Развитие и достижения офтальмологической службы России отражают основные этапы модернизации всей системы здравоохранения в свете реализации современных направлений деятельности Правительства Российской Федерации (РФ).
Организация офтальмологической службы, ее деятельность регулируются законодательством РФ. За последние три года в законодательной базе отечественного здравоохранения произошли существенные изменения, касающиеся в том числе условий финансирования. К сегодняшнему дню практически сформированы новые законодательные основы оказания медицинской помощи населению России, продолжается формирование нормативно-правовых документов.
Новый федеральный закон «Об охране здоровья граждан в РФ» (№323-ФЗ от 21 ноября 2011 г.) определил права и обязанности медицинских организаций, медицинских работников, формы и порядки оказания медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи. В Постановлении Правительства РФ №1074 от 22 октября 2012 г. «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.» выделены средние нормативы объемов и критерии доступности и качества медицинской помощи. В порядке оказания медицинской помощи при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты взрослому и детскому населению (приказ Минздрава РФ №902н от 12 ноября 2012 г. и приказ Минздрава РФ №442н от 25 октября 2012 г.) регламентированы деятельность, структура и рекомендованы штаты офтальмологических организаций.
Организация офтальмологической помощи населению, включая детское, осуществляется по трехуровневой системе (что было определено в ходе модернизации здравоохранения) в соответствии со стандартами офтальмологической помощи, согласно порядкам оказания офтальмологической помощи взрослому и детскому населению.
Первый уровень оказания медицинской помощи - первичная медико-санитарная специализированная медицинская помощь - осуществляется на уровне первичного звена здравоохранения в офтальмологических кабинетах районных амбулаторно-поликлинических учреждений на базе поликлиник и поликлинических отделений больниц.
Функции первичного звена офтальмологической помощи: оказание первичной специализированной офтальмологической медицинской помощи, в том числе неотложной; врачебное и медсестринское наблюдение за взрослым и детским населением; первичное и повторное обследование пациента с проведением инструментальных и общих лабораторных исследований; диспансерное наблюдение за хроническими больными; лечение в условиях дневного стационара; раннее выявление заболеваний, своевременное амбулаторное обследование и лечение больных; проведение профилактических медицинских осмотров населения.
Второй уровень оказания медицинской помощи осуществляется в офтальмологических кабинетах консультативно-диагностических центров и стационарных отделениях больниц, дневных стационарах, офтальмологических кабинетах охраны зрения детей по направлению специалистов медицинских учреждений первого уровня либо при самостоятельном обращении, включая неотложные состояния. Учреждениями второго уровня осуществляется специализированная офтальмологическая помощь.
Третий уровень оказания медицинской помощи осуществляется в государственных и муниципальных больницах субъектов РФ, предоставляющих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по направлению медицинского учреждения второго уровня (консультативно-диагностический центр или стационарное отделение больницы), офтальмологических отделений стационаров образовательных медицинских организаций, офтальмологических центров, научно-исследовательских институтов, ФГБУ, по направлению органа управления здравоохранением субъекта РФ.
Анализ результатов проводимого НИИ глазных болезней им. Гельмгольца совместно с Минздравом РФ мониторинга состояния офтальмологической службы РФ позволил в целом удовлетворительно оценить деятельность службы, включая организацию оказания офтальмологической помощи детям.
Эффективность офтальмологической помощи населению в отдельных регионах страны напрямую связана с локальной эпидемиологической ситуацией по офтальмопатологии, сложившейся в 2012 г.
В РФ было зарегистрировано более 16,2 млн случаев заболеваний глаза и его придаточного аппарата, более 1/3 выявлены впервые в жизни. Инвалидов по зрению, выявленных первично и повторно, - 82,6 тыс. граждан, что составило 0,7% от общего числа людей с ограниченными возможностями.
Показатель заболеваемости глаза и его придаточного аппарата на 100 тыс. населения России составил 11 297,7. Прирост показателя по сравнению с предыдущим годом - 2%.
Первичная заболеваемость (выявляемость) возросла на 5,6%. Среди населения федеральных округов наиболее высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в Приволжском округе - 13 181,7 (+1,2%), Северо-Западном - 13 071,0 (+4%), Сибирском - 13 036,0 (+1,9%). Высокий прирост показателя по сравнению с 2011 г. отмечен в Дальневосточном (+5,6%) и Северо-Кавказском (+5,2%) федеральных округах (ФО).
Высокую заболеваемость (в 1,5-3 раза выше среднероссийской) регистрировали в Ненецком автономном округе (АО), Алтайском крае, Республике Алтай, Чувашской Республике, Ивановской, Оренбургской областях, республиках Удмуртия, Карелия, Чукотском АО.
