Катаракта - одна из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире - поражает каждого шестого человека старше 40 лет и подавляющую часть населения в возрасте 80 лет и старше [1, 2]. Учитывая постоянно возрастающую продолжительность жизни в развитых странах, ученые-эпидемиологи прогнозируют увеличение численности больных катарактой к 2020 г. с 20 млн до 40 млн человек [3].
По опубликованным данным, общий показатель распространенности катаракты в Российской Федерации (РФ) составил 3,36% для городского населения и 3,63% для сельского [4]. В единственном на настоящий момент популяционном исследовании, посвященном распространенности нарушения зрения от катаракты, выполненном по международному стандарту RAAB (Rapid Assessment Avoidable Blindness) и основанном на кластерном формировании рандомизированной выборки (в количестве 4,044 человека на 336,000 населения в возрасте 50 лет и старше) снижение зрения от катаракты до уровня 0,3 и менее встречали у 8,69% обследованных [5]. При этом катаракту диагностировали в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
На настоящий момент в РФ диагноз «катаракта» установлен у 1200 человек на 100 000 населения, что в совокупности дает общее число пациентов с катарактой равное приблизительно 1,750,000. Учитывая количество ежегодно проводимых операций по экстракции катаракты (460,000-480,000), следует констатировать, что потребность в оперативном лечении покрывается всего на одну четверть. Этот показатель варьирует с достаточно широкой амплитудой, так как очевиден факт большей доступности хирургической помощи пациентам, проживающим в городах и крупных населенных пунктах, в отличие от жителей сельской местности.
Описывая эпидемиологические факторы и распространенность катаракты на территории РФ, необходимо упомянуть этногеографические и экологические факторы, связанные с различной территориальной принадлежностью и воздействием инсоляции (ультрафиолетовые (УФ) лучи спектра В), ионизирующего излучения и др.
Множество исследований, посвященных вопросам факторов риска, как правило, носили обсервационный (наблюдательный) характер и в силу этого не могли достоверно доказать причинно-следственные связи, так как не изучали прогрессирование катаракты или воздействие факторов риска стандартизированным способом. Тем не менее общепризнано, что к наиболее распространенным индивидуальным факторам риска развития катаракты следует отнести сахарный диабет, курение табака, длительное местное или системное применение кортикостероидов, предшествующую внутриглазную хирургию [6, 7].
По вопросу профилактики развития катаракты, а также ее медикаментозного лечения имеются существенные разночтения и порой весьма полярные точки зрения. Большинство исследований не выявили положительного влияния на процесс катарактогенеза приема поливитаминов и минеральных добавок, которые бы достоверно обеспечивали профилактику развития катаракты [8-12]. Следует подчеркнуть, что действенность инстилляций препаратов, содержащих комплексы микроэлементов и антиоксидантов, которые проводили с целью профилактики развития и прогрессирования катаракты, до сих пор достоверно не подтверждена с использованием методов доказательной медицины, соответствующих мировым стандартам.
Катаракта - это прогрессирующее заболевание, и при появлении первого ее признака, такого как снижение зрения, процесс неуклонно нарастает. Очевидно, что снижение зрительных функций в любом возрасте ассоциируется со снижением всех видов активности, самостоятельности, благополучия и мобильности индивидуума [13-15]. Это существенно сказывается на качестве жизни пациента. Вопрос оптимальных сроков проведения оперативного вмешательства является дискутабельным, взаимно увязываясь со степенью падения зрительной функции. Следует иметь в виду, что последняя имеет сложную, многокомпонентную структуру, включающую центральное зрение на различных расстояниях (острота зрения), периферическое зрение, бинокулярное зрение, глубинное восприятие, контрастную чувствительность, цветовосприятие, адаптацию и скорость обработки зрительной информации.
К сожалению, на сегодняшний день следует констатировать отсутствие универсального метода исследования, позволяющего увязать состояние зрительных функций и функциональные последствия их расстройств [16]. При принятии решения о необходимости хирургического вмешательства вспомогательную роль играют исследование пространственной контрастной чувствительности, некоторые новейшие диагностические технологии: аберрометрия, исследование светорассеяния (straylight analysis), индексирование зрительных функций при помощи опросников (например, VF-14, ADVS, NEIVFQ), определение электрофизиологических показателей, оценка потенциальной остроты зрения и др.
Чаще всего офтальмологи в практической деятельности для определения показаний к оперативному лечению ориентируются на степень снижения остроты зрения. В современных условиях, когда все больше пациентов предъявляют повышенные требования к качеству жизни и не принимают необходимость функциональных ограничений, связанных со снижением зрения, имеются обоснованные предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии катаракты. С нашей точки зрения, на настоящем этапе развития хирургических технологий вполне допустимо придерживаться условного порога, равного 50% центрального зрения.
Единственным действенным способом лечения катаракты является хирургическое вмешательство, которое заключается в замене помутневшего хрусталика на искусственный. Среди многообразия разновидностей хирургических операций наибольшее распространение получила ультразвуковая (УЗ) факоэмульсификация (ФЭ). И это закономерно, поскольку данная технология обеспечивает ряд принципиальных преимуществ, среди которых атравматичность, бесшовность, уменьшение степени индуцированного астигматизма, высокие функциональные результаты и сокращение сроков реабилитации пациента.
В России в среднем 3/4 катаракт удаляются данным методом, в остальных случаях хирурги делают выбор в пользу методик экстра- и интракапсулярной экстракции (ЭЭК, ИЭК). Необходимо отметить и тот факт, что подавляющее большинство ведущих офтальмологических клиник практически полностью перешли на хирургию катаракты малых разрезов, удаляя до 98% катаракт методом ФЭ с имплантацией эластичной модели интраокулярной линзы (ИОЛ) [17].
Следует отметить, что многие тенденции хирургии катаракты, описанные нами ранее, сохранили свою актуальность до настоящего времени [18]. Кроме того, появился ряд новых научно-практических направлений, одна часть которых внедрена в клиническую практику, а другая войдет в нее в самое ближайшее время.
Начнем наш обзор с наиболее традиционного этапа - подготовки пациента к операции. В список пяти всеобщих заблуждений, укоренившихся в практике, ведущие эксперты Американской академии офтальмологии (ААО) внесли пункт о нецелесообразности сбора обязательного комплекта анализов перед экстракцией катаракты [19]. Они опирались на ряд проведенных исследований, в которых было показано, что последнее никоим образом не влияет на послеоперационную заболеваемость и летальность [20]. При этом эксперты сошлись во мнении о целесообразности селективного назначения некоторых лабораторных исследований (например, анализ крови на сахар при диабете, ЭКГ у пациента, перенесшего инфаркт миокарда и др.), исходя из соматического статуса конкретного пациента. Сюда же следует отнести необходимость обязательной госпитализации пациента, если для этого нет особых показаний (детский возраст, декомпенсированные стадии ряда заболеваний и др.).
Качество результата в современной хирургии катаракты связано с прецизионностью расчетов оптической силы ИОЛ. Новое поколение теоретических формул (Hoffer Q, Holladay, SRK-T, MIKOF-ALF) основаны на определении преломляющей силы центральной зоны роговицы и измерении аксиальной длины глаза [21-25]. Некоторые формулы расчета (Haigis, Holladay 2, Olsen) позволяют более точно прогнозировать эффективное положение ИОЛ в глазу, используя методы трассировки лучей и учитывая ряд дополнительных параметров, в частности толщину хрусталика.
Наиболее критичным источником ошибок расчетов ИОЛ в хирургии неосложненной катаракты является измерение длины глаза, современным стандартом которого следует считать оптическую биометрию. Ее преимуществами, по сравнению с ультразвуковым методом, являются относительная простота и автоматизированность измерений, оценка оптической, а не анатомической оси глаза, возможность получения корректных показателей при осложненных ситуациях (миопия высокой степени, наличие стафилом, силикон в полости стекловидного тела) [26-29]. Невозможность использования оптической биометрии в 100% случаев, в частности при заднекапсулярных и зрелых катарактах, обусловливает необходимость в диагностическом арсенале иметь ультразвуковое исследование в его классическом или, лучше, иммерсионном варианте.
Определение значений центральной кератометрии, как правило, не представляет затруднений, за исключением пациентов после предшествующей кераторефракционной хирургии. Преломляющую силу оптической зоны роговицы в таких случаях целесообразно определять при помощи компьютеризированных кератотопографии и кератотомографии. В результате эксимерлазерной рефракционной хирургии происходит уплощение передней поверхности роговицы, меняется соотношение передней и задней кривизны роговицы. Это в совокупности приводит к неверной оценке преломляющей силы роговицы и обусловливает послеоперационный сдвиг рефракции в сторону гиперметропии на глазах после миопического ЛАЗИК (ЛАЗерный Ин ситу Кератомилез) и в сторону миопии - после гиперметропического ЛАЗИК [30-32].
Единого мнения по поводу относительно наилучшей методики расчета ИОЛ в таких ситуациях пока не выработано, несмотря на то что предложен целый ряд специализированных формул (Haigis-L, Aramberri, Shammas, Masket и др.) [33-36]. В клинической практике при расчетах ИОЛ у пациентов, перенесших ЛАЗИК, мы нередко используем онлайн-калькуляторы, размещенные на сайтах Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS) и ААО [37, 38].
В сложных случаях метод интраоперационной ретиноскопии [39], а позднее - авторефрактометрии [40] позволили авторам уточнить корректность расчетов ИОЛ непосредственно в ходе операции. Дальнейшим развитием этих методик стало использование интраоперационных аберрометров, прикрепленных к операционному микроскопу, ORAnge (WaveTec) и Holos (Clarity). Данные приборы позволили существенно улучшить результаты коррекции астигматизма [41] и точность расчетов ИОЛ [42].
К сожалению, даже использование самых совершенных технологий биометрии параметров глазного яблока и расчетов оптической силы ИОЛ не позволяют обеспечить 100% прогнозные значения рефракции. Поэтому были предложены модели линз, обеспечивающие возможность изменения рефракционного эффекта и достижения эмметропии. Это возможно путем изменения оптики имплантированной линзы при помощи УФ-излучения - технология LAL (Light Adgustable Lens) или наносекундного лазера (Aaren Scientific). Более простым технически является решение по имплантации дополнительных линз особого дизайна в цилиарную борозду - модели Sulcoflex (Rayner) и Add-On (Human Optics). Данные линзы рассчитывают по субъективной рефракции пациентов и устанавливают кпереди от ИОЛ, имплантированной ранее и расположенной внутрикапсульно.
Современное общество характеризуется повышенной нагрузкой на орган зрения. Соответствующим образом возросли требования пациентов к величине и качеству зрительных функций, получаемых в результате оперативного лечения. Следует, однако, отметить, что вопрос «качества» зрительных функций, так же как и понятие «функциональное зрение» в специализированной литературе трактуются разнопланово. Некоторые исследователи включают в него возможность обеспечения высокой остроты зрения (ОЗ) без коррекции вдаль, на ближнем и промежуточном расстояниях [6]. Другие [43] особое внимание уделяют показателям пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), в то время как третьи [44] фокусируют внимание на устранении аберраций высших порядков.
Анализ волнового фронта, оценка функции рассеяния точки (ФРТ) и передаточной модуляции (ФПМ), так же как объективной глубины фокуса, общеприняты в качестве физических характеристик качества оптики. Указанные параметры субъективно оценивают в клинике путем изучения ПКЧ. Необходимо обратить внимание на то, что результат данного исследования определяется не только дизайном оптики ИОЛ, но и характеризует ретино-кортикальные процессы обработки зрительной информации [45].
Линзы со стандартной сферической оптикой, как правило, обеспечивают достаточно высокое зрение вдаль. При определенных условиях они способны обеспечить также хорошие показатели остроты зрения вблизи, в частности, установлен факт повышения способности субъекта к чтению при наличии у него вертикальной комы (Z3
Тем не менее современным стандартом оптики ИОЛ следует считать асферическую. Установлен факт, что качество оптики глаза после имплантации асферической ИОЛ выше, чем в глазах со сферическим дизайном оптики. Сферические аберрации (СА), возникающие после имплантации стандартных сферических ИОЛ, способствуют увеличению глубины фокуса, но при этом уменьшают качество ретинального изображения [47, 48].
