Благодаря развитию диагностики нарушений слезообразования, росту информированности офтальмологов и расширению понятия патогенетических причин формирования синдрома сухого глаза (ССГ) встает вопрос о схемах эффективного лечения уже не только собственно ССГ, но и ССГ, индуцированного воспалительными заболеваниями глазной поверхности. Среди последних наиболее распространенными являются аллергические блефароконъюнктивиты, хронические рецидивирующие халязионы, нитчатый кератит, рецидивирующие эрозии роговицы герпетического генеза, поздние фазы аденовирусного кератоконъюнктивита (АК) и другие заболевания, характеризующиеся хроническим воспалительным процессом глазной поверхности [1].

Терапия ССГ, как первичного, так и индуцированного воспалительными заболеваниями глазной поверхности в настоящее время не ограничивается использованием слезозаместителей [2, 3]. Применение интерферона (Офтальмоферон), кортикостероидов (дексаметазон), системных иммуномодуляторов (Ликопид), использование обтураторов слезных каналов, механическое и медикаментозное восстановление функции мейбомиевых желез, гигиена век (Теагель, Блефаросалфетки и Блефаролосьон) - меры, без которых применение собственно слезозаместителей-лубрикантов является неполноценным. [1] Однако ни одна из современных методик терапии не носит патогенетический характер, направленный на основной фактор формирования ССГ - хроническое воспаление глазной поверхности. Применение кортикостероидов здесь не берется в расчет в связи с невозможностью их длительного безопасного применения. К тому же фактор угнетения регенеративных свойств, сопутствующий применению кортикостероидов, особенно негативен в условиях сухого кератоконъюнктивита. На этом фоне разработка топического препарата, характеризующегося специфическим противовоспалительным эффектом (снижение активности Т-лимфоцитов и экспрессии провоспалительных цитокинов) и снижающего активность апоптоза клеток глазной поверхности (снижение уровня молекулярных маркеров апоптоза), являлась не только необходимой, но и принципиальной в плане совершенствования лечения ССГ в целом [4, 5].

Глазные капли 0,05% циклоспорина («Рестасис») были зарегистрированы в качестве препарата патогенетического лечения сухого кератоконъюнктивита. В ходе исследований было установлено, что циклоспорин регулирует процессы иммуноопосредованного воспаления в эпителиальных тканях, ингибируя продукцию ICAM-1 [6]. В исследованиях K. Kunert и соавт. также было показано снижение иммунной активации посредством уменьшения количества клеток с положительной реакцией на CD11a и HLA-DR через 6 мес местной терапии 0,05% циклоспорином. Подобное уменьшение количества клеток позволяет предположить, что 0,05% циклоспорин, препятствуя миграции новых лимфоцитов в конъюнктиву, способствует угасанию воспалительного процесса [7]. Именно комбинированное влияние на факторы воспаления, блокирование кальциневрина в Т-лимфоцитах и уменьшение выброса провоспалительных цитокинов, а также ингибирование апоптоза клеток конъюнктивы способствуют восстановлению нормальной архитектоники слезных желез и повышению плотности бокаловидных клеток у пациентов с ССГ на фоне терапии 0,05% циклоспорином [8]. Клиническая эффективность капель 0,05% циклоспорина («Рестасис») в виде глазной эмульсии в лечении ССГ доказана более чем 10-летним опытом применения. Схема терапии четко определена - 1 капля Рестасис 2 раза в день в течение 6 мес в сочетании со слезозаместителями [9].

Если учитывать, что основным звеном формирования ССГ является хронический воспалительный процесс, медленно развивающийся из-за нарушения баланса слезной пленки, то вполне естественным является значительно более быстрое формирование вторичного ССГ на фоне воспалительной реакции при любом патологическом процессе роговицы, век, конъюнктивы [10]. К таким сочетанным с вторичным ССГ нозологиям можно отнести: аллергический блефароконъюнктивит, АГ, блефариты и дисфункцию мейбомиевых желез, герпетический кератоконъюнктивит и др.

Аллергический и атопический блефароконъюнктивиты отличаются хроническим рецидивирующим течением. Иммунопатологические изменения при данном процессе характеризуются активной инфильтрацией тканей эозинофилами, а также интерлейкином-2, который вырабатывается активированными Т-лимфоцитами. [11] Необходимость проведения длительной терапии повышает риск осложнений при использовании кортикостероидов. Длительное применение циклоспорина позволяет патогенетически воздействовать на воспалительный процесс и избежать риска осложнений, характерных для длительной терапии кортикостероидами [12]. Эффективность глазных капель 0,05% циклоспорина была показана в рандомизированном, двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [13], в котором принимали участие пациенты с отсутствием эффекта от лечения кортикостероидами. В ходе наблюдения выраженность симптомов заболевания уменьшилась в группе пациентов, получавших циклоспорин в течение 4 нед лечения.

Одним из наиболее частых в общей клинической практике примеров развития вторичного ССГ является формирование 4-й фазы (фазы сухого глаза) АК, возникающей в сроки 3-5 мес после начала острого процесса [14]. Причинами нарушения слезообразования при АК выступают два фактора: во-первых, апоптоз клеток конъюнктивы, в особенности бокаловидных клеток, отвечающих за выработку муцинов, и, во-вторых, нарушение рефлекторной активности в связи с резким снижением чувствительности роговицы на фоне отека в зоне образования субэпителиальных инфильтратов [15].

Естественно, применение только слезозаместительной терапии при ССГ, индуцированном АК, не решает проблемы хронического воспалительного процесса, способного сохраняться в течение многих месяцев и лет. Применение 0,05% циклоспорина в отдаленном периоде (через 2 мес после начала активного процесса) для контроля и снижения воспалительного процесса способно воздействовать на два фактора - терапию вторичного ССГ и снижение риска повторного возникновения субэпителиальных инфильтратов роговицы после активной фазы инфекционного воспаления. Подобная эффективность в контроле интенсивности инфильтратов была показана в работе G. Kontadakis [16].

Нарушение слезообразования при блефаритах является следствием прежде всего обструкции устьев мейбомиевых желез, проявляющейся снижением содержания липидного компонента слезной пленки. Традиционная схема лечения блефаритов включает гигиену век с теплыми компрессами, низкие дозы тетрациклина перорально, местные антибиотики, при необходимости стероиды для контроля воспаления. Многочисленными международными исследованиями подтверждена положительная роль циклоспорина: уменьшение признаков дисфункции мейбомиевых желез на 50% и увеличение времени разрыва слезной пленки в течение 3 мес наблюдения. Субъективный дискомфорт имел тенденцию к снижению в группе пациентов, применявших циклоспорин по сравнению с плацебо (33 и 51% соответственно) [17].

Одно из наиболее грозных заболеваний глазной поверхности, часто являющихся причиной роговичной слепоты [8], - герпетический кератит. Снижение зрения происходит из-за вторичного иммуноопосредованного стромального кератита. Этот процесс сопровождается активной васкуляризацией роговицы, в основе которой лежит выброс медиаторов воспаления активированными Т-лимфоцитами [18]. С целью контроля воспаления традиционно в схеме лечения герпетического кератита используются кортикостероиды, однако часть пациентов толерантна к их применению. Ингибирование циклоспорином активности Т-лимфоцитов позволяет также снижать активность васкуляризации роговицы, влияя на фактор роста эндотелия сосудов [19]. Так, в проспективном исследовании с участием пациентов, толерантных к лечению 1% преднизолоном, при применении 0,05% циклоспорина наблюдалось снижение признаков воспаления роговицы и увеличение остроты зрения на две строчки через 3 мес лечения. Также у пациентов наблюдалось уменьшение васкуляризации роговицы [19].

Теория вторичного ССГ в российской офтальмологии согласуется с общепринятой в мире теорией воспалительного генеза ССГ [20]. Однако терапевтическая практика ведения заболевания в сравнении с международной не отличается широтой методик. Это обусловлено несколькими факторами: незначительным применением обтураторов слезных каналов, недостатком методик, направленных на гигиену век и терапию мейбомиитов, меньшим спектром групп слезозаместителей и малым опытом применения глазных капель 0,05% циклоспорина.

Для обсуждения и систематизации опыта лечения подобных состояний 12 апреля 2013 г. в Москве состоялось совещание экспертов, имеющих опыт в научных исследованиях в области ССГ. В совещании приняли участие: профессора В.В. Бржеский, Е.Е. Гришина, Г.Б. Егорова, М.А. Ковалевская, д.м.н. Д.Ю. Майчук, к.м.н. Т.И. Полтанова, к.м.н. Т.Н. Сафонова, проф. А.Ю. Слонимский, проф. Ю.Б. Слонимский и д.м.н. С.В. Янченко.

Темой совещания экспертов были анализ и оценка зарубежного и собственного опыта использования иммуномодулирующей терапии в лечении индуцированного ССГ, возникающего на фоне воспалительных заболеваний конъюнктивы. Были доложены результаты терапии ССГ у пациентов с аллергическими конъюнктивитами, с передними и задними блефаритами, хроническими и рецидивирующими халязионами, после кератопластики, особенно в условиях болезни трансплантата, после перенесенного АК, при хронических рецидивирующих эрозиях, рецидивирующем герпетическом кератите, синдроме Лайела, дерматозах, розацеа, весеннем катаре, хирургии птеригиума и антиглаукомной хирургии.

Решением совещания экспертов было предложить термин «вторичный синдром сухого глаза» в качестве рабочего названия для индуцированных состояний нарушения слезообразования при воспалительных заболеваниях глазной поверхности.

При рассмотрении патологии, при которой возможно использование глазных капель 0,05% циклоспорина («Рестасис») для лечения вторичного ССГ, эксперты сошлись во мнении, что подобная терапия возможна в следующих случаях:

- аллергический блефароконъюнктивит продолжительностью заболевания более 12 мес (терапия в течение

3 мес с пролонгацией до 6 мес);

- поллинозный кератоконъюнктивит и весенний катар (в течение 3 мес с пролонгацией до 6 мес);

- токсико-аллергический кератоконъюнктивит продолжительностью заболевания более 3 мес (терапия в течение 3 мес);

- субэпителиальные инфильтраты как исход рецидивирующего АК при затяжном (торпидном) течении (терапия до 6 мес);

- нитчатый кератит продолжительностью заболевания более 3 мес (терапия до 6 мес);

- болящая буллезная кератопатия (терапия до 6 мес);

- склерит и эписклерит продолжительностью заболевания более 3 мес (терапия в течение 3 мес);

- множественные рецидивирующие халязионы продолжительностью заболевания более 3 мес (терапия в течение 3 мес).

Глазные капли 0,05% циклоспорина («Рестасис») применяются согласно стандартным рекомендациям - по 1 капле 2 раза в день; их использование не предполагает отмены назначений, общепринятых при данных состояниях.

Эксперты высказались о возможной, хотя и неоднозначной эффективности использования иммуномодулирующей терапии для лечения вторичного ССГ при иридоциклите, при подготовке к рефракционной хирургии и после нее, хирургии рецидивирующего птеригиума, при высоком риске отторжения трансплантата при кератопластике (при применении глазных капель 0,05% циклоспорина в ходе подготовки к пересадке роговицы), при метагерпетическом кератите (вне стадии обострения).

Всеми экспертами была отмечена бесперспективность применения глазных капель 0,05% циклоспорина при следующих состояниях: задний увеит, туберкулезный кератит, острый бактериальный конъюнктивит, острая язва роговицы, решетчатая дистрофия роговицы, кератоконус.

В качестве противопоказаний были названы герпетический кератит в острой стадии, герпетическая эрозия.

Таким образом, суммируя зарубежный и отечественный опыт, а также современное понимание патогенеза вторичного ССГ, можно рекомендовать использование 0,05% циклоспорина не только для лечения первичного ССГ, но и в схемах терапии хронических воспалительных заболеваний глазной поверхности, индуцирующих нарушение слезообразования. При этом именно наличие длительного вялотекущего воспалительного процесса является основным показателем для начала терапии 0,05% циклоспорином. Следует учитывать, что быстрого регресса воспаления на фоне монотерапии 0,05% циклоспорином ожидать нельзя; возможно сочетанное применение капель дексаметазона коротким курсом в начале терапии циклоспорином.