Низкая заболеваемость (ниже, чем в среднем по России, в 2 раза и более) зарегистрирована в Еврейской автономной области, республиках Кабардино-Балкария и Тыва, Ленинградской области, Ставропольском крае.
В структуре заболеваний глаза и придаточного аппарата на протяжении ряда лет лидируют миопия - 19,1% (3,1 млн случаев, 2158,2 на 100 тыс. населения), катаракта - 16,4% (2,6 млн случаев, 1832,3 на 100 тыс. населения), глаукома - 7% (1,1 млн случаев, 955,2 на 100 тыс. населения). Слепота и слабовидение составляют 101,9 на 100 тыс. населения.
Следует отметить, что показатели заболеваемости по перечисленным нозологиям постоянно увеличиваются, что объясняется улучшением профилактической деятельности и ранним выявлением патологии. В то же время настораживает рост слепоты и слабовидения, являющихся ведущими причинами инвалидизации населения.
Эпидемиологическая ситуация по перечисленным заболеваниям сложилась неоднозначная и требует более детального анализа. Например, заболеваемость миопией в Ненецком АО превышает среднероссийский уровень в 4 раза, в Чукотском АО - в 2 раза, республиках Коми, Чувашия, Алтай, Саха (Якутия), Удмуртия, Марий Эл, Башкортостане, Красноярском крае, Курганской области - в 1,5 раза. В то же время в Чеченской Республике миопия выявляется в 2,5 раза реже, чем в России в целом.
Заболеваемость глаукомой, превышающая среднероссийский показатель в 2 раза, отмечена в Ивановской области, Санкт-Петербурге, в 1,5 раза - в Республике Саха (Якутия), Курганской, Кировской, Омской областях, Ненецком АО.
Показатель слепоты и слабовидения в целом по РФ вырос на 3%, при этом в Псковской области отмечен резкий рост показателя (в 7 раз). Наивысший уровень слепоты и слабовидения зарегистрирован в Республике Алтай (в 10 раз выше среднероссийского показателя). В 2-3 раза чаще слепота и слабовидение отмечаются в Воронежской, Омской областях, Ненецком АО, республиках Дагестан, Башкортостан, Северная Осетия-Алания. В то же время отмечено резкое снижение количества пациентов со слепотой и слабовидением в Республике Ингушетия - в 2,5 раза, Карачаево-Черкесской Республике - в 2,7.
Среди детского населения России в возрасте от 0 до 17 лет в 2012 г. зарегистрировано 3,5 млн случаев заболеваний глаза и придаточного аппарата, при этом почти половина из них выявлены впервые. Инвалидов по зрению среди детей, выявленных первично и повторно, - 16 168 (0,5% от общего числа инвалидов от всех причин среди детей).
Показатель заболеваемости офтальмопатологией среди детского населения России составил 13 242,5, что выше по сравнению с 2011 г. на 3%. Максимальный уровень заболеваемости среди детей (более чем в 2 раза выше среднероссийского показателя) отмечался в Ненецком, Ямало-Ненецком АО, Курганской, Архангельской, Мурманской областях, в Санкт-Петербурге. Заболеваемость в 3 раза ниже, чем в среднем по России, зарегистрирована в Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской, Чеченской республиках, Еврейской автономной области, Липецкой и Сахалинской областях.
В структуре заболеваний глаза и придаточного аппарата среди детского населения, как и среди взрослого, лидирует миопия - 34% (2,1 млн случаев, 4501,2 на 100 тыс. детского населения), конъюнктивит - 16,6%, астигматизм - 10%. Слепота и слабовидение от разных причин среди детей России составляют 29,3 тыс. случаев (110,0 на 100 тыс. детского населения).
Высокий уровень заболеваемости миопией у детей, превышающий среднероссийский в 1,5-2 раза, зарегистрирован в Чувашской Республике, Ненецком, Чукотском АО, Республике Марий Эл, Кировской области. Уровень заболеваемости миопией ниже среднероссийского в 1,5-2 раза отмечен во всех регионах Северо-Кавказского ФО, кроме Республики Ингушетия, регионах Сибирского ФО - Бурятии, Тыве, Хакассии, Томской области, во всех регионах Дальневосточного ФО, кроме Чукотки и Республики Саха (Якутия).
Высокая заболеваемость катарактой среди детей, превышающая среднероссийский показатель в 2,4 раза, отмечена в Республике Дагестан, в 1,5 раза - в Белгородской, Смоленской, Курганской, Волгоградской областях, Кабардино-Балкарии, Мордовии, Забайкальском и Хабаровском краях.
Обращает на себя внимание тот факт, что самый высокий показатель детской (и взрослой) слепоты и слабовидения отмечается в Республике Алтай - в 7 раз выше среднероссийского. В Волгоградской области выше почти в 4 раза, в Курской, Орловской, Тверской, Нижегородской, Оренбургской, Свердловской областях, Чеченской Республике - в 2-3 раза.
Впервые в 2012 г. в официальной статистике представлена заболеваемость ретинопатией недоношенных, которая составила 21,6 на 100 тыс. детского населения в возрасте 0-14 лет. Обращает на себя внимание широкий разброс заболеваемости - от крайне высоких значений, превышающих среднероссийский показатель в 4-8 раз (в Республике Саха, Архангельской, Астраханской, Оренбургской областях, в Чувашской Республике), до крайне низких - от 0,3 до 3,9 (в Ивановской, Рязанской, Тамбовской, Тверской, Вологодской, Саратовской и Омской областях, республиках Коми, Калмыкия, Ингушетия). Не зарегистрировано ни одного случая ретинопатии в Костромской области, республиках Адыгея, Северная Осетия-Алания, Ингушетия, Камчатском крае, Еврейской автономной области. Низкие показатели могут быть связаны с отсутствием налаженной системы диагностики заболевания, а значит, и несвоевременным началом лечения, что в дальнейшем влечет за собой тяжелые последствия.
Об этом свидетельствует тот факт, что в регионах с крайне низкими показателями заболеваемости ретинопатией недоношенных (Тверской, Омской областях, республиках Ингушетия, Адыгея, Калмыкия) отмечаются высокие показатели слепоты и инвалидности среди детей - выше среднероссийского показателя в 1,5-2 раза. Можно предположить, что неудовлетворительная работа по организации наблюдения за детьми, больными ретинопатией недоношенных, отразилась на величине показателя слепоты и инвалидизации детей.
В целом по стране показатель охвата диспансерным наблюдением этого контингента составляет 44%, но в 15 регионах он значительно ниже (2-7%): в Архангельской, Оренбургской, Белгородской, Самарской, Пензенской и др. областях. В Республике Саха (Якутия) и в Забайкальском крае ни один ребенок не взят на диспансерное наблюдение офтальмолога.
Анализ кадрового обеспечения службы показал, что в 2012 г. офтальмологическую помощь в системе Минздрава РФ оказывали 13 637 врачей-офтальмологов, что на 412 меньше (почти на 3%), чем в предыдущем году. На протяжении многих лет сохраняется соотношение 1 врач-офтальмолог на 10 000 населения. Кроме врачей, работающих в системе Минздрава РФ, еще 3,7 тыс. офтальмологов заняты в других министерствах и ведомствах, а также частных организациях.
В РФ функционируют 25 специализированных офтальмологических больниц, в медицинских организациях развернуто 6635 офтальмологических кабинетов. Их число в 2012 г. по сравнению с предыдущим годом увеличилось на 160. С целью своевременного выявления факторов риска, ранней диагностики заболеваний в рамках программы модернизации созданы и успешно функционируют офтальмологические кабинеты в 695 центрах здоровья.
В соответствии с порядком оказания медицинской помощи и рекомендуемой штатной численностью в медицинских организациях вводятся новые штатные единицы должностей врачей-офтальмологов (их стало 17 097) и совместителей (15 541). При этом коэффициент совместительства остался на прежнем уровне (1,3 при 100% укомплектованности должностей). Укомплектованность штатов в стационаре - 95%, в первичном звене - 91%.
Укомплектованность стационарного и поликлинического звена врачами-офтальмологами несколько выше, чем по другим медицинским специальностям в целом (95, 91 и 93, 90% соответственно), и коэффициент совместительства врачей-офтальмологов несколько ниже (в целом по всем врачебным специальностям 1,5).
По-прежнему актуальной остается проблема неравномерного распределения кадрового ресурса. Обеспеченность в разных регионах варьирует от 0,6 до 1,2 на 10 000.
В ряде субъектов РФ отмечается очень высокий коэффициент совместительства. Так, один врач-офтальмолог занимает почти 2 должности в Еврейской автономной области, Новгородской, Кемеровской областях, Республике Тыва, Камчатском крае. Причем эта ситуация не всегда коррелирует с обеспеченностью врачами-офтальмологами. Так, при самой низкой обеспеченности офтальмологами в Псковской, Вологодской, Свердловской областях, Республике Татарстан коэффициент совместительства составил 1,4-1,5 (т.е. выше среднероссийского).
