Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бойко Э.В.

Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Суетов А.А.

Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Мальцев Д.С.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Решетчатая дегенерация сетчатки

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(2): 77‑82

Просмотров : 1086

Загрузок : 22

Как цитировать

Бойко Э.В., Суетов А.А., Мальцев Д.С. Решетчатая дегенерация сетчатки. Вестник офтальмологии. 2014;130(2):77‑82.
Boĭko ÉV, Suetov AA, Maltsev DS. Lattice degeneration of the retina. Vestnik Oftalmologii. 2014;130(2):77‑82. (In Russ.).

Авторы:

Бойко Э.В.

Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Все авторы (3)

Понятие о решетчатой дегенерации сетчатки. Исторический экскурс

Периферические дистрофии сетчатки представлены большой группой очаговых изменений, распространяющихся на различную глубину сетчатки и сосудистой оболочки с возможностью вовлечения стекловидного тела, при этом морфологический субстрат дистрофии определяет ее клиническую значимость [1]. Наиболее известным примером служит решетчатая дегенерация (РД) сетчатки, структурные особенности которой обусловливают важную патогенетическую роль в развитии регматогенной отслойки сетчатки [2]. Повышенное внимание этому виду дистрофий как возможной причине разрывов сетчатки уделяли в своих работах J. Gonin, A. Vogt, детально в дальнейшем исследовали морфологические и клинические особенности С. Schepens, G. Pau, G. Meyer-Schwickerath, Lincoff, B. Straatsma [3-7]. Первые описания РД относятся к 1924 г. и встречаются у А. Vogt и J. Gonin, именовавших данный тип дистрофии как «Gitterfiguren» и «Gitterlinien» (от нем. Das Gitter - решетка, die Figur - фигура, либо die Linie - линия) [5, 8]. В 1928 г. Rehsteiner дал подробное классическое описание дегенерации, получившей среди ряда офтальмологов название «экваториальной» или «циркумференциальной» [9]. Позже, в 1951 г., C. Schepens предложил название «решетчатая» из-за характерной офтальмоскопической картины [10]. В классическом случае под РД понимают четко отграниченный участок истончения сетчатки, чаще расположенный параллельно зубчатой линии в экваториальной и постэкваториальной зоне, сопряженный с повышенной витреоретинальной фиксацией по краю, наличием облитерированных сосудов, пигментации и атрофических отверстий внутри очага [11]. Стоит отметить, что в англоязычной литературе этот вид витреоретинальных нарушений принято обозначать термином «дегенерация», в то время как в нашей стране более распространено обозначение «дистрофия» [12]. Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению эпидемиологических, морфологических, клинических аспектов РД, в настоящий момент остается много нерешенных вопросов, прежде всего, связанных с причинами развития данного вида периферических дистрофий сетчатки.

Эпидемиология решетчатой дегенерации сетчатки

Частота РД варьирует от 1,7 до 16,4%, при этом билатерально дегенерация встречается в 34-48% случаев, а различие частоты встречаемости у мужчин и женщин статистически не значимо [4, 13, 14]. В ряде работ проведен анализ распространенности дегенерации в больших выборках.

Так, N. Byer при обследовании 1300 пациентов в возрасте от 10 до 82 лет выявил РД у 92 (7,1%) пациентов, при этом на 123 глазах было обнаружено 295 очагов дегенерации. Среди пациентов с РД доля женщин составляла 60,9%, мужчин - 39,1%, при этом распределение по полу в группе с выявленной РД не отличалось от такового в обследованной группе. В исследованном возрастном диапазоне наиболее часто дегенерация присутствовала у пациентов 10-19 лет (8,8%) и 20-29 лет (9,6%), с возрастом частота РД снижалась до 5,4% в 50-59 лет и 1,2% - старше 60 лет [4, 9].

R. Foos, изучая результаты аутопсии 5460 глаз от 2730 человек, умерших в возрасте от 20 до 96 лет, с исключением из работы глаз с перенесенными воспалительными заболеваниями, травмами, значимыми аномалиями развития, афакией, а также переднезадним размером глазного яблока более 26 мм, обнаружил дегенерацию в 16,4% случаев, при этом билатеральное поражение наблюдалось в 45,1% случаев. Частота РД у мужчин и женщин значимо не различалась, составляя 16,3 и 16,6% соответственно [15].

РД встречается чаще при миопической рефракции, достигая 15% при переднезаднем размере глазного яблока более 30 мм [16, 17].

Преобладания решетчатой дегенерации в какой-либо популяции выявлено не было [18, 19].

В целом РД, по данным разных авторов, чаще выявляется при морфологических исследованиях, по данным аутопсий, чем при клинических исследованиях, что может быть связано с трудностями обследования периферии глазного дна [20].

Патоморфологические особенности решетчатой дегенерации

Патоморфологически можно выделить семь характерных признаков РД: неоднородность внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки, истончение сетчатки с утратой внутренних ретинальных слоев или формированием разрывов, конденсация витреума по краям очага с одновременной пролиферацией клеток глии, формирование разжиженных участков стекловидного тела над участком дистрофии, склероз и окклюзия капилляров в поврежденной зоне, различная степень гипертрофии и гиперплазии пигментных клеток сетчатки, а также их миграция внутри сетчатки из очага [15, 21].

На ранних стадиях развития в зоне очага РД часто наблюдается отсутствие ВПМ или ее фрагментация, сочетающаяся в ряде случаев с дефектом слоя нервных волокон («эрозия внутренних слоев сетчатки», по B. Straatsma) [13]. В дальнейшем в процесс могут быть вовлечены наружный ядерный слой и наружная пограничная мембрана сетчатки, хотя типичный маркер РД - сосуды - могут оставаться интактными, за исключением незначительного утолщения их стенок [20]. Изменения в стекловидном теле при РД включают ликвификацию над участком дегенерации и плотную фиксацию по краю очага фибриллярных структур к внутренним слоям сетчатки, откуда клетки глии проникают в витреум, что напоминает классические тракции [15]. В некоторых случаях на ранних стадиях в участке дегенерации были отмечены изменения пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи: неравномерность распределения эпителия, его частичное отсутствие с прикреплением истонченной сетчатки к утолщенной мембране Бруха, фокальное скопление пигмента в окружающей сетчатке, а также фокальное утолщение стенок хориокапилляров без их облитерации [22].

В поздних стадиях сетчатка в зоне РД представляет собой четко отграниченный участок истончения, в котором полностью утрачивает свою структуру со всеми специализированными клеточными элементами: ткань ее, хотя и содержит клетки, но большей частью выполнена глией [23]. В некоторых местах вследствие истончения ткани формируются сквозные дефекты, что создает предпосылки для проникновения разжиженной части стекловидного тела под нейросенсорную сетчатку [24, 25]. Характерный признак РД на поздних стадиях - облитерированные сосуды со значительным утолщением стенок за счет отложения гиалина [11]. Кроме того, в периваскулярных пространствах часто имеются отложения пигментных гранул, а на поверхности выявляются скопления PAS-положительного материала.

Офтальмоскопическая картина решетчатой дегенерации

Детали РД можно изучить, главным образом, при непрямой офтальмоскопии со склерокомпрессией либо при биомикроофтальмоскопии с использованием высокодиоптрийных или контактных линз [26]. На глазном дне РД в типичном случае выглядит как четко отграниченный, ориентированный параллельно зубчатой линии, расположенный несколько кпереди от экватора очаг вытянутой или овальной формы размером от 1/2 до 12 диаметров диска зрительного нерва - ДЗН (0,75-11 мм) [27]. Офтальмоскопически визуализируются истончение сетчатки в зоне очага, а также разветвленная сеть из тонких белых линий, иногда сочетающаяся с функционирующими сосудами, содержащими кровь. Также отмечаются пигментация в зоне дегенерации и сопутствующие изменения в прилежащем стекловидном теле, в частности участки повышенной витреоретинальной фиксации, лучше различимые при офтальмоскопии в бескрасном свете [28].

