Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чаланова Р.И.

Отдел послеожоговой патологии глаза ГУ "Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова" АМН Украины, Одесса

Особенности стресс-реагирования организма и характер клинического течения ожоговой болезни глаз

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(3): 21‑25

Просмотров : 194

Загрузок : 3

Как цитировать

Чаланова Р.И. Особенности стресс-реагирования организма и характер клинического течения ожоговой болезни глаз. Вестник офтальмологии. 2014;130(3):21‑25.
Chalanova RI. Features of stress reactivity of the organism and clinical patterns of ocular burn. Vestnik Oftalmologii. 2014;130(3):21‑25. (In Russ.).

Авторы:

Чаланова Р.И.

Отдел послеожоговой патологии глаза ГУ "Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова" АМН Украины, Одесса

Все авторы (1)

Состояние иммунореактивности организма играет значительную роль в патогенезе ожоговой болезни глаз. Изучение особенностей изменения иммунореактивности организма у больных с тяжелой ожоговой травмой глаза с учетом уровня стрессированности организма позволило решить ряд важных вопросов относительно определения физиологически адекватного изменения иммунного гомеостаза в ответ на ожоговое повреждение глаз, осуществления оценки патоиммунных сдвигов с позиции индивидуальности, прогнозирования клинического течения и исхода ожоговой болезни глаза. Полученные данные имеют значение для формирования оптимальной лечебной тактики [2, 10].

В предыдущих наших сообщениях были охарактеризованы два типа и семь вариантов стресс-реагирования, выделенных нами на основании изменения показателя адренорецепции «активных» Т-лимфоцитов в динамике острого периода ожоговой болезни глаз. Как показали представленные в этих публикациях данные, каждый из выделенных типов и вариантов стресс-реагирования отличается сроками и интенсивностью включения симпатоадреналовых реакций в ответную реакцию организма на действие стрессового фактора - ожоговую травму глаза. Установлено, что каждому из выделенных типов и вариантов стресс-реагирования присущ свой характерный профиль клеточного и гуморального иммунитета, а также степень выраженности сенсибилизации к аутоантигенам специализированных тканей глаза [11, 12, 14, 15].

Цель исследования - изучение особенностей клинического течения ожоговой болезни глаз в зависимости от типа стресс-реактивности (СР) организма больных с тяжелыми ожоговыми повреждениями глаз.

Материал и методы

Анализ состояния СР организма при тяжелой ожоговой травме органа зрения был проведен в динамике развития ожоговой болезни у 63 пострадавших с ожогами глаза III и IV степени с использованием стандартных методов клинико-иммунологических исследований и нагрузочных тестов с нейромедиатором адреналином (для оценки уровня стрессированности организма) и с антигенами специализированных тканей глаза (для определения степени аутосенсибилизации организма) [1, 4].

При проведении анализа особенностей клинического течения тяжелого ожогового процесса с акцентом на развитие характерных осложнений при различных типах СР мы столкнулись с необходимостью выделить патогенетически обоснованные стадии ожоговой болезни глаз. Ожоговая болезнь в глазу рассматривается как воспалительный процесс, вызванный альтерирующим фактором. Морфологические исследования, проведенные разными авторами в эксперименте, позволили установить последовательность процессов, протекающих от момента нанесения ожога роговицы до завершения ее регенерации [6-9]. По данным этих авторов, на фоне восстановления гемомикроциркуляции, до 3 мес с момента ожога, первоначально на клеточном и внутриклеточном уровнях развиваются пролиферативные процессы, которые обеспечивают впоследствии регенерацию коллагеновых волокон и межуточного вещества стромы поврежденных тканей глаза. Итогом этих процессов является эпителизация дефекта поврежденных тканей глаза.

В процессе регенерации участки некроза ткани заполняются не специфической тканью, а соединительной с формированием рубца. Субэпителиальные фибропластические процессы имеют продолжение и после эпителизации дефектов обожженных тканей глаза. При проведении экспериментальных исследований установлено, что процесс рубцевания протекает в два этапа. На протяжении стадии ранних исходов ожогового процесса, до 6 мес с момента ожога, результатом фибропластических процессов является формирование «мягкого» рубца и грануляционной ткани. В стадии отдаленных исходов экспериментального ожогового процесса, свыше 6 мес с момента ожога, происходит ремоделирование рубца с его истончением, уменьшением количества клеточных элементов, дифференцировкой фибробластов в фиброциты, запустеванием новообразованных сосудов.