Мультифокальные ИОЛ (МИОЛ) прочно вошли в клиническую практику. Здесь следует упомянуть бифокальные линзы с дифракционной оптикой, нашедшие широкое распространение в клинической практике (Restor, «Alcon»; Tecnis, AMO; AcriLISA, «Сarl Zeiss»). Как правило, они имеют асферическую оптику и добавку для зрения, варьирующую от +2,5 до +4,0 дптр. Это дает возможность при выборе модели линзы руководствоваться зрительными запросами пациента, связанными с его профессиональной и бытовой сферами жизни.
К многообещающим вариантам следует отнести трифокальные линзы FineVision, пионером в разработке которых стала компания «PhysIOL» (Бельгия). На сегодняшний день они в наибольшей степени соответствуют запросам, предъявляемым к зрительным функциям в послеоперационном периоде, обеспечивая достаточно высокую ОЗ на различных функциональных расстояниях [49].
Определенный интерес представляют бифокальные линзы, обладающие оптическим элементом для зрения вблизи, расположенном асимметрично относительно оптической оси Lentis M-plus («Oculentis») [50]. Данная конструкция призвана обеспечить хорошие зрительные функции вдаль и на промежуточном расстоянии, а окончательный функциональный результат зависим от ориентации линзы в капсульном мешке.
Прогресс в разработке мультифокальных линз отмечен и у отечественных производителей, один из которых («Репер-НН») производит две модели МИОЛ с дифракционно-рефракционной оптикой, различающиеся по конструкции: бифокальные модели Аккорд и трифокальные модели Рекорд. В настоящее время в МНТК «Микрохирургия глаза» совместно с «Репер-НН» проводят работы по выпуску модели линзы с градиентной оптической частью Градиол, на настоящий момент не имеющей аналогов в мире [51].
В качестве альтернативы МИОЛ многие хирурги используют так называемую методику «моновижн», заключающуюся в создании прогнозируемой аметропии путем коррекции доминантного глаза для зрения вдаль, а парного - с расчетом на миопию. Величина последней варьирует в пределах от –1,25 до –3,0 дптр. Общепризнанным следует признать факт, что использование разницы рефракции между двумя глазами, не превышающей 1,5 дптр (методика «мини-моновижн») дает результаты, сравнимые с билатеральной имплантацией МИОЛ [52-54].
Дальнейшее развитие данного направления интраокулярной коррекции связано с созданием линз, снабженных оптикой, обладающей повышенными значениями СА, что обеспечивает увеличение глубины фокуса. Такие линзы, получившие аббревиатуру EDF (Extended Depth of Focus), разрабатываются многими ведущими производителями («AMO», «Hoya»). Другое техническое решение - ИОЛ, снабженные апертурной оптикой («AcuFocus», «Morcher»), достигают эффекта увеличения глубины фокуса и одновременно снижения аберраций низшего и высшего порядков диафрагмированием периферической части оптики. Это осуществляется путем внедрения в структуру полимерного материала различных красителей. Использование красителей, проницаемых для инфракрасного излучения, позволяет преодолеть возможные недостатки, связанные с затруднением обзора структур глазного дна в послеоперационном периоде.
Общеизвестен факт, что даже небольшие значения астигматизма (более 1,0 дптр) не позволяют пациенту получить высокую ОЗ без коррекции в послеоперационном периоде. Использование ИОЛ с оптикой, снабженной торическим компонентом, дает широкие возможности по коррекции как идиопатического, так и приобретенного астигматизма.
В настоящее время имеется 10 моделей торических ИОЛ и 4 модели мультифокальных торических ИОЛ [55]. Однако доля вышеупомянутых линз, имплантируемых к настоящему моменту в РФ, не превышает 3-4%. Учитывая, что у 25-28% населения исходная величина астигматизма превышает 1,25 дптр [56], использование имплантатов подобного типа будет в ближайшие годы существенно возрастать.
Известно, что некорректное расположение оси торической ИОЛ снижает оптический эффект.
В частности, ротация на 10° нивелирует его на 30%. В связи с этим развитие получили инструменты и программное обеспечение, направленные на преодоление эффекта циклоторсии (ротация глазного яблока при смене положения тела) и повышение точности разметки. Такие современные системы, как Callisto («Carl Zeiss») и Verion («Alcon»), дают возможность визуализации позиционирования торической ИОЛ посредством проекции данных непосредственно в окуляр операционного микроскопа.