В зоне дегенерации часто можно выявить округлые или вытянутые отверстия в сетчатке, а в случае наличия разрыва по краю дистрофии в ближайшее время следует ожидать развития отслойки сетчатки [18, 29]. Указанные изменения присутствуют непостоянно. Так, классические белые линии были определены в 8,8% очагов, пигментация - в 81,7%, белые пятна - в 79,9%, а истинные округлые атрофические отверстия сетчатки были представлены в 14,6-18% наблюдений, при этом частота выявления данных признаков увеличивается с возрастом [12, 30]. В области зоны дегенерации могут также встречаться клапанные разрывы, сопровождающиеся витреальной тракцией, однако частота их намного ниже - от 1,5 до 2,5%. Отмечено увеличение частоты атрофических отверстий в дегенерации с возрастом - от 13,3% в возрасте 10-19 лет до 42,9% в возрасте 50-59 лет [27]. Сходная динамика прослежена и для частоты белых линий в очаге - от 3,3% в 10-19 лет до 42,9% в 50-59 лет [9].

Количество участков дегенерации в одном глазу может варьировать от 1 до 20 и более [12]. Так, по данным R. Foos [15], один очаг встречается в 53% наблюдений, два очага - в 17%, и более трех очагов имели 30% глаз с РД. Топографически наиболее часто дегенерацию можно обнаружить в вертикальных меридианах (12 и 6 часов условного циферблата), реже - в височных отделах, и крайне редко встречаются дегенерации в горизонтальном меридиане с носовой стороны. По отношению к экватору наибольшая частота локализации дегенерации в 2 диаметрах ДЗН кзади от зубчатой линии - от 23,1 до 26,1% наблюдений, при приближении к экватору и к зубчатой линии частота локализации очага значительно сокращается [4].

Классификация решетчатой дегенерации

J. Kanski выделил три типа РД: типичную с характерными офтальмоскопическими признаками и расположением; атипичную, ориентированную, как правило, радиально и связанную с терминальными артериолами, подвергшимися окклюзии; а также дегенерацию по типу «экскавации основания стекловидного тела» в виде ограниченных округлых или овальных, не склонных к прогрессированию очагов, расположенных рядом с основанием витреума [1].

Д.И. Антелава отнес РД к комбинированному (атрофически-тракционному) типу витреоретинальных дегенераций [31].

В рабочей классификации периферических дистрофий сетчатки Ю.А. Иванишко отнес РД к периферическим витреохориоретинальным дистрофиям, типу «С» - «облигатно предотслоечным» [32]. При этом по степени выраженности изменений предложено выделить 5 стадий развития решетчатой дегенерации: I стадия - участок дистрофии без «предразрывов»; II стадия - наличие «предразрывов»; витрео- или эпиретинальных тракций, локального шизиса, ламеллярных «надрывов»; III стадия - наличие сквозных разрывов (клапанных, с «крышечкой», дырчатых с тракциями) и атрофических дефектов без локальной отслойки или прогрессирующего шизиса; IV стадия - сквозные разрывы в области дистрофии с локальной отслойкой сетчатки (до 10% ее площади); V стадия - клинически выраженная отслойка сетчатки (более 10% ее площади).

К вопросу о патогенезе решетчатой дегенерации

РД развивается во второй декаде жизни, но ее патогенез остается неизвестным [33]. В предложенных теориях делается акцент на аномальном развитии и строении ВПМ, витреальных тракциях, нарушении сосудистых анастомозов в период эмбрионального развития, аномалиях строения сосудистой оболочки.

В соответствии с гипотезой «внутренней ишемии сетчатки» В. Straatsma облитерирующий фиброз сосудистой сети приводит к сосудистой недостаточности и ишемии [13]. Это, с одной стороны, приводит к гибели страдающих специализированных клеток сетчатки, получающих питание из системы ветвей центральной артерии сетчатки (внутренние ее слои), а с другой стороны, стимулирует глиальную пролиферацию и замещение дефекта ткани мембраной из глии с нарушением витреоретинального соединения. Данная гипотеза согласуется с наблюдаемой стадийностью развития РД и объясняет изменения витреума над очагом и наличие краевой витреоретинальной фиксации [12]. С другой стороны, РД не соответствует истинному ишемическому поражению сетчатки [20, 34]. Кроме того, 10-летнее наблюдение 423 глаз с РД показало низкую скорость прогрессирования процесса, при этом участки дегенерации начинают выявлять во втором десятилетии жизни, что также не характерно для ишемических поражений [33].

В патогенезе РД рассматривается также активация перекисного окисления в тканях глаза, в частности в сетчатке, что согласуется с теорией «внутренней ишемии сетчатки». Так, максимальная степень гипоксии тканей и самая высокая активность пероксидации липидов клеточных мембран имеют место при изолированных дефектах сетчатки, периферическая витреохориоретинальная дегенерация по типу «след улитки» и РД. При этом возникающие разрывы на фоне РД сопровождаются дисбалансом ферментов антиоксидантной системы [35, 36].

Определенную роль, возможно, играют анатомические особенности строения глаза, в частности характер прикрепления стекловидного тела, локализация его основания, ветвление концевых сосудов в периферической сетчатке, аномалии в зоне транзита между задними и длинными цилиарными артериями в прилежащей сосудистой оболочке [37].

В ряде работ развитие РД связывают с растяжением фиброзной капсулы глаза, что подтверждается большей частотой РД при увеличении переднезаднего размера глазного яблока, особенно при наличии задних стафилом склеры [17].

РД также рассматривается как наследственное мультифакторное заболевание, имеющее аутосомно-доминантный тип наследования [38, 39]. Эта гипотеза подтверждается данными обследования 574 пациентов с РД, у которых был выделен ген COL4A4 на хромосоме 2q36.3, ответственный за синтез альфа-4 цепи молекулы коллагена IV типа, являющегося важным компонентом базальных мембран, в том числе ВПМ и интраретинальных опорных структур, синтезируемых клетками Мюллера [40]. Влияние наследственных факторов подтверждается также частым сочетанием РД с генными болезнями - синдромом Марфана, синдромом Стиклера и рядом других [19]. Тем не менее наличие дефекта синтеза компонента пограничных и опорных структур в настоящий момент не может в полной мере объяснить морфологические и клинические аспекты РД.

При исследовании возможной роли апоптоза его клеточных маркеров в участках РД выявлено не было, хотя авторы исследования не исключают эпизодического включения механизмов программируемой гибели клеток [41]. Так, при экспериментальной травматической отслойке сетчатки пики апоптотической активности наблюдаются на 3-и и 14-е сутки после развития отслойки сетчатки [42]. В то же время, в соответствии с гипотезой аномальной и дефектной ВПМ, ее разрывы стимулируют преретинальную глиальную пролиферацию, что связано с локальной выработкой ростовых факторов, ингибирующих клеточный апоптоз [21].

В прогрессировании РД, возможно, определенную роль играют иммунные изменения. Так, выявлено формирование аутоиммунной реакции к S-антигену, увеальному и пигментному антигенам в 70% глаз с развитием периферических хориоретинальных дистрофий с разрывами сетчатки [43]. В частности, в субретинальной жидкости в случае РД антитела к S-антигену класса A, М и G выявляются достоверно чаще, при этом максимально выражен подъем уровня антител S-IgG, тесно связанных с развитием иммунопатологического процесса.

В настоящий момент в доступной литературе нет данных о роли инфекционных процессов в развитии РД. Однако выделение ряда возбудителей при регматогенной отслойке сетчатки из субретинальной жидкости, обнаружение в условиях эксперимента возбудителей скрытых инфекций в клетках внутренних слоев сетчатки, в том числе в клетках глии сетчатки, косвенно указывают на возможное участие инфекционных агентов в патогенезе РД [44].

На связь с инфекционным воспалительным процессом также могут указывать некоторые патоморфологические признаки периферических дистрофий, которые обнаруживают в структурах заднего сегмента глаза при различной инфекционной патологии. Формирование плотной фиксации стекловидного тела, замещение нормальной ткани сетчатки нейроглией с уменьшением толщины нейроэпителия, облитерацию сосудистого русла в связи с локальным васкулитом, а также гипертрофию и миграцию пигментного эпителия сетчатки обнаруживают при токсоплазменном и герпесвирусном поражении сетчатки [45, 46].

Причина значимости данного вида патологии: роль в первичной отслойке сетчатки

Заболеваемость первичной отслойкой сетчатки составляет порядка 1-5 случаев на 10 000 человек в год [47, 48]. По данным исследований, РД была выявлена в 20-38,5% случаев первичных отслоек сетчатки, хотя лишь 0,3-0,5% формирующихся очагов РД приводят к разрывам с дальнейшей отслойкой, при этом риск развития отслойки повышается с увеличением степени миопии [16]. Отмечено, что при факичной отслойке сетчатки РД на парном глазу встречается в 9,2-35% наблюдений [2, 26].

Дегенеративные заболевания периферической сетчатки ведут к формированию атрофических отверстий и тракционных ретинальных разрывов, особенно на фоне задней отслойки стекловидного тела, что в случае проникновения жидкой фракции стекловидного тела под нейросенсорную часть сетчатки приводит к развитию регматогенной отслойки сетчатки [49].

В среднем 55% ретинальных разрывов напрямую связано с РД. В частности, по результатам аутопсии частота разрывов сетчатки, связанных с РД, составляет 21%, а при клинических наблюдениях варьирует от 64 до 83% случаев [22].

Исследование N. Byer [18], включавшее 423 глаза 276 пациентов с РД, показало, что атрофические ретинальные отверстия присутствовали в 35% глаз, из них в 6% глаз в течение 10 лет не было отмечено прогрессирования. Только в 1,8% глаз в дальнейшем выявлен симптоматический ретинальный разрыв без отслойки, а в 0,7% глаз развилась регматогенная отслойка сетчатки с характерной клиникой.

Подходы к лечению решетчатой дегенерации

Лечение РД, равно как и исследование ее особенностей, уже в начале ХХ века было тесно связано с изучением первичной отслойки сетчатки и разработкой подходов к ее лечению.

Было показано, что риск отслойки сетчатки значительно снижается при профилактическом лечении РД, отверстий и разрывов сетчатки [50, 51]. Так, при развитии отслойки сетчатки на одном глазу, риск появления новых разрывов и отслойки на парном глазу в случае проведения профилактического лечения РД в течение 7 лет наблюдения снижается в 2,5 раза (с 19,4 до 7,5%, p<0,001), а самой отслойки сетчатки - в 3 раза (с 5,1 до 1,8%, p=0,0125). В то же время профилактическое лечение не снижает риска развития отслойки сетчатки в случае протяженности РД более 6 меридианов и при миопии свыше 6,0 дптр [52].

В настоящее время проводится профилактическое лечение в варианте транспупиллярной барьерной лазерной коагуляции излучением желтого, зеленого или красного диапазона волн (преимущественно аргоновый и диодный лазер), либо в варианте транссклеральной ретинопексии диодным лазером с длиной волны 0,81 мкм, либо транссклеральной криопексии.

При проведении транспупиллярной барьерной коагуляции участок дистрофии окружается 2-3 рядами коагулятов, в случае переднего расположения участка дегенерации для контроля достаточности обработки применяется склеральное поддавливание [53].

Транссклеральная лазерная ретинопексия проводится с помощью специального зонда, поворачивающего луч лазера на 90° к оси инструмента. Она предпочтительна в сравнении с криопексией, а также позволяет лучше дозировать воздействие по отношению к транспупиллярной коагуляции [54].

Криопексия при РД рекомендована в случае геморрагий при проведении лазерного лечения, хотя холодовое воздействие вызывает более выраженную воспалительную реакцию [55].

В качестве патогенетически ориентированного лечения предложено проводить комбинированное вмешательство при РД III-IV стадии, включающее помимо традиционно используемой барьерной лазерной коагуляции устранение тракционного воздействия со стороны стекловидного тела путем поэтапной дозированной ретинотомии в области «язычка» клапанного разрыва излучением Nd:YAG-лазера с энергией в импульсе от 3 до 8 мДж [56]. При необходимости дополнительно с целью резорбции субретинальной жидкости авторы проводили транссклеральную диодную (0,81 мкм) ретинопексию, но не ранее 2-3 сут после ретинотомии. Несмотря на несколько случаев кровотечения из сосудистой оболочки в проекции разрыва, а также развитие в раннем послеоперационном периоде субтотальной отслойки сетчатки в 2 случаях, в целом авторы оценивают эффективность предложенного комбинированного вмешательства на уровне 95,8%, а полный витреоретинолизис достигнут в 85,4% наблюдений.

Вопрос показаний к проведению профилактической терапии вследствие малой доказательной базы и отсутствия рандомизированных контролируемых мультицентровых исследований остается спорным [57].

Согласно рекомендациям Американской академии офтальмологии, лечение абсолютно показано при следующих клинических ситуациях:

- РД с симптоматическими ретинальными разрывами независимо от состояния хрусталика;

- РД на парном глазу в случае развития отслойки сетчатки в одном из глаз;

- РД с атрофическими отверстиями и субклинической отслойкой сетчатки (менее 4 диаметров ДЗН);

- РД при синдроме Стиклера, поскольку в этом случае высок риск развития отслойки сетчатки [53].

В то же время случаи РД без симптоматических ретинальных разрывов в глазах перед проведением LASIK и при глаукоме на фоне терапии пилокарпином остаются дискутабельными, поскольку нет данных, доказывающих эффективность профилактического лечения, а при множественных очагах, занимающих все 360° периферии, риск осложнений профилактического лечения превышает его потенциальную пользу.

Ю.А. Иванишко выделил абсолютные и относительные показания к проведению лазерной ретинопексии при РД и других видах периферических дистрофий сетчатки [32]. Так, абсолютно показано лазерное лечение при стадиях РД II и выше, т.е. в случаях наличия предразрывов и витреальных тракций в области дистрофии, при формировании разрывов сетчатки; при этом лечение при III стадии рекомендуется провести в ближайшие недели с момента выявления. Локальная отслойка сетчатки в зоне дистрофии (менее 10% ее площади) требует проведения неотложной лазерной коагуляции. РД I стадии является относительным показанием к плановой ретинопексии, при этом лечение может не проводиться в случае регулярного наблюдения дистрофии и разъяснения пациенту симптомов развития отслойки сетчатки. При V стадии лазерное пособие является частью комплексного лечения отслойки сетчатки, и тактика лазерной ретинопексии зависит от клинической ситуации.

Итог: проблемные вопросы решетчатой дегенерации

Несмотря на то что к настоящему времени накопилось большое количество данных патоморфологических и клинических исследований различных аспектов РД сетчатки, ряд вопросов патогенеза, в частности возможность и степень влияния воспалительных и инфекционно-воспалительных процессов, причины характерной локализации и возможные факторы прогрессирования дегенерации, требует дальнейшего изучения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail