Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Янченко С.В.

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России;
ГБУЗ "Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края

Сахнов С.Н.

КФ ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, 350012, Краснодар, Россия;
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 350063, Краснодар, Россия

Малышев А.В.

Кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Краснодар

Федотова Н.В.

ГБУЗ "Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края

Орехова О.Ю.

ГБУЗ "Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края

Грищенко И.В.

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России

Терапия хронического круглогодичного аллергического блефароконъюнктивита

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(5): 78‑84

Просмотров : 135

Загрузок : 4

Как цитировать

Янченко С.В., Сахнов С.Н., Малышев А.В., Федотова Н.В., Орехова О.Ю., Грищенко И.В. Терапия хронического круглогодичного аллергического блефароконъюнктивита. Вестник офтальмологии. 2014;130(5):78‑84.
Ianchenko SV, Sahnov SN, Malyshev AV, Fedotova NV, Orekhova OIu, Grishchenko IV. Treatment of chronic allergic blepharoconjunctivitis. Vestnik Oftalmologii. 2014;130(5):78‑84. (In Russ.).

Авторы:

Янченко С.В.

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России;
ГБУЗ "Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского" Минздрава Краснодарского края

Все авторы (6)

По данным эпидемиологических исследований, аллергическими заболеваниями глаз страдают от 5-22 до 40% населения различных стран мира. Это определяет высокую медико-социальную значимость данной патологии [1-8]. Наиболее распространенным поражением является аллергический конъюнктивит (АК), нередко сопровождающийся аллергическим блефаритом [3, 5, 7, 9, 10]. Круглогодичный АК диагностируют примерно у 20% больных. Он характеризуется упорным рецидивирующим течением, выраженным и стойким субъективным дискомфортом, легкими или умеренными объективными проявлениями заболевания, развитием блефарита и вторичного синдрома сухого глаза (ССГ) [11-14]. Причиной хронического (круглогодичного) аллергического блефароконъюнктивита (ХАБК) является сенсибилизация к бытовым (домашняя пыль, клещ Dermatophagoides pteronyssnus, плесневые грибы) и/или эпидермальным антигенам (эпидермис кошки, собаки). В отдельных случаях отмечается повышенная чувствительность к пищевым продуктам, средствам бытовой химии, корму для рыб, пыльце растений, лекарственным препаратам. Лечебное воздействие при ХАБК включает элиминацию виновного аллергена, специфическую иммунотерапию, фармакотерапию [5, 12, 15, 16]. К базисным средствам фармакотерапии относятся блокаторы Н1-рецепторов, стабилизаторы мембран тканевых базофилов (тучных клеток) и препараты комбинированного действия. В качестве дополнительных средств местной терапии можно использовать стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, сосудосуживающие средства и слезозаместители. Несмотря на появление множества новых лекарственных средств, комплексная терапия ХАБК далеко не всегда является эффективной, особенно в тех случаях, когда на первое место в клинической картине заболевания выходят проявления вторичного ССГ [16].

Таким образом, актуальным является проведение дальнейших исследований, направленных на оптимизацию терапии при ХАБК. В связи с этим мы решили оценить эффективность включения в комплексное лечение при ХАБК так называемой терапевтической гигиены век на основе применения отечественной линейки лекарственных препаратов (блефарошампунь, блефаролосьон или блефаросалфетка, блефарогель-1; ООО «Гельтек-Медика», Россия), разработанной в НИИ глазных болезней РАН [17]. Ориентировались на данные ранее проведенных исследований, продемонстрировавших высокую эффективность терапевтической гигиены век в лечении больных хроническими блефаритами различной этиологии и вторичным блефароконъюнктивальным ССГ [17-20]. В доступной литературе нет данных о применении терапевтической гигиены век в составе комплексной терапии при ХАБК.

Цель исследования - оценить эффективность включения терапевтической гигиены век в комплексное лечение больных ХАБК.

