Ретинопатия недоношенных (РН) является одной из наиболее острых проблем российской детской офтальмологии, поскольку занимает ведущее место среди причин слепоты и слабовидения в раннем детском возрасте [1]. Самой опасной быстропрогрессирующей формой заболевания считается задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН), частота развития которой, по данным различных авторов, колеблется от 3 до 9% в группе риска [2]. Несмотря на проводимую раннюю диагностику РН и своевременность оказания медицинской помощи таким детям, эффективность лечебных процедур при ЗАРН составляет 60-72% [3, 4], а частота неблагоприятных исходов варьирует от 25 до 50% [5]. Неясность патогенеза ЗАРН обусловливает отсутствие единого адекватного подхода к лечению этой тяжелой формы заболевания.

Сотрудниками нашей кафедры проведено много исследований по изучению закономерностей развития РН, в том числе ЗАРН [6, 7]. По нашим данным, значительную роль в патогенезе заболевания играет нарушение гомеостаза стекловидного тела [8-10]. Но изменения стекловидного тела на фоне ЗАРН до сих пор не изучались.

Цель настоящего исследования - изучение роли состояния стекловидного тела в патогенезе ЗАРН.

В исследование были включены 60 детей с РН, родившихся на сроке гестации от 25 до 35 нед (в среднем 29,2±2,4 нед) массой тела на момент рождения от 715 до 2300 г (в среднем 1263±393 г).

У 32 детей была диагностирована ЗАРН, у 28 детей - классическая форма РН. Дети с ЗАРН были разделены на группы в зависимости от площади отслойки сетчатки: 1-я группа (n=10) - соответствует стадии 4а при классическом течении, 2-я группа (n=12) - частичная отслойка сетчатки с захватом макулярной зоны (соответствует стадии 4б), 3-я группа (n=10) - тотальная отслойка сетчатки (соответствует стадии 5).

Детей 3-й группа разделили на две подгруппы в зависимости от формы отслойки сетчатки: 3a (n=5) - «вулканообразная» отслойка сетчатки (convex), 3б (n=5) - «воронкообразная» отслойка сетчатки (concave).

Всем детям с РН в связи с развитием отслойки сетчатки проводилось оперативное вмешательство под общей анестезией (ленсшвартэктомия или швартэктомия). С помощью наркозного аппарата Fabius GS осуществлялась низкопоточная ИВЛ с частотой дыхания 30-40 в 1 мин. Во всех случаях применялся ингаляционный наркоз (100% О2 и Севоран в соотношении 1:1, чаще 2:2 л/мин).

Забор проб стекловидного тела для лабораторного анализа осуществлялся во время операции, на первом этапе витрэктомии. Из системы витреотома стекловидное тело помещалось в стеклянные капилляры с заглушками, объемом 0,3 мл. Исследование образцов стекловидного тела проводилось на анализаторах кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови Radiometer ABL800 FLEX и Radiometer ABL 700.

Анализ кислотно-основного состояния стекловидного тела включал определение ряда показателей:

рН - актуальная величина рН стекловидного тела, определенная без доступа воздуха при температуре 37 °С (в ед.);

pCO2 - актуальное значение pCO2 стекловидного тела, определенное без доступа воздуха при температуре 37°С (в мм рт.ст.);

HCO3 - актуальное содержание бикарбоната в стекловидном теле, рассчитанное при истинном pCO2 и истинном насыщении крови кислородом (в ммоль/л);

BE - истинный избыток (дефицит) оснований стекловидного тела (в ммоль/л).

Полученные в ходе нашего исследования показатели сравнивались со средними значениями параметров кислотно-основного состояния стекловидного тела у взрослых пациентов [11], поскольку прижизненных исследований гомеостаза стекловидного тела у «условно здоровых» недоношенных детей и при развитии РН до сих пор не проводили.

Изменения в стекловидном теле при РН носят характер декомпенсированного метаболического ацидоза (pH 6,97±0,055 при норме 7,4-7,5) за счет выраженного дефицита оснований (BE –24,8±1,86 ммоль/л при норме ±2,0 ммоль/л) и значительного снижения концентрации бикарбонатов (HCO3– 4,13±1,37 ммоль/л при норме 25 ммоль/л). Все исследуемые параметры резко снижены по сравнению с общепринятыми нормами.

Содержание бикарбонатов в стекловидном теле отражает его буферную емкость, т.е. способность поддерживать постоянство своей «внутренней среды» (постоянство pH). Дефицит оснований (BE) - отклонение концентрации буферных оснований от нормального уровня, т.е. этот показатель условно отражает степень биохимического дисбаланса стекловидного тела. При РН буферная емкость стекловидного тела резко снижена (HCO3– 4,13±1,37 ммоль/л), а также резко выражен дефицит оснований (BE –24,8±1,86 ммоль/л). Все это приводит к неспособности поддерживать адекватный гомеостаз стекловидного тела (pH 6,97±0,055) с последующим развитием его деструкции.

Была проведена сравнительная оценка состояния буферной емкости стекловидного тела при классической и ЗАРН (рис. 1).

Как видно на рис. 1, по сравнению с классической формой при ЗАРН в стекловидном теле отмечается развитие более грубого метаболического ацидоза (pH 7,03±0,069 и 6,9±0,087 соответственно; p<0,01) с более выраженным дефицитом оснований (BE –25,5±1,7 и –29,3±1,3 ммоль/л соответственно; p<0,01), т.е. эта форма заболевания отличается не только более тяжелым клиническим течением с быстрым развитием тотальной отслойки сетчатки, но и более агрессивным течением на биохимическом уровне с быстрым развитием декомпенсаторных процессов в стекловидном теле.

Также была проведена сравнительная оценка состояния буферных систем стекловидного тела в зависимости от площади отслойки сетчатки у детей с ЗАРН (рис. 2).

Как следует из рис. 2, в 3-й группе детей (тотальная отслойка сетчатки) по сравнению с 1-й группой (частичная отслойка сетчатки) отмечены достоверно более низкое содержание бикарбонатов (1,84±0,5 и 7,3±2,3 ммоль/л соответственно; p<0,05), более низкий уровень парциального давления углекислого газа (5,23±0,7 и 13,03±2,8 мм рт.ст. соответственно; p<0,05), а также более выраженный дефицит оснований (–28,4±2 и –21,92±2,8 ммоль/л соответственно; p<0,05) в основном веществе стекловидного тела. Таким образом, чем больше площадь отслойки сетчатки, тем ниже буферная емкость стекловидного тела и тем более выражены деструктивные процессы в нем. Выявлена четкая обратная зависимость между тяжестью и степенью прогрессирования процесса и параметрами буферной емкости стекловидного тела при ЗАРН.

Мы также оценили степень метаболических нарушений в основном веществе стекловидного тела в зависимости от формы отслойки сетчатки при ЗАРН. Было установлено, что наибольшая степень метаболического дисбаланса стекловидного тела при ЗАРН регистрируется у детей с «вулканообразной» отслойкой сетчатки с выраженным экссудативным компонентом (pH 6,6±0,17 в сравнении со средним показателем pH при ЗАРН, равным 6,9±0,087; p<0,05). Таким образом, из всех вариантов течения ЗАРН наиболее «злокачественным» является вариант с развитием «вулканообразной» отслойки сетчатки, который сопровождается катастрофическим упадком буферных систем стекловидного тела, быстрым его перерождением и крайне неблагоприятным прогнозом для зрительных функций в исходе.

ЗАРН отличается не только тяжелым молниеносным клиническим течением, но и выраженными метаболическими нарушениями в стекловидном теле глаза. Быстрое и резкое истощение буферной емкости стекловидного тела влечет за собой его структурные и физиологические изменения с быстрым развитием тотальной отслойки сетчатки. Наиболее «злокачественной» формой заболевания является «вулканообразная» отслойка сетчатки с выраженным экссудативным процессом в заднем отрезке глаза, которая сопровождается катастрофическими биохимическими сдвигами в стекловидном теле, что усугубляет течение и прогноз заболевания.

Концепция и дизайн исследования: Л.А., Ю.К., Г.Н., Е.С.

Сбор и обработка материала: Л.А., Ю.К.

Статистическая обработка данных: Л.А.

Написание текста: Л.А.

Редактирование: Г.Н., Е.С.

Конфликт интересов: отсутствует