Причины возникновения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) до сих пор не известны, но многие звенья этого сложного, во многом непонятного заболевания считают изученными. Однако роль отдельных факторов в распаде зрительных функций вследствие глаукомы вызывает разное толкование и споры.

Первые научные определения глаукомы ассоциированы исключительно с повышенным внутриглазным давлением (ВГД). Это легло в основу так называемой механической теории патогенеза глаукомы, объясняющей развитие глаукомной атрофии зрительного нерва.

Гибель аксонов ганглиозных клеток сетчатки на уровне решетчатой пластины (РП) и формирование экскавации связывали с повышенным уровнем ВГД. Такой подход был важен и для диагностики, и для оценки качества лечения, особенно в связи с введением понятий «давление цели» и «индивидуальный уровень ВГД». Впоследствии эти характеристики офтальмотонуса приобрели практический смысл в связи с особой ролью суточных флюктуаций ВГД, рассматриваемых как самостоятельный фактор риска развития глаукомы.

Данные литературы того времени убедительно показали, прежде всего, влияние повышенного уровня ВГД на патологическое изменение РП. Электронно-микроскопические исследования H. Quigly и соавт. [1] выявили, что в патогенезе ПОУГ имеет значение деформация РП, а при постоянном воздействии на нее повышенного офтальмотонуса происходит повреждение аксонов ганглиозных клеток. J. Albon и соавт. [2], используя метод сканирующей электронной микроскопии для изучения устойчивости к деформации РП, пришли к выводу, что ее механическая устойчивость снижается с возрастом. Именно поэтому она становится особенно уязвима в случае возникновения повышенного ВГД.

Эта концепция способствовала существенному прогрессу в медикаментозном и хирургическом лечении глаукомы. Однако вскоре выяснилось, что характерные для глаукомы морфофункциональные симптомы (экскавация диска зрительного нерва, типичные изменения полей зрения) можно обнаружить и в случаях, когда уровень офтальмотонуса оставался в пределах принятой нормы. Такую глаукому стали называть «глаукома без давления» (впоследствии - «глаукома с нормальным давлением», «глаукома с псевдонормальным давлением»), хотя нет никаких оснований выделять ее как самостоятельную нозологическую форму.

В контексте объяснения причин изменений в заднем отрезке глаза при ПОУГ следует рассматривать концепцию В.В. Волкова (1974-1988) о градиенте давления в гидродинамической системе «мозг-зрительный нерв-глазное яблоко». В.В. Волкову и Р.И. Коровенкову [3-5] первыми удалось измерить давление в межоболочечном пространстве. Существует мнение о том, что градиент давления в норме является важной силой как для аксоплазматического тока в аксонах зрительного нерва, так и для перемещения жидкостей в межоболочечном пространстве от глаза к мозгу. Если по каким либо причинам прерывается аксоплазматический ток, начинается ухудшение зрительных функций, которое может принять необратимый характер.

В.В. Волков не ошибался, когда писал об очевидном участии повышенного ВГД в деформации (прогибе) РП [6-8]. Но в случае так называемого нормального уровня офтальмотонуса вполне логично считать таким фактором стойкое снижение тканеликворного давления по другую сторону мембраны. Это особенно очевидно, когда речь идет о глаукоме с нормальным давлением. При этом нельзя забывать о том, что сама РП может иметь низкие прочностные характеристики, которые вызваны различными причинами. Эти положения нашли подтверждение у ряда зарубежных исследователей, считающих, что еще одной причиной повреждения головки зрительного нерва, которая ведет к развитию ПОУГ, может быть ненормально высокий градиент давления по разные стороны решетчатой мембраны, связанный со снижением давления спинномозговой жидкости и изменением ВГД (Wostyn и соавт., 2009).

Вместе с тем не все исследователи разделяли вышеизложенную точку зрения. А.П. Нестеров признавал возможность развития типичных глаукомных изменений при уровне офтальмотонуса, не выходящем за пределы формальной нормы, считал такую глаукому «перегоревшей», с неустановленными эпизодами повышения ВГД [9]. Это согласуется с его определением заболевания, в котором он подчеркивал, что «...глаукома - это многофакторное заболевание, с постоянным или периодическим подъемом ВГД».

Тем не менее в офтальмологическую практику было введено понятие «глаукома с нормальным или псевдонормальным давлением» как клиническая разновидность ПОУГ. Это послужило веским доводом для поиска иных, кроме повышенного ВГД, причин развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Именно невозможность объяснения происходящего при глаукоме только лишь действием высокого уровня офтальмотонуса позволила рассматривать его исключительно как фактор риска, а совокупность патогенетических, патофизиологических процессов - как глаукомную оптическую нейропатию.

Авторы отмечали, что глаукома довольно часто сочетается с различной кардиоваскулярной патологией. Многолетние и многочисленные исследования позволили сделать вывод, что гемодинамические нарушения являются одним из ведущих факторов, участвующих в патофизиологических процессах при ПОУГ.

На течение ПОУГ могут оказывать существенное влияние все уровни гемодинамики, включая центральную, региональную и органотканевую (микроциркуляторную). При этом важно знать, что любые нарушения центральной или региональной гемодинамики реализуются через опосредованные изменения, происходящие на микроциркуляторном уровне.

Еще в 1967 г. А.Я. Бунин, используя разработанную им методику офтальмоплетизмографии, показал, что для глаукомы характерен постоянный дефицит кровоснабжения тканей глаза, причем он находится в прямой зависимости от стадии заболевания и степени компенсации офтальмотонуса [10, 11].

В этом отношении интересны результаты исследования В.В. Волкова и М.Я. Ромовой (1970), выявившие, что глаукомный процесс на фоне артериальной гипертензии прогрессирует в 5 случаях из 66, а на фоне системной гипотензии - в 63 из 85.

Эти и подобные факты пытались объяснить не только исключительно сосудистыми изменениями, но и взаимосвязью гемо- и гидродинамики. Такие работы были выполнены, в частности, М.С. Ремизовым и продолжены В.В. Страховым [12]. М.И. Краснов считал, что возникновение ретенции на том или ином уровне вызвано изменениями мелких сосудов в глазу. Но еще более значительную роль гемодинамическим нарушениям при глаукоме придавал С.Н. Федоров (1976-1986). Он отводил сосудистому компоненту первостепенную роль и, как следствие, в ряде случаев исключал участие ВГД в развитии глаукомного процесса.

Среди сосудистых факторов риска развития ПОУГ чаще всего указывают на сосудистую дизрегуляцию, вазоспастический синдром, нарушение ауторегуляции, системную гипотензию, изменение реологических свойств крови. В этой связи с практической точки зрения важным является понятие перфузионного давления, которое представляет разность между диастолическим уровнем артериального давления и величиной офтальмотонуса.

А по сути - это сила, благодаря которой кровь поступает в сосуды глазного яблока. Перфузионное давление - убедительное свидетельство взаимосвязи гемо- и гидродинамических нарушений, которое имеет клиническое последствие в случае его низких значений, возникающих при системной гипотензии и высоком уровне ВГД.

Тем не менее есть немало сведений, указывающих на существование тензионезависимых факторов, к которым в полной мере можно отнести системное артериальное давление. Исследования, проведенные F. Topouzis и соавт. [13], показали, что даже у «неглаукомных» пациентов с низким уровнем диастолического давления (<90 мм рт.ст.) наблюдают появление экскавации диска зрительного нерва и истончение нейроретинального пояска. Это дало авторам основание утверждать, что системное артериальное давление - независимый фактор, который инициирует изменения диска зрительного нерва и влияет на степень глаукомных повреждений.

Основной гемодинамической причиной изменений, приводящих к прогрессированию глаукомного процесса, является ишемия и связанная с ней гипоксия. Есть основания считать, что реперфузия оказывает еще более губительное действие, чем собственно ишемия. Это лишний раз подчеркивает существование механизмов повреждения головки зрительного нерва, независимых от повышения ВГД.

Доказано, что даже при умеренной или периодически возникающей ишемии нейроны функционируют в условиях дефицита, а при значительно выраженной ишемии возникает ситуация, которая приводит к быстрому нарушению функции ганглиозных клеток сетчатки.

В прямой ассоциативной связи с гемодинамическими расстройствами находятся изменения реологических свойств крови, которые возникают, в том числе, и при участии активных форм кислорода. Проведенные многими авторами исследования свидетельствуют о прямой корреляционной зависимости реологических изменений со степенью развития ГОН.

Существует немало аргументов, указывающих на ведущую роль ишемии в патогенезе глаукомы, хотя абсолютных доказательств этому факту нет [14, 15]. Современные методики не способны предоставить однозначные данные относительно изменений гемодинамики в головке зрительного нерва. Известно, что ишемия - это патологическое состояние, при котором метаболические потребности клеток не удовлетворяются из-за нарушенного (сниженного) в той или иной степени кровотока [15]. Периодически возникающие изменения нормальной гемодинамики в головке зрительного нерва могут стать причиной ишемии. Подобные события в корне отличаются от того, что происходит при передней ишемической нейропатии, хотя это тоже является следствием нарушения кровотока.

Доказано обнаружение в сетчатке пациентов с глаукомой повышенного уровня индуцируемого гипоксией фактора (HIF-Iα) [16], что подтверждает роль ишемии и связанной с ней гипоксии в патологическом процессе. Предполагается, что вид ишемии головки зрительного нерва, провоцирующий ПОУГ, имеет свои характерные черты, при этом природа ишемии может быть разной. Она может включать эпизоды ишемии - реперфузии, связанные с быстрой сменой уровня ВГД или артериального давления. Из вышесказанного можно сделать вывод, что одной из многочисленных причин развития ПОУГ является локальная или диффузная ишемия.

В контексте общих гемодинамических нарушений следует рассматривать проблемы расстройства ауторегуляции и сосудистой дизрегуляции.

Отдавая должное механической и сосудистой теориям патогенеза глаукомы, нельзя не видеть, что эти концепции не содержат достаточно полного объяснения причин морфологических изменений, прежде всего трабекулярной стенки шлеммова канала и головки зрительного нерва. Изменения в дренажной системе приводят к ухудшению оттока камерной влаги в силу возникновения ретенции, следствием чего является повышение ВГД.

Еще более сложные изменения, связанные с гибелью ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов, следует рассматривать в контексте метаболических факторов, участвующих в развитии патологического процесса при ПОУГ.

При ПОУГ повышение офтальмотонуса как одного из основных факторов развития заболевания является следствием дистрофических изменений дренажной системы глаза. Прежде всего, это структурные нарушения тканевых элементов шлеммова канала и трабекулы и скопление в ее юкстаканаликулярном слое оптически плотных материалов, таких как фибронектин (компонент экстрацеллюлярного матрикса), гликозаминогликаны, продукты обмена и т.п.

Первые отечественные работы по электронно-микроскопическому исследованию дренажной системы глаукомных глаз, выполненные В.Б. Смирновым (1975), показали, что патоморфологические изменения проявляются в вакуолизации и фрагментации клеток трабекулярного эндотелия, который покрывает коллагеновые волокна трабекулы [17]. Элементы этих клеток оказываются затем в межтрабекулярных щелях, вызывая блокаду оттока внутриглазной жидкости. Кроме этого, происходит десквамация коллагеновых волокон, приводящая к еще большей облитерации межтрабекулярных щелей.

Это тем более важно, что и трабекула, и шлеммов канал - бессосудистые структуры, и роль водянистой влаги в их метаболизме имеет первостепенное значение. Известно, что основным механизмом «передачи» внутриглазной жидкости из передней камеры через дренажную систему является макропиноцитоз, который нарушается в случае патологически протекающих биохимических и метаболических процессов.

В середине 70-х годов прошлого века R. Tripathi и несколько позже, но независимо от него А.Я. Буниным было высказано основанное на исследованиях мнение о существовании так называемых аномальных метаболитов, приводящих к нарушению оттока внутриглазной жидкости, реализуемого путем макропиноцитоза.

Исследования, большая роль в которых принадлежит А.Я. Бунину [18, 19], показали возможность повреждения тканей дренажной системы глаза продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ) и свободными радикалами. При патологических состояниях процессы ПОЛ значительно возрастают вследствие образования активных форм кислорода (АФК), таких как синглетный кислород, супероксид, перекись водорода, гидроксильный радикал, обладающих выраженным цитотоксическим действием. Свободные радикалы, взаимодействуя с ненасыщенными жирными кислотами из состава липидного слоя клеточных мембран, образуют липоперекиси, также оказывающие окислительное повреждение клеточных мембран.

Продукты ПОЛ разных уровней были обнаружены в тканях дренажной системы и во влаге передней камеры больных глаукомой. Их содержание с высокой степенью достоверности находилось в корреляционной зависимости от стадии глаукомного процесса. Учитывая анатомо-физиологические особенности глаза, процесс ПОЛ, безусловно, можно считать одним из важнейших патогенетических факторов в том числе и при ПОУГ.

