Бикбов М.М.

ГБУ "Уфимский НИИ глазных болезней" АН Республики Башкортостан

Бабушкин А.Э.

ГБУ "Уфимский НИИ глазных болезней" АН Республики Башкортостан

Чайка О.В.

ГБУ "Уфимский НИИ глазных болезней" Академии наук Республики Башкортостан

Оренбуркина О.И.

ГБУ "Уфимский НИИ глазных болезней" АН Республики Башкортостан

Матюхина Е.Н.

ГБУ "Уфимский НИИ глазных болезней" Академии наук Республики Башкортостан

Результаты хирургического лечения рефрактерной глаукомы с применением фистулизирующих операций и дренажа Ahmed

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(2): 8-11

Просмотров : 110

Загрузок : 1

Как цитировать

Бикбов М. М., Бабушкин А. Э., Чайка О. В., Оренбуркина О. И., Матюхина Е. Н. Результаты хирургического лечения рефрактерной глаукомы с применением фистулизирующих операций и дренажа Ahmed. Вестник офтальмологии. 2014;130(2):8-11.
Bikbov M M, Babushkin A É, Chaĭka O V, Orenburkina O I, Matiukhina E N. Results of fistulizing and Ahmed valve surgery for treatment of refractory glaucoma. Vestnik Oftalmologii. 2014;130(2):8-11.

Авторы:

Бикбов М.М.

ГБУ "Уфимский НИИ глазных болезней" АН Республики Башкортостан

Все авторы (5)

Рефрактерная глаукома (РГ) отличается выраженной фибропластической активностью тканей глаза, которая ведет к раннему избыточному послеоперационному рубцеванию в зоне фильтрации. Компенсация внутриглазного давления (ВГД) при данной форме глаукомы в отдаленные сроки после оперативного вмешательства остается наименее успешной [1, 2]. Нередко для хирургического лечения РГ используются фистулизирующие операции и дренажная хирургия. Эффективность традиционных фистулизирующих операций при РГ в отдаленные сроки невысока - 30-60% [3, 4], что обусловливает необходимость разработки более эффективных вариантов хирургических вмешательств.

Большинство авторов рассматривают дренажную хирургию при РГ как операцию выбора, дающую более обнадеживающие результаты в сравнении с фистулизирующими операциями. РГ является основным показанием к применению дренажей. Применяются различные ауто- и гетерогенные дренажи из биологических или аллопластических материалов. По мнению некоторых авторов [3], применяемые простые дренажи в виде трубочек и лент не обеспечивают полноценного и долговременного контроля за ВГД в трудноизлечимых случаях РГ. Поэтому нередко используются более совершенные имплантаты Molteno, Baerveldt, Schocket, Krupin и др. [5]. Но, пожалуй, самым распространенным дренажным устройством является клапан Ahmed, эффективность (от 65 до 94%) применения которого достаточно высоко оценивают многие авторы [6, 7]; однако ряд серьезных осложнений (геморрагии, цилиохориоидальная отслойка, рубцовая окклюзия трубки дренажа и др.), значительные размеры некоторых имплантатов (например, Molteno, Ahmed), сложность их конструкции и высокая стоимость являются сдерживающими факторами для использования их в широкой офтальмохирургической практике [3, 8, 9].

Цель исследования - изучить результаты фистулизирующих операций и дренажной хирургии у больных с вторичной РГ в сравнительном аспекте.

Материал и методы

Нами проведен анализ хирургического лечения РГ у 76 пациентов (76 глаз) в возрасте от 25 до 79 лет. Мужчин было 46 (60,5%), женщин - 30 (39,9%). По формам РГ больные распределялись следующим образом: с неоваскулярной глаукомой (НВГ) было 18 (23,7%) человек, увеальной - 15 (19,7%), афакической и артифакической - 19 (25,0%), травматической - 24 (31,6%) пациента. II стадия заболевания была на 11 (14,5%) глазах, III стадия - на 52 (68,4%) и IV - на 13 (17,1%).

Офтальмотонус в 69 (90,8%) случаях был высоким, при этом практически все пациенты перед операцией находились на максимальном гипотензивном режиме (закапывание двух и более медикаментозных средств из разных фармакологических групп). Ранее 28 (36,8%) пациентов перенесли антиглаукоматозные операции (12) или лазеркоагуляцию сетчатки (16). Отсутствие предметного зрения до операции было зафиксировано на 13 глазах (светоощущение с неправильной и правильной проекцией), в остальных случаях острота зрения варьировала от 0,01 до 0,2.

Пациенты были разделены на три группы. В 1-ю вошли 37 больных, которым по стандартной методике имплантировали клапан Ahmed (модель PF 7). 2-ю группу составили 22 пациента, оперированных с использованием разработанной нами операции - тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией (патент РФ №2131236, 1999 г.), техника которой была описана ранее [10]. У больных (n=17) 3-й группы (контрольной) были произведены традиционные фистулизирующие операции (трабекулэктомия или глубокая склерэктомия).

Все реоперации выполнялись в другом секторе глаза. С целью профилактики цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) одновременно с дренажной операцией дополнительно выполняли заднюю склерэктомию в верхнем отделе глаза. В качестве операционного доступа использовали любые квадранты глазного яблока, но чаще верхненаружный или верхневнутренний. В случаях НВГ фистулизирующую операцию или постановку клапана осуществляли с учетом зоны наименьшей неоваскуляризации радужки и угла передней камеры.

Отдаленные результаты оперативного лечения в сроки до двух лет были прослежены у 57 больных.

Результаты и обсуждение

Непосредственные результаты хирургического лечения в сравниваемых группах представлены в табл. 1

, из которой видно, что к моменту выписки больных из стационара наибольшее снижение ВГД отмечалось после тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией и имплантации клапана Ahmed. При этом различие в среднем уровне офтальмотонуса между модифицированной и традиционной трабекулэктомией было существенным (р<0,05). В целом гифема после операций отмечена в 23,7% случаев (в 18 глазах), ЦХО - в 26,3% (в 20 глазах). Несколько реже указанные осложнения раннего послеоперационного периода наблюдались у больных, оперированных с клапаном Ahmed, но разница с другими сравниваемыми группами была незначительной. Следует отметить, что наибольшее число геморрагических осложнений в виде гифемы имело место при НВГ (в 11 глазах, 66,7%).

Допустимое, согласно инструкции, повышение ВГД до 28 мм рт.ст. через 2-3 нед после имплантации клапана отмечено у 28 (75,7%) пациентов. Компенсация ВГД в этот период была достигнута сочетанным приемом ингибиторов карбоангидразы системного и местного действия (диакарб, 1% азопт).

Отдаленные результаты хирургического лечения вторичной РГ представлены в табл. 2.

В отдаленные сроки нормализация офтальмотонуса после хирургического лечения наблюдалась в 82,5% случаев, из них после имплантации клапана Ahmed - в 86,7% случаев, после модифицированной трабекулэктомии - в 81,3%, тогда как при традиционной трабекулэктомии - в 72,7%. При этом наиболее высокие и стойкие результаты были достигнуты после дренажной хирургии и тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией. В группе больных, оперированных с клапаном Ahmed, средний уровень ВГД был равен 14,6±2,0 мм рт.ст., после модифицированной трабекулэктомии - 14,9±1,7 мм рт.ст., после традиционной трабекулэктомии - 17,3±1,9 мм рт.ст.

Полученные гипотензивные результаты в зависимости от формы РГ представлены в табл. 3

, из которой видно, что хирургическое лечение оказалось наиболее эффективным при афакичной/артифакичной (92,9%) и травматической (83,3%) глаукоме. Меньшая результативность была достигнута при увеальной (80,0%) и особенно при НВГ (73,4%). Анализируя стойкий гипотензивный эффект в зависимости от вида хирургического вмешательства и формы вторичной глаукомы выявили, что худшие результаты после модифицированной и традиционной трабекулэктомии получены при НВГ- в 20,0% случаев (в основном из-за прогрессирования диабетической ретинопатии и рубеоза), а после имплантации клапана Ahmed при увеальной глаукоме - в 50,0% случаев (из-за рецидива увеальных явлений).

Отсутствие компенсации офтальмотонуса всего отмечено у 10 пациентов (у четырех больных - с НВГ, у трех - с травматической, у двух - с увеальной глаукомой и у одного - с артифакической глаукомой), при этом повторные вмешательства после дренажной хирургии потребовались в 6,7% (2) случаев, модифицированной трабекулэктомии - в 12,5% (2), традиционной трабекулэктомии - в 27,3% (3) случаев. При этом даже после реоперации у одного из трех больных, оперированных методом традиционной трабекулэктомии, в итоге пришлось прибегнуть к энуклеации болящего глаза с терминальной стадией глаукомы. Таким образом, органосохранный эффект был достигнут у всех больных с терминальной глаукомой, обследованных в отдаленные сроки после имплантации клапана Ahmed (6) и выполнения модифицированной трабекулэктомии (2), у одного (50,0%) из двух пациентов после традиционной трабекулэктомии.

Более высокие гипотензивные результаты дренажной хирургии обеспечили и большую в сравнении с фистулизирующими операциями сохранность зрительных функций, стабилизацию которых наблюдали в 83,3% случаев. После модифицированной трабекулэктомии зрительные функции остались стабильными в 68,8% случаев, а после традиционной трабекулэктомии - только в 54,5%. Ухудшение их после дренажной хирургии и тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией было связано в основном с прогрессированием катаракты и сопутствующей диабетической ретинопатией (у четырех из пяти пациентов в каждой из указанных выше групп), тогда как после традиционной трабекулэктомии - с дестабилизацией глаукомного процесса (у трех из пяти больных).

Заключение

Наиболее высокие гипотензивный эффект и сохранность зрительных функций при вторичной РГ были достигнуты после имплантации клапана Ahmed (соответственно в 86,7 и 83,3% случаев), наименьший - после традиционных фистулизирующих вмешательств (45,5 и 54,5%). Нормализация ВГД и стабилизация зрительных функций после тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией отмечены соответственно в 81,3 и 68,8% случаев, что позволяет рассматривать данную операцию как альтернативу дренажной хирургии у пациентов с вторичной РГ. Относительными противопоказаниями к использованию клапана Ahmed являются увеальная глаукома, а для тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией - НВГ. Тем не менее модифицированная трабекулэктомия может быть рекомендована при НВГ, если первым этапом будут проведены вмешательства по ликвидации или уменьшению неоваскуляризации (криоциклопексия, применение ингибиторов VEGF и т.п.).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail