Лечение гнойно-деструктивных поражений роговицы является актуальной проблемой современной офтальмологии [1, 2]. Это обусловлено тяжестью исходов заболевания - формированием лейком со стойким снижением зрения или даже полной утратой зрительных функций при перфорации язвы роговицы с развитием эндофтальмита [3, 4, 7]. Возрастающая антибиотикорезистентность глазной микрофлоры, резистентные к терапии грибковые кератиты усугубляют ситуацию, особенно у пользователей контактными линзами молодого возраста. Лечебная кератопластика - это, как правило, ургентная хирургия роговицы, которая проводится для иссечения некротизированной ткани и сохранения глазного яблока [5, 6]. Существующие «пробелы» в современном российском законодательстве о донорстве, отсутствие юридических документов, регламентирующих забор органов и тканей, привели к значительному сокращению плановых и неотложных операций кератопластики в стране из-за отсутствия донорских кадаверных роговиц.

Приводим собственное клиническое наблюдение больного с гнойной язвой роговицы на единственном зрячем глазу. Больной Ю., 30 лет, госпитализирован в офтальмологическое отделение МБЛПУ ГКБ №1 Новокузнецка с диагнозом: гнойная язва роговицы правого глаза; миопия высокой степени обоих глаз; ювенильная глаукома Франк-Каменецкого (оперированная) обоих глаз; посттравматическая субатрофия, лейкома роговицы левого глаза; расходящееся оперированное косоглазие левого глаза.

При поступлении жалобы на отсутствие зрения обоих глаз, интенсивные боли в правом глазном яблоке, правой половине головы.

Из анамнеза известно, что больной находится под наблюдением офтальмолога с 10-летнего возраста с диагнозом миопии средней степени обоих глаз.

В 1997 г. установлен диагноз ювенильной глаукомы Франк-Каменецкого обоих глаз. В 1997 и 1998 гг. проведено оперативное лечение ювенильной глаукомы левого и правого глаз соответственно. В 2001 г. тяжелая контузия левого глазного яблока с повреждением зрительного нерва, тотальной отслойкой сетчатки, формированием лейкомы роговицы. После травмы левого глаза в 2001 г. Vis OS=0. В 2006 г. с косметической целью выполнена рецессия наружной прямой мышцы левого глаза. В амбулаторной карте больного в 2006 г. было отмечено значительное сужение носовой границы поля зрения правого глаза до 10° от точки фиксации. С 1997 г. больной постоянно пользуется контактной линзой Optima на OD вопреки запретам врачей, так как единственный глаз страдал глаукомой. До поступления в стационар больной нерегулярно применял капли раствора тимолола 0,5% по 1 капле 2 раза в день в правый глаз.

При поступлении Status oculorum: Vis OD = светоощущение с правильной светопроекцией; Vis OS=0.

OD - смешанная инъекция, хемоз конъюнктивы правого глаза. На роговице обширный инфильтрат до 7 мм центральной локализации бело-желтого цвета с изъязвлением до глубоких слоев стромы с гнойным дном, с гнойным отделяемым. Вокруг гнойной язвы сохраняется тонкая полоска полупрозрачной роговицы в прилимбальных отделах. Передняя камера просматривается с трудом, мелкая. Рефлекса нет.

Слева - глазное яблоко уменьшенного размера, внешне спокойное. Глазная щель несколько сужена. На роговице старые помутнения, оптический срез ее утолщен. В области зрачка старая окклюзионная пленка. Рефлекса с глазного дна нет.

УЗИ глазных яблок: OD передняя камера 2,0 мм; хрусталик 4,5 мм; переднезадняя ось (ПЗО) 24,8 мм. OS - ПЗО 17,0 мм.

Справа - в стекловидном теле плавающие эхотени. По всем меридианам на периферии отслойка сосудистой оболочки с высотой вверху 2,2 мм, с носовой стороны 5,6 мм, внизу 6,0 мм, с височной стороны 1,7 мм. За отслоенной сосудистой оболочкой зернистая плавающая взвесь. Оболочки утолщены за счет отека до 0,8 мм.

Слева - глазное яблоко уменьшенного размера, хрусталиковый комплекс не определяется. Воронкообразная отслойка сетчатки с фиксацией у края диска зрительного нерва.

Заключение: экссудативный выпот в стекловидном теле, отслойка сосудистой оболочки правого глаза. Субатрофия левого глаза. Тотальная отслойка сетчатки левого глаза.

Больному проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия местно (инстилляции, инъекции периокулярно тобрамицина, гентамицина, левофлоксацина), системно (ванкорус, цефтриаксон, метрогил внутривенно, найз внутрь), мочегонные препараты (фуросемид внутрь) и др.

На фоне проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии в передней камере гипопион рассосался, дно язвы очистилось, но сформировалось десцеметоцеле с перфорацией и измельчанием передней камеры.

Рекомендовано выполнение лечебной сквозной кератопластики правого глаза роговицей с контралатерального левого глаза, энуклеация левого глаза под наркозом. Противопоказаний к операции не выявлено. Операция выполнена 23.03.12 - сквозная аутокератопластика правого глаза. Энуклеация левого глаза (хирург А.Л. Онищенко). В ходе операции выявлена «жесткость» травмированной ранее роговицы левого глаза, что несколько затрудняло ее трепанацию. Для максимально щадящего забора ткани роговицы применили тампонаду передней камеры левого глаза вискоэластиком. Для забора «донорской» роговицы левого глаза использовали трепан 8,2 мм. Учитывая большие размеры гнойной язвы роговицы правого глаза, использовали трепан 8,0 мм. «Донорскую» роговицу фиксировали узловыми швами нитью 11-0.

В послеоперационном периоде на 5-6-е сутки появились жалобы на ломящие боли в правом глазу, лобной части головы. Пальпаторно Т++. Получал гипотензивную терапию (внутримышечно фуросемид 20 мг, диакарб по 1 таблетке 2 раза в день, инстилляции «азарга» 2 раза в день в ОД), на фоне которой ВГД нормализовалось.

На 15-е сутки после операции (06.04.12) вновь ухудшение на фоне местной гипотензивной терапии: ОД - застойная инъекция глазного яблока, Т++, роговичный трансплантат отечен, швы адаптированы, передняя камера не просматривается.

УЗИ 02.04.12. OD - передняя камера - 1,9 мм; хрусталик - 4,5 мм. В стекловидном теле однородная рыхлая зернистая плавающая взвесь. Отслойки сосудистой оболочки эхографически не выявлено. Сетчатка прилежит.

11.04.12. Учитывая декомпенсацию ВГД, риск диастаза роговичных швов, усиление отека роговичного трансплантата пациенту провели глубокую склерэктомию с предварительной трепанацией склеры правого глаза под местной анестезией (хирург А.Л. Онищенко).

В послеоперационном периоде больному проводилась антибактериальная, противовоспалительная и гипотензивная терапия.

При выписке Status oculorum: OD - Vis=0,01; ВГД=26 мм рт.ст.; незначительная инъекция глазного яблока, плоская фильтрационная конъюнктивальная подушка. На аутотрансплантате роговицы имеются «старые» помутнения в оптическом центре. Швы адаптированы, формируется рубец. Поверхностные новообразованные сосуды врастают в трансплантат «донорской» роговицы. Передняя камера мельче средней глубины. Рефлекс с глазного дна виден плохо.

Слева - конъюнктивальная полость чистая, швы адаптированы. Анофтальм.

Лечение гнойных язв роговицы представляет особую сложность для офтальмолога. Проведенные нами посевы материала, забранного с поверхности язвы роговицы больного Ю., и отделяемого из конъюнктивальной полости на среды обогащения не выявили роста микрофлоры. Данный факт, а также отсутствие положительного эффекта при лечении современными антибактериальными препаратами, ношение контактной линзы на фоне оперированной глаукомы позволили предположить акантамебную этиологию язвы роговицы у больного Ю. В этиопатогенезе этих язв важную роль играют деструкция роговицы, дефицит ростковых эпителиальных клеток лимба и иммунологический конфликт. Несмотря на большой выбор современных антибактериальных препаратов, консервативная терапия часто бывает неэффективной, как и в случае у больного Ю. Формирование десцеметоцеле стало показанием к ургентной сквозной кератопластике. К сожалению, ни в одной клинике федерального, регионального или муниципального уровня в Сибирском федеральном округе не было разрешительных документов для выполнения кератопластики неконсервированной кадаверной роговицей. Имеющаяся у нас в операционном блоке консервированная роговица (производства «Аллоплант») для выполнения ургентных операций имела диаметр около 6 мм, что было недостаточно для выполнения кератопластики больному Ю.

Традиционные методы хирургии дефектов роговицы кадаверной роговицей или другими тканями могут осложняться отторжением или некрозом трансплантата из-за иммунологического конфликта. В данном случае мы минимизировали риск развития иммунологического конфликта при трансплантации аутороговицы со слепого контралатерального глаза.

Таким образом, из-за существующих «пробелов» в нормативно-правовой базе РФ с обеспечением донорским материалом при осуществлении трансплантации органов и тканей офтальмохирурги испытывают значительные трудности в обеспечении кадаверным материалом. На наш взгляд, выходом из этой непростой ситуации может быть создание межрегиональных глазных банков в межрегиональных центрах - крупных городах, которые бы осуществляли забор, консервацию и контроль за хранением донорского материала в соответствии с требованиями существующего законодательства.

В настоящее время российским офтальмологам для сохранения остаточного зрения или глазного яблока как органа у этой категории больных приходится поневоле быть изобретателями [3].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.О., А.К.

Сбор и обработка материала: Г.Т., А.О.

Написание текста: А.О., Э.М.

Редактирование: А.К.

Конфликт интересов: отсутствует.