У пациентов, страдающих сахарным диабетом, в 100% случаев наблюдается диабетическая ретинопатия (ДР), приводящая к частичной или полной потере зрительных функций [3].

Одним из грозных осложнений пролиферативной ДР является рецидивирующий гемофтальм, результатом которого часто может быть необратимая утрата зрительных функций. Неоспоримы достижения эндовитреальной хирургии в лечении осложнений пролиферативной ДР [6, 7, 11, 12]. Вместе с тем повышение эффективности лечения пациентов с ДР остается все еще нерешенной проблемой, поскольку каждый из применяющихся на сегодняшний день методов лечения имеет как преимущества, так и недостатки [13-15].

В настоящее время работы, посвященные ИАГ-лазерной фотодеструкции стекловидного тела при пролиферативных изменениях и гемофтальмах, немногочисленны. Значительное усовершенствование и расширение показаний к хирургической витрэктомии отодвинуло на задний план данную методику. В основе лечебного действия витреолизиса лежит полное или частичное устранение витреоретинальных тракций, устранение экранирования желтого пятна плоскостными мембранами или кровью [9]. Механическое дробление сгустков крови в стекловидном теле ИАГ-лазерными импульсами способствует их скорейшей резорбции [2, 4].

В случае пролиферативной ДР, сопровождающейся рецидивирующим гемофтальмом, а также при ряде других факторов, таких как негативный опыт витреальной хирургии на парном глазу, отказ от операции по субъективным причинам, тяжесть соматического статуса, операция ИАГ-лазерного витреолизиса является весьма привлекательной.

Цель работы - определить эффективность проведения ИАГ-лазерного витреолизиса у пациентов с диабетическим гемофтальмом.

В исследование включены 56 пациентов (61 глаз) в возрасте от 36 до 69 лет с диагнозом пролиферативная ДР, осложненная гемофтальмом. Среди них 31 женщина (34 глаза) и 25 мужчин (27 глаз). В исследование не включались пациенты с наличием тракционной отслойки сетчатки, массивных витреоретинальных тяжей. У всех пациентов проводился ИАГ-лазерный витреолизис. Обязательным условием была прозрачность оптических сред глаза (роговица, хрусталик).

Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от плотности гемофтальма. При распределении гемофтальма по плотности руководствовались международной классификацией 2006 г. по M.L. Ronni, J.A. Gow, R.G. Lisa. Пациенты с I стадией гемофтальма по указанной выше классификации в наше исследование не включались, так как в план лечения этих пациентов не входило применение ИАГ-лазерного витреолизиса. Гемофтальм II стадии в нашем исследовании характеризовался низкой плотностью, III стадии - средней плотностью и IV стадии - высокой плотностью. В 1-ю группу вошли 24 пациента (27 глаз) с диабетическим гемофтальмом низкой плотности, во 2-ю - 22 пациента (24 глаза) с гемофтальмом средней плотности и в 3-ю - 10 пациентов (10 глаз) с гемофтальмом высокой плотности.

Офтальмологические методы исследования включали визометрию, тонометрию, офтальмобиомикроскопию.

Для определения плотности, локализации, объема, формы и подвижности гемофтальма, а также для оценки эффективности проводимого лечения выполняли ультразвуковые исследования: В-сканирование и квантитативную эхографию.

Квантитативную эхографию проводили с помощью ультразвуковой диагностической системы Nemio XG SSA-580A фирмы «TOSHIBA» (Япония) с линейным датчиком частотой в 7,5 МГц. Выполнялось ультразвуковое серошкальное сканирование контактным транспальпебральным методом. Вручную очерчивалась площадь гемофтальма, определялся объем и границы гемофтальма. Затем использовалась функция «Гистограмма», при которой автоматически строится амплитудная гистограмма с показателями N, М, SD, где N - число данных любого оттенка серого цвета; М - средняя шкала, указывающая количественное распределение оттенка серого цвета, наиболее часто встречающегося в очерченной области; SD - распределение оттенка наиболее серого цвета, соответствующего наибольшей эхоинтенсивности.

Для исследования гликемического профиля пациентов определяли гликированный гемоглобин фотометрическим методом на биохимическом анализаторе Bioscreen MS-2000.

Для ИАГ-лазерного витреолизиса применялась лазерная установка модели Alcon 3000 LE (США), работающая в импульсном режиме.

Лечение проводили на фоне стабилизированного уровня глюкозы. Всем пациентам проводилось динамическое наблюдение в сроки 10 дней, 1, 3 и 6 мес после ИАГ-лазерного лечения.

По показателям квантитативной эхографии была выбрана соответствующая энергия лазерного импульса для проведения ИАГ-лазерного витреолизиса в зависимости от эхоплотности гемофтальма (табл. 1).

Энергия импульса варьировала в зависимости от локализации в центральных либо периферических отделах стекловидного тела и соответствовала 1-10 мДж. В целях предотвращения возможных осложнений луч фокусировался на расстоянии в среднем 5-7 мм от задней поверхности хрусталика. Количество импульсов за сеанс составило от 50 до 90.

По данным визометрии выявлена положительная динамика в разные сроки после лечения (в зависимости от плотности гемофтальма) (рис. 1).

При проведении квантитативной эхографии анализировались значения показателя SD, который наиболее информативен для определения эхографической плотности гемофтальма (табл. 2)

В 1-й группе пациентов с гемофтальмом низкой плотности, как видно из табл. 1, показатель эхографической плотности до лечения был равен в среднем 3,9±0,4, во 2-й группе с гемофтальмом средней плотности - 5,8±0,3, в 3-й группе с гемофтальмом высокой плотности - 8,6±0,4. В динамике во всех группах наблюдалось снижение значения SD. Так, через 6 мес после лечения в 1-й группе значение SD составило в среднем 1,33±0,4, во 2-й - 2,2±0,4, в 3-й - 2,8±0,2.

Обследование пациентов с помощью офтальмоскопии также позволило выявить положительную динамику процесса, что оценивалось как улучшение детализации глазного дна. У пациентов с гемофтальмом низкой плотности после 1-3 сеансов была возможна детализация элементов глазного дна (диск, сосуды макулы). У пациентов со средней плотностью гемофтальм после 5-7 сеансов проясняется картина глазного дна и возможны оценка состояния пролиферативного процесса, определение стадии ДР. У пациентов с высокой плотностью гемофтальм после 8-10 сеансов просматриваются некоторые детали глазного дна (диск и сосуды), а после 10-18 сеансов уже возможна офтальмобиомикроскопия глазного дна.

На рис. 2

Результаты проведенной работы показали эффективность ИАГ-лазерного лечения пациентов с пролиферативной ДР, осложненной гемофтальмом. При этом учитывалась важная роль стабилизации гликемического профиля в прогрессировании ДР и частоте возникновения гемофтальма. Согласно данным Е.С. Скоробогатовой [10], на фоне быстрой нормализации углеводного обмена (снижение гликированного гемоглобина на 1,8% и более за 2 мес) развивается быстропрогрессирующая необратимая пролиферативная ДР с рецидивирующими гемофтальмами, приводящая в 5% случаев к слепоте.

Е.М. Дегтярева [5] применяла ИАГ-лазерный витреолизис у пациентов с травматическим гемофтальмом. Автором были получены аналогичные результаты, свидетельствующие об эффективности лазерного воздействия при лечении гемофтальма травматического генеза.

Положительный клинический эффект основывается на механическом воздействии ударной взрывной волны ИАГ-лазера и объясняется анатомо-топографическими особенностями строения стекловидного тела. Вследствие механического воздействия на систему каналов, цистерн и патологических элементов в стекловидном теле, а также гиалоидную мембрану нарушается их целостность, формируются микротрещины в мембранах, что обеспечивает усиление гидродинамики и метаболизма, приводящее к витреолизису и резорбции гемофтальма [8].

1. ИАГ-лазерный витреолизис при ДР, осложненной гемофтальмом, обусловливает его рассасывание, эффективность и скорость которого зависят от объема, давности и в большей мере от плотности витреоретинального кровоизлияния.

2. Основным диагностическим методом при диабетическом гемофтальме является ультразвуковое исследование. По данным квантитативной эхографии, уменьшение показателя эхографической плотности свидетельствует о рассасывании гемофтальма.

3. Максимальный лечебный эффект при проведении ИАГ-лазерного витреолизиса достигается на фоне корректно компенсированного углеводного обмена. Преимуществами метода лечения являются узкий круг противопоказаний и минимальные возможные осложнения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Э.К., Н.А.

Сбор и обработка материала: Н.А.

Статистическая обработка данных: Н.А., А.М.

Написание текста: Н.А., А.М.

Редактирование: Э.К.

Конфликт интересов: отсутствует.