Материал и методы

Обследовали 30 больных (60 глаз) ХАБК: 11 мужчин и 19 женщин в возрасте от 25 лет до 41 года («стаж» заболевания от 2 до 4 лет). Все наблюдавшиеся получали инстилляции олопатодина гидрохлорида (опатанол - 1 мг/мл 2 раза в сутки) и офтальмологического раствора гиалуроновой кислоты без консерванта (хиломакс-комод - 2 мг/мл 3-4 раза в сутки). Пациенты были разделены на 2 группы. Больным основной группы (18 человек; 36 глаз), помимо указанного лечебного воздействия 2 раза в сутки, проводили терапевтическую гигиену век. Пациентам контрольной группы (12 человек; 24 глаза) было назначено противоаллергическое и слезозаместительное лечение.

Терапевтическая гигиена век состояла из трех этапов. На I этапе осуществляли элиминацию аллергена с поверхности век с помощью блефарошампуня. Очищающие свойства данного средства обусловлены присутствием в его составе мягкого поверхностно активного компонента (амисофт), а также водорастворимого оливкового масла. Помимо этого, в состав блефарошампуня входят экстракты растений: ромашки, гамелиса, календулы, зеленого чая - и поливинилпирролидон, что обеспечивает его противовоспалительный эффект. На II этапе применяли блефаролосьон, содержащий поливинилпирролидон и экстракты ромашки, зеленого чая и гамелиса. Для этого небольшое количество указанного средства наносили на предварительно увлажненный кипяченой водой комнатной температуры и отжатый косметический диск. Затем диск укладывали на сомкнутые веки по типу компресса на 3-5 мин. Цель данного этапа - повышение функциональной активности желез хряща век (мейбомиевых) за счет размягчения «пробок» из загустевшего секрета, обтурирующих их выводные протоки. В завершении этого этапа возможно проведение кругового самомассажа края век для облегчения эвакуации загустевшего секрета мейбомиевых желез. Другая цель II этапа - противовоспалительное воздействие для купирования явлений хронического воспаления края век. Вместо блефаролосьона возможно применение стерильной и готовой к употреблению влажной блефаросалфетки, содержащей экстракт календулы. Использование блефаросалфетки особенно удобно для проведения гигиены век вне дома. Заключительный III этап терапевтической гигиены век включал аппликации блефарогеля-1 (содержит гиалуроновую кислоту и экстракт алоэ) на края век. Цель данного этапа - противовоспалительное и регидратирующее воздействие, направленное на повышение функциональной активности добавочных слезопродуцирующих желез века.

Провели стандартное офтальмологическое обследование, скарификационные тесты с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми и пищевыми аллергенами. Для оценки симптомов ХАБК рассчитывали интегральные показатели субъективного дискомфорта и объективных признаков заболевания [21]. Для этого субъективные симптомы (зуд, жжение, слезотечение, сухость) оценивали по 3-балльной шкале: 0 - отсутствие симптома; 1 - легкие проявления; 2 - умеренные; 3 - выраженные. Затем баллы суммировали и усредняли. Аналогичным образом учитывали объективные признаки ХАБК (гиперемия и отек век и конъюнктивы; фолликулярная реакция конъюнктивы). О состоянии липидного слоя слезной пленки, а также липидодефиците и его выраженности судили на основе теста на липидинтерференцию и по результатам пробы Норна [22]. Помимо этого, для оценки липидодефицита исследовали функциональную активность мейбомиевых желез и выраженность эпителиопатии края века при окрашивании лиссаминовым зеленым (симптом «дворников») [23]. Выраженность дисфункции мейбомиевых желез и эпителиопатии учитывали по 3-балльной шкале. Для оценки водного компонента слезной пленки проводили тест Ширмера-1, ОКТ-менискометрию («Opto-Vue», США), вычисляли индекс нижнего слезного мениска [21]. Наличие муцинодефицита и эпителиопатии конъюнктивы и роговицы выявляли с помощью витального окрашивания лиссаминовым зеленым [24]. Всем пациентам проводили фотографирование переднего отрезка глаза с последующей компьютерной морфометрической оценкой показателя ксероза в соответствии с авторской методикой [25, 26]. Для статистической обработки полученных результатов рассчитывали среднее значение по выборке (M) и его стандартное квадратическое отклонение (s); оценивали достоверность различий (критерий Стьюдента &khgr;2); проводили корреляционный анализ (расчет коэффициента Пирсона).

Результаты и обсуждение

У пациентов основной группы выявили аллергию к бытовым и/или эпидермальным аллергенам. Интегральный показатель субъективного дискомфорта у больных ХАБК составил 2,55±0,2 балла. Преобладали жалобы на жжение и периодически появляющийся зуд в области век и в глазах. Объективные проявления ХАБК были менее выраженными (1,73±0,1 балла). Определялись легкая или умеренная гиперемия и отек конъюнктивы и краев век, а также фолликулярная реакция конъюнктивы (рис. 1, а, б).

Рисунок 1. Рис. 1. Состояние поверхности глаза у больных ХАБК и вторичным ССГ. а - состояние конъюнктивы: умеренная гиперемия, отек, фолликулярная реакция; б - состояние век: легкая гиперемия, отек края век; в - дисфункция мейбомиевых желез (стеноз протоков), липидодефицит; г - эпителиопатия края век (симптом «дворников») при окрашивании лиссаминовым зеленым, на фоне окрашивания лучше визуализируется фолликулез конъюнктивы; д - снижение высоты нижнего слезного мениска при ОКТ-менискометрии («Opto-Vue», США), вододефицит; е - патологическое окрашивание конъюнктивы лиссаминовым зеленым, муцинодефицит, эпителиопатия.
Данные теста на липидинтерференцию свидетельствовали об истончении липидного слоя слезной пленки - менее 100 нм (отсутствие интерференционной картины даже при открытии глазной щели менее 50%). Результатом липидодефицита было снижение времени разрыва слезной пленки до 7,2±0,2 с. По всей видимости, основная причина липидодефицита у больных ХАБК - снижение функциональной активности мейбомиевых желез (рис. 1, в). Тяжесть дисфункции составила 2,2±0,2 балла. О липидодефиците и снижении функциональной активности мейбомиевых желез свидетельствовал и симптом «дворников» (рис. 1, г). На 31,7% глаз проба Ширмера-1 была субнормальной (12,9±0,6 мм), на остальных (68,3%) - более выраженное уменьшение суммарной слезопродукции (до 9,1±0,8 мм). Кроме того, у всех обследованных выявили снижение индекса нижнего слезного мениска (до 1,4±0,1 усл. ед.), а также снижение его высоты (менее 150 мкм) по данным ОКТ (рис. 1, д). Полученные данные свидетельствуют о наличии у пациентов легкого вододефицита. Окрашивание лиссаминовым зеленым позволило установить у больных ХАБК муцинодефицит и явления эпителиопатии конъюнктивы и роговицы (рис. 1, е). Показатель ксероза составил 4,4±0,2 балла.

Таким образом, у больных ХАБК определялся ССГ средней степени тяжести [21], сопровождавшийся легким вододефицитом, более значительным комбинированным липидо-, муцинодефицитом и эпителиопатией тканей глазной поверхности. По нашему мнению, полученные данные дают основание включить в терапию ХАБК средств лечебного воздействия, направленные на нормализацию всех слоев слезной пленки, повышение функциональной активности добавочных слезопродуцирующих желез и купирование явлений эпителиопатии конъюнктивы, роговицы и краев век.

Положительный эффект комплексной терапии отмечался у больных обеих групп. Вместе с тем у больных основной группы, которым дополнительно проводили терапевтическую гигиену век, к 28-м суткам лечения зафиксировали достоверно более выраженное купирование субъективного дискомфорта (с 2,6±0,2 до 0,3±0,01 балла), чем у пациентов, получавших только противоаллергическую терапию и слезозамещение (с 2,5±0,2 до 0,63±0,03 балла; р<0,05).

В основной группе в указанные сроки было зафиксировано достоверно более выраженное снижение интегрального показателя объективных признаков ХАБК (с 1,75±0,1 до 0,32±0,02 балла), чем в контрольной группе (с 1,72±0,1 до 0,6±0,03 балла; р<0,05). С нашей точки зрения, полученные результаты можно объяснить дополнительным противовоспалительным эффектом терапевтической гигиены век.