Вызывает беспокойство тот факт, что за последние 5 лет в среднем по России отмечается снижение числа врачей, имеющих квалификационные категории.
Кроме того, при кадровом дефиците за последнее время наметилась тенденция к увеличению нагрузки на амбулаторно-поликлиническое звено офтальмологической службы. В 2012 г. число посещений к офтальмологам увеличилось в среднем до 7836 (т.е. 32 посещения в день). Расчетный показатель функции врачебной должности составляет 5970 посещений в год.
Обращает на себя внимание высокая доля профилактических посещений офтальмологов (34-35%), в сравнении с показателями профилактической работы среди врачей других специальностей.
В отдельных регионах этот показатель превышает 40-50%. При этом отсутствует связь между высокой долей профилактических посещений и ростом первичной, т.е. вновь выявленной заболеваемости, что можно расценить как признак неэффективности проводимой профилактической работы. В то же время в ходе проведения дополнительной диспансеризации в ряде регионов выявляется в 2-3 раза больше заболеваний глаза и его придаточного аппарата, чем по России в целом, а по отдельным заболеваниям значительно больше: глаукома в 4-10 раз (Курганская область, Пермский край соответственно), катаракта - в 4-6 раз (Сахалинская, Магаданская области). Этот факт говорит об отсутствии преемственности в работе врачей-офтальмологов первичного звена здравоохранения и проведении такого масштабного профилактического мероприятия, как дополнительная диспансеризация, а также низком качестве профилактических осмотров офтальмологов на амбулаторном приеме.
В 2012 г. коечный фонд стационаров составлял 21 628 офтальмологических коек, в том числе 2846 коек для детей. Обеспеченность офтальмологическими койками в среднем по РФ на протяжении ряда лет сохраняется на уровне 1,5 на 10 000 взрослого населения и 1,1 на 10 000 детского населения. Коечный фонд распределен среди субъектов РФ крайне неравномерно и варьирует от 0,6 до 1,5 на 10 000 населения. Установлено, что численность коек (согласно нормативам Программы госгарантий) остается избыточной, а их занятость, хоть и возросла на 7 дней, все же остается низкой (323 дня в год).
В 2012 г. в стационарах всех типов на офтальмологических койках пролечено около 1 млн пациентов, из них более 100 тыс. детей. Уровень госпитализации пациентов с заболеваниями глаза и придаточного аппарата на протяжении ряда лет не меняется и составляет 0,6 на 100 человек взрослого населения и 0,4 на 100 человек детского населения.
Хирургическая активность офтальмологических стационаров в среднем по России продолжает расти и в 2012 г. составила 85%. За этот год проведено 748 463 операции на органе зрения, что почти на 35 000 больше, чем в 2011 г. В ряде регионов число операций увеличилось значительно, но в 17 этот показатель низкий, а в 5 - крайне низкий. В 29 регионах страны вообще не проводятся операции на органе зрения в рамках высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
Операции с применением ВМП в 2012 г. были проведены в 17,4% случаев (129 983 операции), что почти на 8% меньше, чем в предыдущем году. Операции с применением ВМП у детей в 2012 г. были проведены в 17,4% случаев, что также почти на 8% меньше, чем в предыдущем году.
Проведенный анализ показал, что в среднем по России на сегодняшний день ресурсы офтальмологической службы, согласно расчетам Программы госгарантий, достаточны. Основные проблемы связаны в большей степени с неравномерным распределением ресурсов среди регионов и нерациональным их использованием. Наибольшее число проблем по-прежнему сосредоточено в первичном амбулаторно-поликлиническом звене.
Сейчас центральным звеном системы здравоохранения должна стать первичная медико-санитарная помощь. Для чего необходимо:
- повысить качество посещений амбулаторно-поликлинических учреждений с профилактической целью;
- шире внедрять в практику дневные стационары;
- развивать механизмы координации и взаимодействия различных субъектов управления в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования.
Таким образом, приоритетными направлениями повышения эффективности, доступности и качества офтальмологической помощи населению РФ являются:
- повышение качества профессиональной подготовки врачей и привлечение кадров в амбулаторно-поликлиническое звено;
- повышение качества профилактической работы;
- оптимизация коечного фонда;
- оптимизация использования стационарного ресурса, развитие стационарзамещающих технологий;
- повышение роли главных внештатных специалистов-офтальмологов в контроле над обоснованностью госпитализации, качеством профилактической работы врачей амбулаторно-поликлинического звена.
Перечисленные мероприятия не требуют дополнительных финансовых вложений и могут быть реализованы организационными методами на уровне регионов.