В последние годы среди таких факторов рассматривают: участие вазоактивных пептидов как продуктов метаболической активности эндотелия кровеносных сосудов, окислительный стресс, эксайтотоксичность. Современные исследования значительно расширяют наши представления о роли эндотелия сосудов, который не только продуцирует миоконстрикторы и вазодилататоры, но и обладает сетью рецепторов, способных захватывать эти агенты из крови. И в этой схеме особое значение приобретает участие в патофизиологическом процессе таких эндогенных веществ, как оксид азота, синтезируемый ферментом NO-синтазой, эндолин-1, матриксные металлопротеиназы и др., которые оказывают влияние на тонус сосудов, воздействуя таким образом на течение глаукомы. Существуют факты, которые свидетельствуют о возможном влиянии этих агентов и на ВГД, что требует дальнейшего изучения.

Гибель ганглиозных клеток с их аксонами, ремоделирование тканей, приводящие к одному из главных признаков глаукомы - экскавации диска зрительного нерва - представляют собой результат в том числе и окислительного стресса. При этом значительно повышается уровень глутамата, который является нейромедиатором центральной нервной системы и сетчатки. Повышение его концентрации выше физиологического уровня вызывает в сетчатке блокаду межнейрональной передачи нервных импульсов, сопровождающуюся селективной гибелью ганглиозных клеток сетчатки из-за нейротоксического действия глутамата. Такая избирательность по отношению к ганглиозным клеткам сетчатки и даже избирательность среды этих клеток вызваны особой конфигурацией NMDA-рецепторов, расположенных на поверхности клеток.

Наиболее ранние признаки гибели клеток связаны с нарушением функций митохондрий. Роль митохондрий для жизнедеятельности клетки чрезвычайно важна. Прежде всего, митохондрии обеспечивают энергетический обмен. Именно поэтому наибольшая их концентрация отмечена в местах, требующих особых энергетических затрат. Исследования показали, что наибольшее количество митохондрий встречается в демиелинизированной части аксонов ганглиозных клеток, у места их прохождения через РП, в местах синаптических контактов.

Участвуя в процессе окислительного фосфорилирования, связанного с синтезом АТФ, митохондрии обеспечивают клетки энергией, достаточной для нормального функционирования. Нарушения этого процесса приводят не только к гибели клетки, но и способны повлиять на некоторые общие явления, например аксональный транспорт, но уже с бо́льшими последствиями. Изменение аксонального транспорта, спровоцированное нарушением функций митохондрий, оказывает разрушающее действие на ганглиозные клетки сетчатки.

Немаловажны и другие функции митохондрий. Среди них поддержание концентрации Са²⁺ на безопасном для жизнедеятельности клетки уровне. Митохондрии регулируют продукцию АФК, сохраняя баланс между оксидантной и антиоксидантной системами. Считается доказанным повышение АФК в митохондриях при таких состояниях, как ишемия и связанная с ней гипоксия. Старение лишь усугубляет эти процессы.

Находясь в условиях энергетического дефицита, вызванного нарушением функций митохондрий, ганглиозные клетки сетчатки при ПОУГ погибают в разные сроки от начала заболевания, что может быть опосредовано их рецепторной неоднородностью. Энергетическая недостаточность, кроме того, делает клетки уязвимыми по отношению к другим, вторичным факторам влияния.

Все многочисленные повреждающие факторы при ПОУГ - ишемия, реперфузия, гипоксия, окислительный стресс, глутаматная токсичность, нарушение аксоплазматического тока, наконец, нарушения гидродинамики - приводят к апоптозу. Запрограммированная гибель принимает неуправляемый характер. Генетически детерминированная программа гибели проявляется в конденсации и фрагментации ядерного хроматина, уплотнении наружной и цитоплазматической мембран. Одним из важнейших признаков апоптоза является снижение трансмембранного потенциала. Одним из эндогенных условий развития апоптоза - повышение внутриклеточного содержания Са²⁺. О таком кальциевом «заболачивании» клетки, приводящем при ПОУГ к ее гибели, уже говорилось выше. Экзогенная индукция апоптоза реализуется через сложный механизм воздействия на так называемые Fas-рецепторы.

Применительно к глаукоме апоптоз ганглиозных клеток сетчатки представляет собой следствие снижения мембранного потенциала митохондрий [20, 21]. И опять же пусковой механизм - это все те же гипоксия, окислительный стресс и другие уже упоминавшиеся факторы. Очевидно то, что не существует одного единого для всех этапов развития патологического процесса при глаукоме триггерного механизма.

Рядом исследователей получены интересные сведения, свидетельствующие о том, что снижение и нарушение функций митохондрий служит провоцирующим или запускающим нейродегенеративные заболевания фактором [22].

Многие описанные выше механизмы, участвующие в патогенезе ПОУГ, включая ремодуляцию и активацию нейроглии, и, как следствие, синтез токсических метаболитов, повреждающих нейроны сетчатки и их аксоны, в той или иной степени участвуют в развитии и прогрессировании нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, болезнь Пика и др.

И с этой точки зрения представляют интерес поиск тождественности между первичной глаукомой и рядом нейродегенеративных заболеваний.

Общим для них является процесс транссинаптической дегенерации, при котором болезнь распространяется от пораженного нейрона к здоровому через синаптический контакт. Этот же процесс характерен и для прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

Все нейродегенеративные заболевания объединяет несколько признаков: тенденция к прогрессированию с медленной потерей функций; селективная потеря определенных популяций нейронов в результате апоптоза; транссинаптическая дегенерация (первичная, вторичная); общие механизмы клеточной смерти - оксидативный стресс и глутаматная токсичность.

При болезни Альцгеймера происходит гибель нейронов и потеря синаптических связей в коре головного мозга и определенных субкортикальных областях, что в свою очередь приводит к выраженной атрофии и дегенерации затылочных и теменных долей.

Маркером глаукомного процесса является гибель ганглиозных клеток сетчатки вследствие повреждения их аксонов на уровне диска зрительного нерва. Однако дистрофический процесс этим не ограничивается. По данным N. Gupta и соавт. [23], атрофии подвергаются и наружное коленчатое тело (НКТ), и зрительная кора. Дегенеративные изменения проявляются в виде сморщивания и гибели нейронов. Атрофии подвергаются все проводящие пути НКТ. При окраске срезов по Нисслю выявляют истончение слоев НКТ, уменьшение плотности клеток, их размеров, изменение формы, увеличение депозитов липофусцина в магно- и парвоцеллюлярных слоях. В эксперименте подтверждается прямая зависимость степени дегенерации нейронов НКТ от гибели ганглиозных клеток сетчатки у приматов. При этом достоверной корреляции между гибелью нейронов НКТ и повышенным ВГД не выявляют. Обратная ситуация наблюдается при исследовании кониоцеллюлярного пути. Дегенеративные изменения в К-нейронах возникают при повышении офтальмотонуса и в отсутствии данных о гибели нервных волокон. Атрофия НКТ приводит к снижению его метаболической активности, что выявляется с помощью цитохромоксидазы.

Интересно, что при глаукоме дегенеративным изменениям подвергаются именно проводящие нейроны НКТ, в то время как вставочные нейроны не изменяются. Гибель первых в свою очередь влияет на первичную зрительную кору, снижая ее метаболическую активность.

В современной литературе есть единичные сведения, рассматривающие глаукому как заболевание, занимающее некое промежуточное положение между неврологической и офтальмологической патологией [23-26]. В некоторых исследованиях обнаруживается сходство между глаукомой и нейродегенеративными заболеваниями, в частности болезнью Альцгеймера. По данным A. Bayer [27], частота встречаемости глаукомы у пациентов с болезнью Альцгеймера составляет 25,9%, в то время как в контрольной группе этот показатель равен 5,2%. Подтверждением относительной идентичности этих двух патологических состояний является обнаружение дефектов полей зрения у пациентов с болезнью Альцгеймера, напоминающих картину глаукомного поражения зрительных функций. В опубликованных исследованиях описаны и некоторые общие механизмы развития этих двух заболеваний. Их объединяет селективная потеря определенных популяций нейронов вследствие апоптоза, транссинаптическая дегенерация и общие механизмы клеточного повреждения и гибели - оксидативный стресс и глутаматная токсичность (E. Dryer, 1996; S. McKinnon, 2003; G. Teze, 2006; N. Gupta, Y. Yucel, 2007).

Подобный взгляд на проблему ГОН, рассмотрение ее с точки зрения нейродегенеративного заболевания представляется нам актуальным и заслуживающим внимания. Морфологическое исследование различных звеньев зрительного анализатора при глаукоме поможет в поиске причин ее прогрессирования, например, в случае достижения нормализации у пациентов целевого ВГД. В опубликованных нами ранее статьях были отмечены зрительные нарушения у пациентов с болезнью Альцгеймера, а именно нарушения полей зрения, изменения параметров комплекса ганглиозных клеток сетчатки. Морфологическое исследование центрального звена зрительного пути у таких пациентов позволит найти объяснение этим изменениям, понять их причину.

С этой целью мы провели морфологические, нейрогистологические и иммуногистохимические исследования аутопсийного материала из области НКТ и зрительной коры.