К концу 4-й недели лечения у пациентов основной группы достоверно более выражено снизилось значение пробы Норна (на 1,8±0,1, в контрольной группе на 0,9±0,2 с; р<0,05). Помимо этого у больных, которым проводили терапевтическую гигиену век, зафиксировали достоверное снижение тяжести дисфункции мейбомиевых желез (с 2,12±0,2 до 0,8±0,05 балла). Между снижением тяжести дисфункции мейбомиевых желез и повышением стабильности слезной пленки отмечалась высокая обратная корреляция (r=–0,8747). Напротив, у пациентов группы контроля к 28-м суткам лечения не отметили достоверного снижения тяжести дисфункции мейбомиевых желез. По всей видимости, стабилизация слезной пленки в контрольной группе в основном была связана с влиянием слезозаместителя, в то время как в основной группе также и с частичным купированием липидодефицита вследствие повышения функциональной активности мейбомиевых желез. Следует отметить влияние комплексной терапии на состояние водного компонента слезной пленки в обеих группах наблюдения. В результате лечения увеличение высоты нижнего слезного мениска у больных основной группы было достоверным (с 132,5±10,2 до 180,6±12,1 мкм; р<0,05), а в контрольной группе статистически незначимыми (с 130,6±11,1 до 141,7±20,2 мкм; р>0,05) (рис. 2, а, б).

Рисунок 2. Рис. 2. Динамика состояния глазной поверхности у больных ХАБК и вторичным ССГ на фоне комплексного лечения. а, б - увеличение высоты нижнего слезного мениска по данным ОКТ-менискометрии («Opto-Vue», США), свидетельствующее об уменьшении вододефицита; в, г - уменьшение выраженности симптома «дворников» и липидодефицита. Ув. 15; д, е - снижение интенсивности окрашивания конъюнктивы лиссаминовым зеленым, уменьшение выраженности муцинодефицита и эпителиопатии. Ув. 25.
Также в обеих группах наблюдали снижение выраженности муцинодефицита и эпителиопатии век, конъюнктивы и роговицы. Об этом свидетельствовало достоверное уменьшение показателя ксероза и симптома «дворников» при окрашивании лиссаминовым зеленым. Указанные изменения были достоверно более выраженными у пациентов основной группы: показатель ксероза снизился с 4,4±0,3 до 3,3±0,2 балла, симптом «дворников» - с 2,3±0,1 до 0,9±0,01 балла (рис. 2, в-е), а в группе контроля - соответственно с 4,42±0,2 до 3,82±0,4 балла и с 2,2±0,1 до 1,65±0,01 балла. С нашей точки зрения, частичная компенсация вододефицита, а также более выраженное купирование муцинодефицита и явлений эпителиопатии тканей глазной поверхности у пациентов основной группы были связаны с более выраженным восстановлением функции добавочных слезопродуцирующих желез в результате противовоспалительного и регидратирующего лечебного воздействия.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что включение в комплексное лечение больных ХАБК терапевтической гигиены век, направленной на купирование явлений вторичного ССГ, повышает эффективность медицинской реабилитации данной категории пациентов.

Выводы

1. Комплексное лечебное воздействие, включающее противоаллергическое лечение, слезозамещение и терапевтическую гигиену век (на основе применения блефарошампуня, блефаролосьона или блефаросалфетки и блефарогеля-1) способствует более выраженному снижению интенсивности субъективных симптомов и объективных признаков ХАБК, чем изолированная противоаллергическая и слезозаместительная терапия.

2. Включение терапевтической гигиены век в комплексное лечение больных ХАБК позволяет добиться более выраженного снижения интенсивности комбинированного липидо-, водо-, муцинодефицита.

3. Комплексное лечение больных ХАБК, включающее терапевтическую гигиену век, позволяет достичь более выраженного купирования явлений эпителиопатии тканей глазной поверхности.

4. Оптимизация терапии при ХАБК может быть достигнута путем включения в стандартное лечебное воздействие терапевтической гигиены век, направленной на купирование явлений вторичного ССГ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail