Оценка эффективности терапии препаратом Ганфорт у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой при сахарном диабете

По данным Международной диабетической федерации (IDF - The International Diabetes Federation), к началу 2013 г. в мире насчитывалось более 400 млн больных сахарным диабетом (СД) [1]. В России также наблюдается рост числа больных СД. По данным официального регистра в Российской Федерации на 01.01.2013 было зарегистрировано 3 537 035 пациентов с СД. Реальная же численность больных СД в 2-3 раза превышает зарегистрированную [2] и приближается к 10 млн (около 7% населения страны). Почти четвертая часть (19,85%) пациентов с СД имеет проблемы со зрением. Большую (70-75%) часть из них составляют пациенты с различной степенью диабетической ретинопатии (ДР), меньшую (20-25%) - с диабетической катарактой, вторичной неоваскулярной глаукомой (НГ), хроническими заболеваниями краев век, транзиторными нарушениями зрения и другими проблемами [3]. В ближайшие 10 лет ожидается двукратный прирост распространенности СД за счет диабета 2-го типа, а соответственно и тяжелых инвалидизирующих осложнений (потери зрения, ампутаций конечностей, потребности в лечении гемодиализом, инфарктов, инсультов).

Проблема глаукомы является одной из наиболее актуальных и важных в офтальмологии, поскольку имеет большое медико-социальное значение ввиду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности. В настоящее время, по данным ВОЗ, количество больных глаукомой в мире доходит до 80-

100 млн человек, причем в ближайшие 10 лет эта цифра увеличится на 10 млн человек [4]. В России официальные данные о распространенности глаукомы не отражают реальных масштабов заболевания и констатируют лишь приближение общего количества больных к 1 млн, что как минимум в 2 раза меньше расчетных эпидемиологических показателей.

Вторичная НГ при СД является одной из наиболее тяжелых форм проявления глаукомы и считается одной из терминальных форм пролиферативной ДР. Она диагностируется у 0,3% пациентов, обратившихся за консультацией к окулисту по поводу глазных осложнений СД [5]. Новообразованные сосуды радужки характеризуются быстрым ростом, массивной транссудацией плазмы и повышенной ломкостью, которая приводит к возникновению кровоизлияний. В развитии слепоты существенное значение имеет просачивание из новообразованных сосудов белковых фракций плазмы крови, которые запускают процессы рубцевания в тканях сетчатки и стекловидного тела, что в конечном счете может стать причиной тракционной отслойки сетчатки. Неоваскуляризация переднего отрезка глаза приводит к изменению структуры угла передней камеры глаза, нарушению оттока внутриглазной жидкости, существенному повышению внутриглазного давления (ВГД) и развитию вторичной НГ.

Таким образом, сочетание проблем НГ и СД увеличивает степень тяжести заболевания и делает его прогноз менее благоприятным. Дополнительные сложности создает отсутствие коллективного взаимодействия офтальмологов и эндокринологов, принимающих участие в консервативном, а затем и в хирургическом лечении этих пациентов.

Цель исследования - оценить эффективность монотерапии фиксированной комбинацией биматопрост/тимолол (Ганфорт, производство компании «Allergan») в снижении ВГД у пациентов с СД и некомпенсированной вторичной НГ.

В качестве препарата выбора был использован комбинированный препарат Ганфорт, содержащий два активных компонента: биматопрост и тимолол. Биматопрост, относящийся к синтетическим простамидам, свое гипотензивное действие осуществляет за счет усиления оттока внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть и увеличения нечувствительного к давлению увеосклерального оттока [6]. Тимолол - неселективный бета-блокатор - снижает ВГД за счет уменьшения продукции водянистой влаги в цилиарном теле через блокаду бета-рецепторов [7]. Кроме того, препарат имеет минимальное содержание консерванта бензалкония хлорида (0,005%), что играет важную роль при продолжительности терапии и возможном неблагоприятном воздействии на эпителий роговицы.

В отделении «Диабетической ретинопатии и офтальмохирургии» ФГБУ ЭНЦ МЗ России (Москва) за период с июня 2012 г. по январь 2014 г. включительно наблюдались 50 пациентов (51 глаз, 21 мужчина и 29 женщин) с симптомами вторичной некомпенсированной НГ в сочетании с СД. Средний возраст пациентов составил 63,4±3,7 года. Средняя продолжительность диабета была 14,0±3,6 года, средний уровень гликированного гемоглобина - 8,9±1,8 ммоль/л. У всех пациентов было выполнено обычное эндокринологическое (контроль сахара крови, гликированного гемоглобина, уровня триглицеридов, холестерина) и офтальмологическое (визометрия, офтальмоскопия, гониоскопия, бесконтактная тонометрия, тонография, периметрия) обследование. При необходимости выполнялись исследования, направленные на выявление и уточнение осложнений СД и сопутствующей соматической патологии.

При обращении к врачу каждый 5-й пациент был без какого-либо гипотензивного режима, у остальных - он был неэффективен, о чем говорит средний уровень ВГД, который по данным бесконтактной тонометрии составил 46,8±2,8 мм рт.ст., а при измерении по методике Маклакова - 48,7±2,6 мм рт.ст. Всем пациентам был изменен гипотензивный режим на период подготовки к хирургическому вмешательству, а при отсутствии эффекта проводилась дренажная хирургия. Для этого было отменено предыдущее лечение и назначен комбинированный препарат Ганфорт по одной капле в конъюнктивальный мешок однократно утром. Пациенты условно были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли пациенты, «ответившие» на терапию Ганфортом (37 глаз, 72,5%), которым не потребовалось хирургическое вмешательство, а во 2-ю - пациенты (14 глаз, 27,5%), у которых ВГД снизилось, но не достигло целевого значения. У них была выполнена дренирующая антиглаукомная операция.

У всех пациентов (51 глаз, 100%) после начала использования препарата наблюдалось снижение ВГД. Уровень ВГД по данным бесконтактной тонометрии у пациентов 1-й группы, которым не потребовалось хирургическое лечение, снизился в течение 2 нед в 2,5 раза по сравнению с исходным и составил 18,7±1,7 мм рт.ст. (табл. 1).

У пациентов с болевым синдромом при обращении к врачу (40 пациентов, 40 глаз) в течение 2 нед приема препарата он был купирован, в том числе и у пациентов, которым потом понадобилось хирургическое вмешательство.

Анализ количества «нежелательных» явлений при применении Ганфорта показал, что полученные нами данные существенно не отличались от таковых в исследовании А. Hommer [8] (табл. 2).

В связи с этим гиперемию конъюнктивы, обнаруженную при биомикроскопии у некоторых больных (рис. 1)

Во 2-й группе (14 пациентов, 14 глаз) уровень ВГД также значительно снизился (табл. 3)

Отсутствие желаемого эффекта в достижении целевого давления во 2-й группе пациентов не может рассматриваться как неудача в использовании препарата Ганфорт у пациентов с некомпенсированной неоваскулярной глаукомой. Снижение ВГД почти на 30% в сравнении с исходным (с 46,8 до 32,8 мм рт.ст. соответственно) приводило к уменьшению числа геморрагических осложнений (гифема, гемофтальм) как во время хирургического вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде (рис. 2).

Было показано, что синтетический простамид биматопрост не увеличивал частоту геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде у прооперированных пациентов. Только в трех (21,4%) случаях из 14 были зафиксированы геморрагические осложнения, тогда как при обычной дренажной хирургии геморрагические осложнения встречаются в среднем в 24,5% случаев [5].

Таким образом, комбинированный гипотензивный препарат Ганфорт (Allergan) эффективно снижает ВГД и может быть использован у пациентов с СД при вторичной некомпенсированной НГ даже при отсутствии эффекта от других, ранее используемых гипотензивных лекарственных средств. По нашим данным, в 72,5% случаев у этих пациентов удалось отложить антиглаукомную операцию или же избежать ее вовсе. Даже при отсутствии достижения целевого уровня препарат снижал на 30% начальный уровень ВГД, что существенно уменьшало количество интра- и послеоперационных осложнений.

Незначительные побочные эффекты использования препарата (гиперемия конъюнктивы, чувство жжения) не превышали аналогичных показателей у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, по данным литературы, и не могут рассматриваться как противопоказание для использования у пациентов с некомпенсированной НГ и СД.

Тема компенсации ВГД у пациентов с НГ и СД актуальна и требует дальнейших исследований.

Статья выполнена при поддержке компании Аллерган СНГ САРЛ, Россия