл 08, Спекл, ЛОТ 2; цветоимпульсную терапию, Амблиокор) в различных комбинациях.

Срок наблюдения за пациентами составил 6—18 мес.

Всем обследуемым проверяли остроту зрения с привычной очковой коррекцией, оптимальной коррекцией, вычисляли ГГП близорукости. Оценивали состояние аккомодации субъективными методами: измеряли запасы относительной аккомодации (ЗОА) и объем абсолютной аккомодации (ОАА).

Дополнительно оценивали объективные показатели аккомодации: объективный аккомодационный ответ (ОАО), привычный тонус аккомодации (ПТА), привычный тонус аккомодации в открытом поле (ПТА ОП), тонус покоя аккомодации (ТПА).

Объективную аккомодометрию производили с помощью бинокулярного авторефкератометра «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K по методикам, разработанным в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца [4, 5].

Привычный тонус аккомодации определяли как разницу показаний авторефрактометра до и после циклоплегии [7].

Помимо этого, всем пациентам вычисляли разницу показаний авторефкератометра открытого поля Grand Seiko WR-5100K (Япония) при взгляде вдаль до и после циклоплегии. Полученный показатель обозначали как ПТА ОП.

ТПА определяли как разницу рефракции в условиях покоя аккомодации (в полной темноте при отсутствии зрительного стимула) и под циклоплегией по методике, разработанной в институте, с помощью авторефкератометра открытого поля Grand Seiko WR-5100K [5].

Тонус аккомодации считали положительным, если рефракция до циклоплегии сильнее (более миопическая), чем рефракция в условиях циклоплегии, и наоборот. Положительный тонус аккомодации обозначали знаком «минус», отрицательный — знаком «плюс» [8].

Как следует из табл. 1 и 2, острота зрения с привычной коррекцией имела тенденцию к увеличению во всех группах; в 7, 8 и 9-й отмечались достоверные изменения. Максимальное улучшение зрения было в 8-й (на 0,09) и в 7-й (на 0,07) группах (р<0,01). Минимально острота зрения повысилась в 3-й группе. Поскольку оптимальная корригированная острота зрения практически у всех пациентов с приобретенной миопией была равна 1,0, основным критерием для оценки динамики служила субкорригированная острота зрения, т. е. острота зрения с привычной коррекцией. Повышение этого показателя после проведенного курса лечения обычно бывает связано со снижением величины субъективной и объективной нециклоплегической рефракции. Последняя также использовалась нами в качестве критерия оценки эффективности лечения.

Субъективная рефракция имела максимальную тенденцию к снижению в 7-й и 8-й группах, усилилась (в среднем на 0,1) после лечения в 9-й группе, где применялись плеоптические методики. При этом острота зрения с привычной коррекцией повысилась и в этой группе. Следовательно, повышение остроты зрения после курсов аппаратного лечения объясняется не столько снижением динамической рефракции, сколько повышением разрешающей способности зрительного анализатора. Этот показатель представляет большой интерес при амблиопии и не имеет существенного значения при приобретенной миопии, поскольку корригированная острота зрения у всех пациентов была не менее 1,0. Важнейшими показателями при лечении приобретенной миопии являются динамика рефракции и состояние аккомодации.

ПТА после лечения достоверно повысился в группе больных, получавших плеоптические методики, и имел тенденцию к увеличению во 2-й группе. В остальных группах ПТА либо незначительно снизился, либо не изменился (см. табл. 2).

ПТА ОП достоверно повысился в группе больных, получавших плеоптические методики, в остальных группах достоверных изменений не было. Максимальная тенденция к снижению этого показателя отмечена в 4-й группе (см. табл. 2).

ТПА после лечения достоверно увеличился в группе, получавшей плеоптические методики, и имел тенденцию к повышению в 1-й и 4-й группах. Достоверное снижение ТПА наблюдалось в 5-й и 8-й группах (см. табл. 2).

ОАО имел тенденцию к увеличению во всех группах, кроме 6-й группы, в которой ОАО недостоверно снизился в среднем на 0,19 дптр. Достоверное увеличение ОАО наблюдалось в 8-й группе (см. табл. 2).

ЗОА имели тенденцию к повышению во всех группах. Достоверное увеличение этого показателя было в 1, 5, 8-й и 9-й группах. ОАА достоверно повысился во всех группах, кроме 3-й и 6-й группы, где отмечена тенденция к его повышению (см. табл. 2).

Функциональное лечение прогрессирующей миопии преследует 2 основные цели: улучшение аккомодационной способности и снижение темпа прогрессирования. Через 6 мес ГГП близорукости снизился на 74% в 8-й группе, получавшей МАКДЭЛ 09 в сочетании с Визотроником и МФ, на 65% — в 5-й группе, получавшей МАКДЭЛ 09 в сочетании с Оксисом и МФ, на 60% — в 7-й группе, получавшей МАКДЭЛ 09 в сочетании с Визотроником, на 53% — в 6-й группе, получавшей МАКДЭЛ 09 в сочетании с М.Ф. Значительно меньшее снижение ГГП близорукости наблюдалось в группах, получавших монолечение, — от 35 до 49%, и в 4-й группе, получавшей МАКДЭЛ 09 в сочетании с Оксисом — на 33%. Через 6 мес после плеоптического лечения ГГП миопии достоверно увеличился на 63% и составил 1,68 дптр/год (р<0,01) (см. рисунок).

В 7-й и 8-й группах, помимо наиболее выраженного торможения прогрессирования миопии, отмечено максимальное повышение работоспособности аппарата аккомодации (ОАА увеличился на 2,11 и 2,83 дптр соответственно; ЗОА увеличились на 0,3 и 0,46 дптр соответственно), достоверное повышение ОАО (на 0,24 и 0,36 дптр соответственно) и снижение тонуса аккомодации (ПТА на 0,06 и 0,02 дптр соответственно; ПТА ОП на 0,02 дптр; ТПА на 0,0 и 0,2 дптр соответственно) (табл. 3).

Через 1 год усиление рефракции было наименьшим в 7-й и 8-й группах. Через 1,5 года ГГП в этих группах составил 0,52±0,06 и 0,36±0,04 дптр/год, т. е. уменьшился по сравнению с исходным в 1,9 и 2,8 раза, соответственно.

1. Сравнительная оценка различных методов аппаратного лечения прогрессирующей миопии и расстройств аккомодации позволила выявить их оптимальную комбинацию: Визотроник в сочетании с МАКДЭЛ 09 и МФ 4% раствора тауфона.

2. Проведение указанного курса лечения приводит к повышению запасов, объема аккомодации, объективного аккомодационного ответа, снижению тонуса аккомодации, торможению прогрессирования миопии. На фоне регулярного повторения 10-дневных курсов 2 раза в год отмечено снижение ГГП в 1,9—2,8 раза в течение 1,5 года.

3. Плеоптические методы (компьютерные программы, лазерные спеклы для близи, цветоимпульсная терапия, Амблиокор) оказывают негативное влияние на тонус аккомодации и течение приобретенной миопии: тонус аккомодации повысился в 1,3—1,5 раза, ГГ.— в 1,6 раза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Т.

Сбор и обработка материала: Н.Т.

Статистическая обработка данных: Н.Т.

Написание текста: Н.Т.

Редактирование: Е.Т.

Конфликт интересов отсутствует.