Аппликационная флюоресцентная ангиография в оценке гемоциркуляции переднего сегмента глаза у пациентов с катарактами и псевдоэксфолиативным синдромом

В отличие от классической флюоресцентной ангиографии (ФАГ), при которой краситель вводится в общее кровяное русло, нами был предложен способ ФАГ переднего сегмента глаза (ПСГ) с аппликационным введением флюоресцеина непосредственно в капилляры бульбарной конъюнктивы (Патент РФ на изобретение №2403857 от 20.11.2010, приоритет от 30.01.2009 по заявке 2009103191). В предыдущем сообщении были описаны методические аспекты данного способа и приведены результаты исследования здоровых людей, а также пациентов с передними и периферическими увеитами [1]. В целом было показано, что полученные с помощью предложенного способа аппликационной ФАГ данные отражают состояние гемомикроциркуляции в капиллярно-венулярном звене ПСГ.

Катаракты и псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) не относятся к сосудистой патологии глаза. Вместе с тем имеющиеся в литературе данные свидетельствуют об определенном участии сосудистого компонента в патогенезе этих заболеваний [2-4]. При этом, если катаракты достаточно нередко встречаются без ПЭС, то последний, как правило, сочетается с катарактой [5-8]. Данные классической ФАГ демонстрируют гипоперфузионный вариант нарушений ПСГ при указанных заболеваниях [4, 9-11].

Цель работы - изучить состояние гемомикроциркуляции ПСГ с помощью аппликационной ФАГ у пациентов с катарактами различной степени зрелости без ПЭС и в сочетании с ним.

Материал и методы

Обследовали группу пациентов с катарактами и ПЭС, состоящую из 58 пациентов (98 глаз) в возрасте 47-82 лет (средний возраст 68,4±5,2 года). Среди них было 20 мужчин и 38 женщин. Основная группа подразделялась на две подгруппы. В 1-ю включены больные с катарактами без признаков ПЭС (32 человека, 42 глаза). Во 2-й подгруппе катаракта сочеталась с ПЭС (31 человек, 56 глаз). В каждой из подгрупп пациенты разделялись по стадиям зрелости катаракты: начальная, незрелая, зрелая. Группа сравнения была составлена из 15 лиц (21 глаз) без офтальмопатологии в возрасте 47-72 лет (средний возраст 57,7±4,7 года). Среди них было 6 мужчин и 9 женщин.

Аппликационная ФАГ ПСГ выполнялась на фундус-камере Topcon Mark II (Япония) с установленными для ФАГ светофильтрами и максимально возможным для данной камеры увеличением. Результаты исследования сохранялись в базе данных программы IMAGEnet R4.0 для дальнейшей обработки. В работе применялся 10% раствор флюоресцеина натрия («Novartis», Швейцария). Подробное изложение методики аппликационной ФАГ было представлено нами в предыдущем сообщении [1]. Помимо анализировавшихся в нем критериев состояния гемомикроциркуляции в настоящем исследовании дополнительно оценивались следующие параметры: количество и калибр магистральных венул, заполненных флюоресцеином, интенсивность экстравазальной гиперфлюоресценции. Было выделено три степени экстравазации красителя, различающиеся по диаметру распространения экстравазата вокруг сосуда: слабая (экстравазат меньше диаметра сосуда с каждой из сторон), умеренная (экстравазат, соответствующий этому диаметру или немного превышающий его) и интенсивная (экстравазат, превышающий диаметр сосуда в 2-3 раза и более).

Результаты и обсуждение

Показатели гемомикроциркуляции ПСГ, полученные с помощью аппликационной ФАГ, приведены в табл. 1-3.

Из временных параметров первым оценивался показатель t1, отражающий время «аппликатор-венулы», среднее значение которого в основной группе для периферических венул составило 25,4±1,2 с (в группе сравнения 22,5±1,2 с; p<0,1). Отмечено некоторое удлинение этого показателя при комбинации катаракты и ПЭС (26,7±1,7 с) по сравнению с «чистой» катарактой (23,7±1,4 с; p<0,2). Для прелимбальных венул показатель t1 был 42,2±1,6 с (в группе сравнения 28,2±2,4 с; p<0,001). В подгруппе с наличием ПЭС его среднее значение было равно 42,8±3,5 с, а в подгруппе без ПЭС - 41,5±4,5 с, что также достоверно превышает нормальное значение (p<0,02). Распределение показателя t1 по стадиям катаракты в обеих подгруппах представлено в табл. 2 и 3.

Значительное удлинение показателя t1 для прелимбальных венул у больных с катарактой, на наш взгляд, свидетельствует о нарушениях в той части капиллярной сети промежуточной зоны бульбарной конъюнктивы, которая формируется прелимбальными артериолами. Последние, не являясь видимыми поверхностными ветвями передних цилиарных артерий [12, 13], вероятнее всего связаны с внутриглазным кровотоком, тем самым существенно отличаясь от периферических артериол, имеющих сугубо поверхностное эписклеральное происхождение. Выраженная разница в значениях показателя t1 для прелимбальных и периферических венул подтверждает сказанное выше.

Показатель t2 (время максимального заполнения венул) в подгруппах больных с катарактой был ощутимо удлинен по отношению к прелимбальным венулам (p<0,05), что также свидетельствует о нарушениях гемомикроциркуляции той части капилляров промежуточной зоны, которая формируется прелимбальными артериолами. По отношению к периферическим венулам данный показатель в большинстве подгрупп мало отличался от такового в группе сравнения.

Следующим временным показателем было время t3 (продолжительность венулярной фазы). Его средние значения у пациентов с катарактой без ПЭС составили 71,7±4,2 с для периферических венул и 70,2±6,2 с для прелимбальных венул (p<0,5). Соответственно в подгруппе больных с катарактой и ПЭС эти значения были 64,8±3,5 с (p<0,5) и 62,4±3,9 с (p<0,1).

По отношению к группе сравнения периферические венулы в обеих подгруппах заполнялись с несущественными отклонениями в сторону ускорения или замедления кровотока, тогда как в прелимбальных венулах это заполнение проходило быстрее, чем у здоровых, особенно при сочетании катаракты с ПЭС, что находило отражение в уменьшении показателя t3. Скорее всего, это было связано с имеющимся у этих пациентов редуцированием гемомикроциркуляторного русла в прелимбальной зоне.

Такое редуцирование у пациентов с катарактой (как с ПЭС, так и без него) проявлялось уменьшением количества магистральных венул и их ветвей, в которые поступал флюоресцеин (рис. 1)

Рисунок 1. Рис. 1. Аппликационная ФАГ левого глаза больного В. с незрелой катарактой и ПЭС (t = 88 c). Имеется единственная прелимбальная венула без перехода в эписклеральную сосудистую сеть. Экстравазальная гиперфлюоресценция в этой венуле носит фрагментарный характер в верхнем отделе.

, а также уменьшением их калибра (рис. 2).

Рисунок 2. Рис. 2. Аппликационная ФАГ правого глаза больной Г. с начальной катарактой и ПЭС (t = 67 c). Уменьшение количества прелимбальных венул, отсутствие их связи с эписклеральной сосудистой сетью, резкое сужение венул (стрелка).

Кроме того, в прелимбальной венозной системе на ангиограммах отмечались такие феномены, как агрегация эритроцитов (рис. 3)

Рисунок 3. Рис. 3. Аппликационная ФАГ левого глаза больной Б. Агрегация эритроцитов, четко выявляющаяся в прелимбальной венуле, заполненной флюоресцеином.

, отсутствие заполнения эписклерального венозного русла и остановка кровотока. Все это отражало уменьшение объема капиллярного русла, формирующегося в промежуточной зоне прелимбальными артериолами, происхождение которых, как было указано выше, не исключало связь с внутриглазным кровотоком. В результате редуцирования венозного отдела гемомикроциркуляторного русла и наступало уменьшение временного показателя t3, преимущественно для прелимбальных венул. Наиболее ощутимо это отмечалось при катарактах, сочетающихся с ПЭС (рис. 4, а-в).

Рисунок 4. Рис. 4а. Результаты аппликационной ФАГ левого глаза больной И. с начальной катарактой и ПЭС. Аппликатор, пропитанный флюоресцеином, уложен на промежуточную зону верхнего отдела бульбарной конъюнктивы.

Рисунок 4. Рис. 4б. Результаты аппликационной ФАГ левого глаза больной И. с начальной катарактой и ПЭС. t =126 с: замедленное заполнение суженных прелимбальных венул; часть из них обрывается, не давая эписклеральных ветвей.

Рисунок 4. Рис. 4в. Результаты аппликационной ФАГ левого глаза больной И. с начальной катарактой и ПЭС. t =178 с: экстравазальная гиперфлюоресценция из всех венул интенсивной степени с симптомом «опорожнения».

Кроме уменьшения количества заполненных флюоресцеином прелимбальных венул, у семи пациентов с катарактами (см. табл. 2, 3) было зафиксировано полное отсутствие заполнения этих сосудов красителем (рис. 5, а, б).

Рисунок 5. Рис. 5а. Аппликационная ФАГ левого глаза больного Л. со зрелой катарактой и ПЭС. t =64 с: достаточно активно заполнились периферические венулы, заполнение прелимбальных венул отсутствует.

Рисунок 5. Рис. 5б. Аппликационная ФАГ левого глаза больного Л. со зрелой катарактой и ПЭС. t =171 с: интенсивная экстравазальная гиперфлюоресценция периферических венул, прелимбальные венулы остались незаполненными флюоресцеином.

В происхождении этого феномена, видимо, играл роль переброс части крови через венуло-венулярные анастомозы из промежуточной капиллярной зоны в периферическую. Появление этих анастомозов можно расценить как компенсаторную реакцию на редуцирование гемомикроциркуляции. На возможность образования таких анастомозов указывалось ранее [13].

Экстравазальная гиперфлюоресценция как показатель нарушенной проницаемости венул присутствовала в той или иной степени выраженности у всех пациентов с катарактами. Первые признаки ее появлялись значительно раньше, чем в группе сравнения, о чем свидетельствовали значения показателя t4 (см. табл. 1-3). Экстравазация красителя была выявлена в обеих исследуемых зонах, причем в интенсивной степени чаще в периферической, чем в прелимбальной.

При третьей степени ее интенсивности нередко имелся феномен «опорожнения» венул, при котором выраженность просачивания была такова, что венулы практически полностью освобождались от красителя и начинали идентифицироваться в качестве темного эритроцитарного потока на фоне окружающей их экстравазальной гиперфлюоресценции. Этот феномен отмечался нами ранее у больных в остром периоде переднего увеита [1].

Подводя итог анализа результатов аппликационной ФАГ у пациентов с катарактами, следует отметить, что во всех подгруппах имелись признаки гипоперфузии ПСГ, причем по мере «созревания» катаракты отмечалась явная тенденция к нарастанию этого состояния. Сочетание катаракты с ПЭС усиливало указанные выше признаки, что демонстрировали количественные показатели, приведенные в табл. 3.

Полученные результаты согласуются с данными об ослаблении кровотока в передних цилиарных артериях с наличием гипотонии в них с его усугублением по мере прогрессирования патологического процесса при катарактах и ПЭС [4, 10]. Гемомикроциркуляторные расстройства в ПСГ при катарактах и ПЭС, свидетельствующие о гипоперфузии, были ранее выявлены на другом методическом уровне, в частности, при внутривенной ФАГ [9, 10, 14].

Выводы

1. Данные аппликационной ФАГ ПСГ свидетельствуют о наличии во всех группах больных с катарактами и ПЭС нарушений гемомикроциркуляции по гипоперфузионному типу.

2. Усиление признаков гипоперфузии ПСГ в виде редуцирования венулярного кровотока на флюоресцентных ангиограммах нарастает по мере «созревания» катаракты. Сочетание катаракты с ПЭС усиливает данные признаки гипоперфузии.

3. Аппликационная ФАГ может быть использована как клинический метод оценки состояния гемомикроциркуляции ПСГ при катарактах и ПЭС.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.П., И.Г.

Сбор и обработка материала: А.П., И.Г.

Статистическая обработка данных: И.Г.

Написание текста: А.П., И.Г.

Редактирование: А.П., И.Г.

Конфликт интересов отсутствует.