Последние 10-15 лет в части усовершенствования УЗ-хирургии катаракты можно охарактеризовать как период перехода к технологии MICS. Данный термин, в буквальном переводе означающий «хирургию катаракты с использованием микроразреза» (Micro Incision Cataract Surgery), первоначально был предназначен для бимануальной техники операции, при которой уменьшение разреза происходило за счет разделения ирригационного и аспирационного контуров прибора-факоэмульсификатора. При этом, помимо минимизации разреза, в качестве преимуществ выдвигались: отсутствие конкурентных токов жидкости, создающих эффект отталкивания от среза ультразвуковой иглы, возможность избирательного направления потока ирригации, обеспечивающего оптимальные условия при хирургии осложненных катаракт (узкий зрачок, слабость цинновой связки, разрыв капсульной сумки), и ряд других.
Сегодня понятие MICS расширено в части обозначения классической коаксиальной технологии, но с использованием УЗ-игл уменьшенного внешнего диаметра (700-900 мкм) и силиконовых рукавов (сливов), обеспечивающих увеличенный приток жидкости в переднюю камеру глаза, несмотря на уменьшение геометрических параметров разреза.
С определенной степенью условности можно принять разделение катарактальных операционных доступов по величине на мини- (2,2-2,8 мм) и микро- (1,4-2,0 мм) разрезы.
Определенный прогресс в УЗ ФЭ за прошедший период был связан с разработкой операционных систем, реализующих принцип генерации боковых колебаний УЗ-иглы Ozil («Alcon») и Ellips («АМО»). Это уменьшило силу отталкивания фрагментов хрусталика от среза иглы и обеспечило повышение эффективности работы наконечника. На практике феномен отталкивания фрагментов ядра от среза УЗ-иглы зависит не только от направления ее колебаний и амплитуды (т.е. мощности), а является производной от величин аспирационного потока и вакуума. Поэтому подавляющее большинство хирургов предпочитают сочетание классических продольных и поперечных колебаний УЗ-иглы, в особенности при хирургии катаракт средней и высокой плотности.
Одним из лимитирующих факторов на первых этапах внедрения технологии MICS стало отсутствие моделей линз, способных проходить через микроразрез. Пионером в данной области стала компания «PHYSIOL», выпустившая первую в мире желтую гидрофильную акриловую ИОЛ Micro AY123 Preloaded для микроразрезов. К настоящему моменту ИОЛ для микроразрезов изготавливаются из гидрофобного и гидрофильного акрилов, отвечая современным требованиям, среди которых наличие желтого светофильтра, асферической оптики и прямоугольного края по всей задней поверхности, наличие систем «прелоад» (линза предварительно заправляется в картридж или инжектор в фабричных условиях) и др.
Что касается хирургии осложненных катаракт, то для специалистов наибольшие трудности представляют зрелые набухающие катаракты, катаракты с ядрами высокой плотности (cataract nigra) на фоне локальных дефектов и слабости цинновой связки, узкого зрачка. Внутрикапсульные кольца, в том числе и обеспечивающие фиксацию капсульного мешка к склере, прочно вошли в арсенал хирургического инструментария и могут обеспечить наиболее оптимальные условия для фиксации ИОЛ [57-60].
Что касается проблемы нерасширяющегося зрачка и интраоперационного синдрома «трепещущей радужки» (IFIS - Intraoperative Floppy Iris Syndrome), последний их которых связан с системным приемом агонистов α-адренорецепторов [61], то их можно успешно купировать использованием традиционных ирис-ретракторов (в виде микрокрючков). Также набирает популярность применение с этой целью экспандеров - зрачковых колец, наиболее популярным и общепризнанным из которых на сегодняшний день является Malyugin Ring [62, 63].
Если описывать тенденции хирургии катаракты, реализованные на практике за последние годы, то это, несомненно, использование лазеров для фрагментации хрусталика. В разработке лазерных систем, предполагающих интраокулярное введение источника лазерной энергии, наибольших успехов добилась группа разработчиков из МНТК «Микрохирургия глаза» [64]. Найденная длина волны неодимового ИАГ-лазера 1,44 мкм обеспечила возможность фрагментации ядер в широком диапазоне плотностей, что не доступно для зарубежных аналогов.
И все же, наиболее значимым прорывом последнего пятилетия стало применение фемтосекундных лазерных систем (ФЛС), предполагающих транскорнеальную доставку лазерной энергии к поверхности роговицы и внутрь глаза. Современные фемтосекундные технологии используют длину волны 1053 нм инфракрасного диапазона с возможностью фокусировки в точку диаметром 3 мкм. Критический аспект, обеспечивающий преимущества данной технологии, - это скорость, с которой работает лазер, и длительность импульса, составляющая 10–15 с, что в совокупности минимизирует тепловой эффект, характерный для эксимерных и неодимовых ИАГ-лазеров и практически полностью устраняет коллатеральное повреждение ткани [65]. Процесс фотодеструкции данного вида лазеров основан на трансформации лазерной энергии в механическую путем формировании микроскопических кавитационных пузырьков, разрывающих ткань.
Функциональные возможности ФЛС в катарактальной хирургии ограничиваются тремя основными этапами операции: выполнение разрезов, переднего капсулорексиса и фрагментация ядра. Начальные этапы предполагают присоединение головки лазера в глазу (докинг), для чего используют вакуум и иммерсию головки лазера в водную среду, либо опосредованную аппланацию роговицы через гидрофильную контактную линзу. Затем проводят оценку размеров и анатомо-топографических соотношений переднего сегмента глазного яблока путем использования технологий спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) либо конфокальной иллюминации с последующей трехмерной реконструкцией трассировки лучей. После чего хирург задает ряд критических параметров лазерной энергии и размеров (длина, ширина и расположение разреза, величина капсулорексиса, вариант паттерна для воздействия на ядро и др.) и приступает к операции.
Один из ключевых этапов - это лазерные разрезы роговицы. В экспериментальных исследованиях была продемонстрирована их более стабильная архитектоника по сравнению с мануальными разрезами [66]. В литературе имеется ряд публикаций, отражающих лучшую состоятельность лазерных разрезов по сравнению с традиционными, тем не менее значимость данного факта, в частности, на частоту развития эндофтальмита только предстоит определить [67, 68].
Лазерные катарактальные разрезы имеют ряд особенностей. В частности, есть проблема их позиционирования по отношению к лимбу, что не всегда удается сделать с высокой точностью и используя в качестве ориентира изображение роговицы на мониторе лазерной установки. Еще одна особенность в том, что лазер позволяет располагать разрезы симметрично и циркулярно по отношению к центру роговицы. Однако у многих пациентов роговица имеет овальную, эллипсовидную форму. Соответственно, в таких ситуациях, располагая основной тоннельный разрез у лимба, парацентез выполняют слишком центрально (более «роговично») или же наоборот.
Лазерный капсулорексис, пожалуй, наиболее критический этап операции. На нашем опыте использование системы Victus («Bausch+Lomb») и LensX («Alcon») последних версий обеспечивало практически в 100% случаев свободное отделение лоскута капсулы и не требовало мануального завершения капсулорексиса при помощи пинцета, служащего для разрыва перемычек. Несмотря на то что край лазерного капсулорексиса при исследовании на большом увеличении (×400 и более) напоминает край почтовой марки, ряд исследователей показали, что это не сказывается существенно на его механической прочности [69].
К преимуществам капсулорексиса, выполненного фемтолазером, которые подчеркивают сторонники технологии, относятся ровная и идеально циркулярная форма края капсулы, а также возможность выполнения его с высокой повторяемостью. Действительно, стандартная девиация размера капсулорексиса от планируемого составляет всего 30 мкм, тогда как при мануальном капсулорексисе - на порядок больше [70-74].
Лазерный капсулорексис дает возможность более точно и предсказуемо достичь прикрытия периферии оптики ИОЛ листком передней капсулы. Последнее представляет собой непременный атрибут современной техники ФЭ, способствующий профилактике вторичной катаракты и более равномерному фиброзированию капсульного мешка. Остается пока открытым вопрос о том, обеспечивают ли прецизионное соблюдение размеров и лучшая центрация капсулорексиса более высокий функциональный результат.
При фрагментации хрусталика, как правило, используют различные сочетания радиальных и циркулярных паттернов либо рассечение ядра на кубики. Достигаемый при этом эффект размягчения обеспечивает на 30-90% снижение ультразвуковой энергии на этапе эвакуации хрусталика из капсульной сумки [75].
Очевидно, что высокая степень автоматизации ряда этапов операции, достигаемая при использовании фемтосекундных лазеров в хирургии катаракты, вовсе не тождественна простоте данной технологии. Как и многие другие хирургические вмешательства, фемтолазерная экстракция катаракты (ФЛЭК) имеет ряд специфических особенностей и даже осложнений.
Наиболее очевидными из них являются характерные для вакуумной фиксации глазного яблока субконъюнктивальные геморрагии, развивающиеся примерно у 70-80% пациентов. Характерным последствием лазерного этапа операции является миоз. Он зависит от сопутствующей офтальмопатологии, медикаментозного режима, времени ожидания второго (хирургического) этапа, величины лазерной энергии, работы лазера в непосредственной близости от края зрачка и др.
Лазерный капсулорексис и фрагментация ядра сопровождаются интенсивным газообразованием. Объем и количество пузырьков газа взаимосвязаны с энергетическими параметрами и в начале хирургического этапа операции требуется их эвакуация из передней камеры, что осуществляют при помощи вискоэластика.
Гидродиссекция при ФЛЭК также имеет ряд особенностей. Некоторые затруднения связаны с тем, что кортикальные массы, расположенные непосредственно под передней капсулой, подвергаются воздействию лазера. «Спекание» этих слоев затрудняет распространение волны жидкости. Вторая особенность связана с аккумуляцией позади хрусталика пузырьков газа как результата фемтолазерной фрагментации ядра. Имеются публикации о синдроме «капсульного блока», который возникал при форсированной гидродиссекции, приводил к разрыву задней капсулы и дислокации ядра хрусталика в полость стекловидного тела [76-78].
Что касается эвакуации хрусталиковых масс, то наш опыт показывает, что хирург при ФЛЭК встречает определенные затруднения. Это связано с особенностями этапа гидродиссекции, который полноценно удавалось осуществить не у всех пациентов. Сохранявшиеся при этом локальные кортико-капсулярные адгезии требовали большего времени на этапе удаления хрусталиковых масс. Следует подчеркнуть, что для опытного хирурга это не представляет серьезных затруднений, однако в ряде случаев на задней капсуле оставались нитевидные элементы - остатки хрусталиковых волокон. Отсутствие или наличие их воздействия на степень последующего фиброза капсулы в отдаленном периоде после операции еще только предстоит оценить.
Отдельного обсуждения требует вопрос о том, является ли ФЛЭК более эффективной и более безопасной. Снижение ультразвуковой нагрузки на ткани вследствие предварительной фрагментации ядра следует признать позитивным свойством данного метода. С нашей точки зрения, это может стать благоприятным фактором, в наибольшей степени значимым для пациентов с ядрами повышенной плотности, в особенности с исходно измененным слоем эндотелиальных клеток, например при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса, сочетанной с катарактой.
Завершая обзор фемтолазерной технологии экстракции катаракты следует отметить, что на сегодняшний день она обладает целым рядом потенциальных преимуществ по сравнению с традиционной технологией ультразвуковой ФЭ. Однако эти преимущества в полной мере еще только предстоит реализовать и подтвердить клиническими результатами.
Останавливаясь на вопросах безопасности катарактальной хирургии, особенно следует подчеркнуть рекомендации по профилактике послеоперационного эндофтальмита, опубликованные Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS). Исследование, проведенное ESCRS, убедительно показало, что введение по окончании ФЭ раствора антибиотика (цефуроксим) в переднюю камеру в 5-6 раз уменьшает вероятность развития данного осложнения. Появление на Европейском рынке зарегистрированного препарата Aprocam («Thea») в одноразовой упаковке и дозировке, предназначенной для однократного введения, стало существенным прогрессом в данном вопросе.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что круг вопросов, поднятых в данной статье, к сожалению, далек от всеобъемлющего охвата не только по причине ограничения рамками формата данного издания, но также в связи с перманентным прогрессом в области разработки новых диагностических, медикаментозных и хирургических технологий хирургии катаракты.