Исследование гистологических препаратов у пациента с глаукомой и пациентов с болезнью Альцгеймера, окрашенных по методике Ниссля, выявило выраженную атрофию нервной ткани по сравнению с группой контроля. Обнаружено достоверное уменьшение размеров нейронов в исследуемых препаратах. При болезни Альцгеймера и глаукоме наблюдали выраженное уменьшение площади нейронов во всех исследуемых областях по сравнению с группой контроля. Наименьшие значения площади нейрона зафиксированы при глаукоме.

Подобные изменения в нейронах как зрительной коры, так и в НКТ мы прослеживали и в головном мозге у пациента с глаукомой. Патологические изменения затрагивали внутренние структуры нейронов. Необходимо отметить эктопию ядра, пикноз, перицеллюлярный отек, уменьшение объема цитоплазмы, конденсацию хроматина и сморщивание нейронов.

Наблюдаемые нами изменения нервной клетки вследствие ее инактивации при болезни Альцгеймера и глаукоме в определенной степени соответствуют морфологическим проявлениям апоптоза.

Несмотря на всю схожесть морфологических изменений, выявленных нами в НКТ и зрительной коре у пациентов с болезнью Альцгеймера и глаукомой, все же можно говорить о значительно более выраженных процессах атрофии зрительного проводящего пути на уровне ЦНС при глаукоме. Известно, что в нейродегенеративный процесс вовлекаются определенные группы нейронов, и при болезни Альцгеймера это, в первую очередь, нейроны когнитивных центров ЦНС. Из полученных нами результатов морфологического исследования зрительного пути видно, что поражение НКТ и зрительной коры при данной патологии происходит вторично (опосредованно) по отношению к гибели нейронов когнитивных центров. В то же время, при глаукоме признаки апоптоза в НКТ и зрительной коре выражены в наибольшей степени по сравнению с группой контроля, что свидетельствует о преимущественном поражении этих структур в результате центростремительной транссинаптической дегенерации.

Полученные нами первые результаты исследования морфологического субстрата позволили получить новые, интересные, но далеко не окончательные сведения, позволяющие судить о глаукоме как о нейродегенеративном заболевании.

На основании многолетних и разносторонних исследований получены убедительные данные, свидетельствующие о многофакторном характере ПОУГ. Первоначальные взгляды на глаукому как заболевание, ассоциируемое с повышенным внутриглазным давлением, во многом не объясняло специфичность морфо-функциональных изменений, характерных для первичной глаукомы. Это стало основанием для проведения более глубоких фундаментальных исследований, относящихся не только к офтальмологии, но и общей патологии. Так были сформулированы три теории патогенеза первичной открытоугольной глаукомы: механическая, сосудистая, метаболическая.

За последние десятилетия, благодаря новым знаниям, значительно расширились представления о многих звеньях патогенеза глаукомы. Внутриглазное давление рассматривают как независимый, самостоятельный фактор, но уже с позиции индивидуальности показателей. Интравазальные динамические нарушения, реализуемые через ишемию-гипоксию-реперфузию, находятся в тесной взаимосвязи с гидродинамическими расстройствами, обеспечивают в значительной степени механическое повреждение головки зрительного нерва. Эти процессы, наряду с участием трофических факторов, поступающих из головного мозга, делают ганглиозные клетки сетчатки еще более чувствительными к вторичным повреждающим агентам, таким как глутамат, эндотелин-1, оксид азота, активные формы кислорода и т.п. Но остается не ясным: почему одни ганглиозные клетки гибнут в начале заболевания, другие - сохраняют свою функциональную активность спустя годы и даже десятилетия.

Немногочисленные исследования последних лет свидетельствуют о возможной идентичности глаукомы и нейродегенеративных заболеваний центральной нервной системы. Эти заболевания объединяют некоторые общие признаки: прогрессирующий характер с медленной потерей функции, селективность потери популяций ганглиозных клеток, транссинаптическая дегенерация. Собственные результаты прижизненного исследования таких структур, как зрительный путь, наружные коленчатые тела, зрительная кора с использованием диффузионно-тензорной трактографии, а также морфологическое изучение аутопсийного материала этих же структур, позволили получить весьма интересные сведения. Но они поставили еще больше вопросов, чем дали ответов на поставленные задачи.

Первичная открытоугольная глаукома по-прежнему остается нерешенной проблемой как с точки зрения этиологии, так и с точки зрения патогенетически оправданного лечения.