Предложенная нами классификация базируется на результатах морфологических исследований с учетом этапов заместительной регенерации в развитии вызванного ожогом воспалительного процесса в тканях глаза [13]. Предлагается выделять следующие стадии ожогового процесса, характерные для тяжелого повреждения органа зрения:

- воспалительно-продуктивная стадия ожогового процесса (от момента альтерации до завершения эпителизации роговицы (трансплантата) и купирования видимых признаков воспалительной реакции). Продолжительность этой стадии при ожогах IIIA степени составляет от 3 нед до 1,5 мес, при IIIБ - от 1,5 до 2 мес, IV - от 2 до 3-3,5 мес;

- ранняя фибропластическая стадия исхода ожогового процесса. При ожогах III степени тяжести продолжительность этой стадии от 1,5 до 6 мес, а при ожогах IV степени - от 2-3 до 10-12 мес с момента ожога глаз;

- стадия отдаленных исходов ожогового процесса глаз (ретракция рубца). При ожогах III степени тяжести эта стадия наступает через 6 мес, а при ожогах IV степени - через 10-12 мес с момента ожога глаз и более.

Для воспалительно-продуктивной стадии ожоговой болезни характерны наличие (или отсутствие) таких осложнений, как некроз конъюнктивы, расплавление роговицы, инфильтраты или абсцессы роговицы, длительно незаживающие эрозии, гиперпластический экссудативный увеит, расплавление роговичного трансплантата.

В ранней фибропластической стадии мы учитывали развитие таких осложнений, как рецидивирующие эрозии роговицы, наличие токсической катаракты. В стадии ретракции рубца (стадия отдаленных исходов ожогового процесса) анализировали частоту возникновения вторичной глаукомы, гипотонии и субатрофии глазного яблока, а также развитие такого осложнения, как рецидив оперированного симблефарона.

При ожогах III и IV степени тяжести больные получали адекватную комплексную медикаментозную терапию и хирургическое лечение.

Для оценки разнообразия и частоты осложнений ожоговой болезни при двух типах стресс-реагирования был использован подход на основе теории информации. При этом подходе частота и разнообразие осложнений ожоговой болезни рассматриваются как нарушение состояния системы и могут быть выражены в единицах информации [16]. В качестве количественной меры частоты и разнообразия был использован индекс диверсификации Шеннона-Винера (Shannon-Wiener). Различия между индексами разнообразия в группах сравнения были оценены посредством 95% доверительного интервала.

Для оценки различия качественных признаков использовали критерий Пирсона &khgr;2. Статистический анализ проведен с использованием лицензионной программы AtteStat (Россия) совместно с Е.И. Драгомирецкой.

Результаты и обсуждение

На первом этапе анализа было показано, что больные с адаптивным и дезадаптивным типами СР по степени тяжести ожога глаз статистически значимо не различались (&khgr;2=0,08; р=0,77). По степени тяжести ожога глаз при различных типах СР больные распределялись следующим образом. Из 63 обследованных больных у 26 был ожог III степени тяжести, у 37 - IV. При адаптивном типе СР (n=35) ожог глаз III степени наблюдался у 15 больных, IV степени - у 20. При дезадаптивном типе (n=28) III степень тяжести ожогового повреждения отмечалась у 11 пациентов, IV - у 17.

Нами проанализировано число осложнений ожогового процесса в глазу в различные периоды течения ожоговой болезни при двух типах СР. Различие по частоте осложнений воспалительного и деструктивного характера выявляется при анализе клинического течения ожоговой болезни глаз уже в течение воспалительно-продуктивной стадии ожоговой болезни (табл. 1).

Так, клинические признаки расплавления конъюнктивы при дезадаптивном типе СР выявлялись у 24 (85,6%) больных, при адаптивном типе СР такое осложнение было отмечено только у 16 (45,7%) (см. табл. 1). Расплавление поверхностных слоев стромы роговицы при дезадаптивном и адаптивном типах СР выявлено в 64,2 и 51,4% случаев соответственно.

Инфильтраты и абсцессы роговицы выявлены у 3 (4,7%) пациентов из 63 обследованных. При адаптивном типе СР - у 1 (2,8%) больного, при дезадаптивном - у 2 (7,14%). Длительно не заживающие эрозии роговицы или трансплантата в остром периоде ожоговой болезни наблюдались у 18 (28,5%) из 63 пациентов. При адаптивном типе СР эрозии роговицы/трансплантата отмечены у 5 (14,2%) больных, при дезадаптивном - у 13 (46,4%). Развитие воспалительного процесса в глазу в такой наиболее тяжелой клинической форме, как гиперпластический экссудативный увеит, выявлено у 18 (28,5%) из 63 обследованных больных, при адаптивном типе СР - у 3 (8,6%) больных, при дезадаптивном - у 15 (53,6%).

Полное расплавление роговичного трансплантата с необходимостью его замены наблюдалось у 17 (26,9%) из 63 больных, при адаптивном типе СР - у 4 (11,4%) больных, при дезадаптивном - у 13 (46,4%).

Анализ клинического течения ожогового процесса в глазу в стадии ранних исходов (через 1,5-2 мес после ожогового повреждения) позволил установить достоверные различия частоты возникновения осложнений при двух типах СР (табл. 2).

Как видно из табл. 2, рецидивирующая эрозия роговицы наблюдалась у 8 (12,7%) из общего числа обследованных больных, при адаптивном типе СР - у 1 (2,8%) больного, при дезадаптивном - у 7 (25%). Наличие токсической катаракты в отдаленные сроки с момента ожоговой травмы установлено у 16 (25,4%) пациентов. Помутнение хрусталика возникло у 3 (8,5%) больных при адаптивном типе СР и у 13 (46,4%) при дезадаптивном. Развитие вторичной глаукомы выявлено у 11 (17,4%) больных в отдаленные сроки с момента ожога глаз, у 2 (5,8%) при адаптивном типе СР и у 9 (32,1%) - при дезадаптивном. Гипотония/субатрофия глазного яблока развилась у 7 (11,1%) больных в отдаленные сроки с момента ожоговой травмы глаз, при адаптивном типе СР - у 1 (2,8%), при дезадаптивном - у 6 (21,4%). В отдаленные сроки ожоговой болезни рецидив оперированного симблефарона сформировался у 8 (12,4%) из 63 обследованных с тяжелыми ожогами глаз, причем у всех наблюдаемых с данным осложнением был дезадаптивный тип СР.

Проведенный клинический анализ и данные статистической обработки свидетельствуют о том, что в различные периоды ожоговой болезни глаз одни и те же больные подвержены риску развития осложнений, чаще всего это больные с дезадаптивным типом СР. В табл. 3

представлены данные о количестве развившихся осложнений, приходящихся на одного больного с тяжелыми ожогами глаз с учетом типа индивидуальной СР их организма.

Из табл. 3 видно, что при адаптивном типе СР отмечалось неосложненное течение ожоговой болезни глаз как в ранние, так и в отдаленные сроки с момента ожоговой травмы у 24 (68,5%) больных. Только у 11 (31,4%) больных с адаптивным типом СР были осложнения на протяжении всего периода ожоговой болезни.

При дезадаптивном типе СР только у 7,1% больных не было выявлено осложнений ожоговой болезни в ранние и отдаленные сроки с момента ожогового повреждения глаз. Одно осложнение ожоговой болезни отмечалось у 11 (39,2%) больных. При развитии осложнений ожогового процесса в каждом периоде ожоговой болезни у больных было соответственно более одного осложнения. При дезадаптивном типе СР выявлена половина таких больных, у 15 (53,5%) больных отмечено наибольшее число осложнений.

Из табл. 4

видно, что наименьшее количество осложнений ожоговой болезни и наиболее низкие значения индекса диверсификации выявлены при нормергическом варианте индивидуальной адренергической иммунореактивности организма (ИАИРО), который относится к адаптивному типу СР при ожоговой травме.

Наиболее высокими указанные выше статистические показатели были при всех других вариантах ИАИРО, относящихся к дезадаптивному типу СР (ареактивный, замедленный, высокий и гиперергический продолжительный). При адекватной статистической обработке установлено, что самые высокие показатели частоты встречаемости осложнений выявлены при гиперергическом продолжительном варианте ИАИРО, при котором высокий уровень осложненности клинического течения ожоговой болезни соответствовал и высоким значениям индекса диверсификации и границ доверительных интервалов.

Результаты анализа частоты возникших осложнений в различные периоды ожоговой болезни глаз указывают на высокий риск отягощения ожогового процесса в глазу при дезадаптивном типе стресс-реагирования на ожоговую травму глаза. Данные, представленные нами в предыдущих сообщениях [14, 15], свидетельствуют о том, что особенностью дезадаптивного типа СР является гиперергический характер реагирования с различными сроками включения симпатоадреналовых реакций в ответную реакцию организма на действие стрессового фактора - ожоговую травму глаза. Гиперергический вариант стресс-реагирования характеризуется чрезмерной и длительной активностью симпатоадреналовых реакций в организме пострадавших. Активация симпатико-адреналовой системы (САС) выражается в поддержании высоких концентраций катехоламинов и кортикостероидов в крови и является причиной превалирования уровня катаболических реакций над анаболическими, что, в свою очередь, ведет к развитию вторичного иммунодефицитного состояния [5]. Выявленные нами нарушения в состоянии клеточного и гуморального иммунитета и срыв аутотолерантности организма к органоспецифическим тканям глаза у больных с тяжелыми ожогами глаз при различных вариантах ИАИРО, которые относятся к дезадаптивному типу СР позволяют объяснить наличие высокой частоты осложненного клинического течения ожоговой болезни глаз.

При своевременном и умеренном по интенсивности включении симпатоадреналовых реакций в ответную реакцию организма на воздействие стрессора, что наблюдается при адаптивном типе стресс-реагирования на ожоговую травму глаза (в частности, при нормергическом варианте ИАИРО), ожоговая болезнь протекала на фоне незначительных колебаний показателей иммунореактивности организма с невысоким уровнем сенсибилизации к аутоантигенам специализированных тканей глаза. Именно при этих условиях было выявлено наименьшее количество осложнений ожоговой болезни глаз. Исключение составляют два варианта ИАИРО (лабильный и гиперергический), которые были отнесены к адаптивному типу по принципу направленности динамики адренорецепции «активных» Т-лимфоцитов. Особенностью лабильного варианта ИАИРО является быстрое истощение активности САС на 14-е сутки наблюдения при активном ее включении на 7-е сутки с момента ожога. Особенностью гиперергического варианта ИАИРО является чрезмерно высокий уровень реализации стресс-реакции. Оба вышеуказанные варианта ИАИРО отличались значительными отклонениями показателей иммунного статуса организма, повышенной степенью сенсибилизации к аутоантигенам специализированных тканей глаза и осложненным характером клинического течения ожоговой болезни глаз. Осложнения ожоговой болезни, выявленные при адаптивном типе СР в острый период ожоговой болезни и в отдаленные сроки с момента ожоговой травмы глаз, приходятся именно на эти два варианта ИАИРО. Как показали данные статистического анализа, значения индекса диверсификации и границ доверительных интервалов приближаются к аналогичным данным при более благоприятном высоком варианте, относящемся к дезадаптивному типу СР. Таким образом, несмотря на характерную для адаптивного типа СР направленность динамики адренорецепции «активных» Т-лимфоцитов, быстрое истощение активности САС или реализация стресс-реакции на чрезмерно высоком уровне позволяет нам отнести лабильный и гиперергический варианты ИАИРО к дизрегуляторной патологии [3]. Установленный осложненный характер клинического течения ожоговой болезни глаз и наличие значительных иммунологических сдвигов в состоянии клеточного и гуморального иммунитета при высокой степени сенсибилизации к аутоантигенам специализированных тканей глаза при лабильном и гиперергическом вариантах ИАИРО подтверждают правомочность такого заключения.

Заключение

Результаты анализа частоты возникших осложнений в различные периоды ожоговой болезни глаз указывают на высокий риск отягощения ожогового процесса в глазу при дезадаптивном типе стресс-реагирования на ожоговую травму глаза, чем обоснована целесообразность использования клинико-иммунологической оценки стресс-реагирования организма на ожоговую травму глаза с прогностической целью.

Два типа стресс-реактивности и семь вариантов ИАИРО на ожоговую травму глаза, выделенные по уровню и динамике направленности адренорецепции «активных» Т-лимфоцитов, характеризуются присущими им иммунопатологическими сдвигами и особенностями клинического течения ожоговой болезни глаз, что позволяет прогнозировать развитие возможных ее осложнений в ранние и отдаленные сроки с момента ожогового повреждения глаз.

Типы стресс-реагирования и варианты ИАИРО необходимо учитывать в планировании стратегии и тактики проводимого медикаментозного и хирургического лечения как в остром периоде ожоговой болезни, так и в отделенные сроки, при проведении восстановительно-реконструктивных хирургических вмешательств и при оценке полученных результатов лечения.

Конфликт интересов: отсутствует

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail